Направление на предварительный медицинский осмотр

________________________________________________________________ (наименование предприятия) Направление на предварительный медицинский осмотр Фамилия, имя, отчество_________________________________________________ Дата рождения _________________должность ___________________________ подразделение ________________________________________________________________ Вед. спец. ОК ______________________________ 2011г. (подпись) Вредные и опасные производственные факторы, виды работ Наименование Наличие (да или нет) Химические факторы Сажи черные промышленные Сера и ее соединения Смесь углеводородов (бензин) Газы шинного производства, вулканизационные Сварочные аэрозоли Простые химические вещества Физические факторы Ионизирующие излучения Неионизирующие излучения (электромагнитные поля) Производственная вибрация Производственный шум Пониженная температура воздуха Повышенная температура воздуха Факторы трудового процесса Физические перегрузки Зрительно-напряженные работы Виды работ Работа на высоте, верхолазные работы Работа крановщика Работа лифтера Работы по обслуживанию и ремонту электроустановок

Работы, связанные с применением легковоспламеняющихся и взрывчатых материалов, работы во взрыво - и пожароопасных производствах Работы, связанные с обслуживанием установок с давлением выше 1.1. атм. Работы, выполняемые с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и фильтрующих противогазов Работы по непосредственному управлению транспортными средствами Работы на водопроводных сооружениях, связанные с подготовкой воды и обслуживанием водопроводных сетей Руководитель подразделения ______________________________________________ (должность, подпись, фамилия) __________________________________________________________20___ г. Штамп медицинского учреждения (организации) Заключение медицинской комиссии о профпригодности ПСИХОЛОГ _________________________________________________________ НАРКОЛОГ _________________________________________________________ Состояние здоровья работника ____________________________________ (ф. и.о) Предприятия _________________________________________________________ Профессия ___________________________________________________________ Соответствует поручаемой работе _______________________________________ _____________________________________________________________________ Председатель медицинской комиссии _________________ ___________________ (ф. и.о) (подпись, личная печать) Дата ________________ (печать медицинского учреждения)