Приложение N 4

к "Положению

о контроле объемов и качества

медицинской помощи при осуществлении

обязательного медицинского страхования

в Свердловской области"

СВОДНЫЙ АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

(МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

┌┐ ┌┐

Экспертиза: первичная └┘, повторная (реэкспертиза) └┘

План-задание: N _____ Дата ______ Код и наименование МО ___________________

Код, наименование филиала ТФОМС/СМО _______________________________________

Период: с месяц, год по месяц, год

N

Данные по реестру

Результаты МЭЭ

Результаты ЭКМП

Код
посе-
щения
по
ре -
зуль-
татам
экс -
пер -
тизы

Ф. И.О.
пациента

По -
лис:
се -
рия,
N

ТАП

Код
по-
се-
ще-
ния

Да-
та
по-
се-
ще-
ния

Специалист:
код

МКБ-10

Срок
бере-
мен -
ности

Нео-
бос-
но -
ван-
ное
по -
се -
ще -
ние

Отсут-
ствие
записи
в
амбу -
латор-
ной
карте

Отсут-
ствие
амбу -
латор-
ной
карты

Бюд-
жет-
ные
тех-
но -
ло -
гии,
др.
ис -
точ-
ники
фи -
нан-
сир.

Де -
фек-
ты
оф -
ор -
мле-
ния

Сме-
на
кода
по -
се -
ще -
ния

На-
ру-
ше-
ний
не
вы-
яв-
ле-
но

Необ-
ходи-
мо
про -
веде-
ние
ЭКМП

Экс -
перт:
код,
штат-
ный/
вне -
штат-
ный

Сме-
на
кода
по -
се -
ще -
ния

Смена
кода
МКБ-10

Код
де -
фек-
та

Экс -
перт:
код,
штат-
ный/
вне -
штат-
ный

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Отделение 1

Специалист ТФОМС/СМО _________________________ Ф. И.О. ____________________ подпись _______________ дата.

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "СВОДНОГО АКТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ

СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

(МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)"

"Сводный акт" является учетно-отчетным экспертным документом в системе ОМС на территории Свердловской области. "Сводный акт" заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом, аттестованным и работающим в системе ОМС. "Сводный акт" является:

- основанием для оформления страховой медицинской организацией (СМО) "Рекламации" медицинскому учреждению;

- отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы;

- документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС.

"Сводный акт" хранится в страховой медицинской организации в течение 3 лет.

В вводной части "Сводного акта" указывается номер плана-задания и дата его формирования, код и наименование медицинской организации, код и наименование филиала ТФОМС/страховой медицинской организации, проводившей экспертизу, период (экономический) формирования плана-задания.

Графа N 1 (N) - указывается порядковый номер экспертируемой медицинской услуги (посещения).

Графа N 2 (Ф. И.О. пациента) - указываются фамилия, имя, отчество больного.

Графа N 3 (Полис: серия, N) - указываются серия и номер полиса обязательного медицинского страхования.

Графа N 4 (ТАП) - указывается порядковый номер талона амбулаторного пациента.

Графа N 5 (код посещения) - указывается код посещения по данным реестра.

Графа N 6 (дата посещения) - указывается дата посещения.

Графа N 7 (специалист: код) - указывается код врача, оказавшего медицинскую услугу.

Графа N 8 (МКБ-10) - указывается код основного заболевания, по поводу которого было выполнено посещение, в соответствии с "Международной классификацией болезней" 10 пересмотра 1996 года (по данным реестра).

Графа N 9 (срок беременности) - указывается срок беременности на дату посещения (заполняется только при экспертизе амбулаторно-поликлинической помощи в службе родовспоможения).

Графы Nзаполняются по результатам проведенной медико-экономической экспертизы. При этом необходимо учитывать, что по результатам экспертизы может быть заполнена только одна из граф N

Графа N 10 (необоснованное посещение) - ставится отметка "+" при выявлении:

- посещений, когда при анализе медицинской документации (амбулаторной карты, истории развития ребенка и др.) не ясна цель посещения (не оформлена), нет диагноза, осмотра, тактики ведения пациента;

- посещений в период пребывания пациентов в КСС или СЗП (кроме дней поступления и выписки);

- случаев предъявления в качестве посещений манипуляций и процедур без осмотра врача, а также экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы (ВК, МСЭК);

- случаев полного или частичного невыполнения основных (базовых) видов исследований, утвержденных в клинико-технологических стандартах (алгоритмах) специализированных посещений;

- случаев массовых профилактических посещений при несоответствии их действующим стандартам наблюдения детей от 1 года до 17 лет, отсутствии эпидпоказаний, несоответствия графику специфической профилактики (перед прививкой);

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Примечание: если в записи в амбулаторной карте неправильно определена тактика ведения пациента, в т. ч. диагностика и лечение, то необходимо проводить экспертизу качества медицинской помощи, так как данные нарушения относится к качественным показателям экспертизы (дефекты лечения, дефекты обследования и др.).

Графа N 11 (отсутствие записи в амбулаторной карте) - ставится отметка "+" в случаях, неподтвержденных записями в первичной медицинской документации.

Графа N 12 (отсутствие амбулаторной карты) - ставится отметка "+" в случаях отсутствия (непредставления) первичной медицинской документации.

Примечание: первичная медицинская документация (амбулаторная карта), удостоверяющая факт оказания медицинской помощи, должна быть представлена на экспертизу не позднее 10 дней с момента предъявления медицинскому учреждению плана-задания на проведение экспертизы.

Графа N 13 (бюджетные технологии, другие источники финансирования) - ставится отметка "+" в случаях выявления посещений, не подлежащих оплате в рамках Территориальной программы ОМС, а также в случаях выявления "двойного финансирования" (включения в счет медицинской услуги для одновременной оплаты из средств ОМС, ДМС, Фонда социального страхования и т. п.).

Графа N 14 (дефекты оформления) - ставится отметка "+" в случаях нарушений требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, а также при наличии дефектов оформления первичной документации, приведших к невозможности оценить объем и характер медицинской помощи.

Графа N 15 (смена кода посещения) - ставится отметка "+" в случаях смены кода посещения и при отсутствии отметки в одной из граф N

Графа N 16 (нарушений не выявлено) - ставится отметка "+" в случаях отсутствия каких-либо нарушений при проведении МЭЭ (при отсутствии отметок в одной из граф N

Графа N 17 (необходимо проведение ЭКМП) - ставится отметка "+" в случаях, требующих экспертизы качества медицинской помощи экспертом-технологом по соответствующей специальности и при отсутствии отметок в одной из граф N

Графа N 18 (код эксперта/штатный, внештатный специалист) - указывается код врача эксперта (в соответствии с номером удостоверения врача-эксперта в системе ОМС Свердловской области).

Графы Nзаполняются по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

графа N 19 (смена кода посещения) - ставится отметка "+" в случаях смена кода посещения;

графа N 20 (смена кода МКБ-10) - вписывается шифр основного заболевания (МКБ-10), по поводу которого выполнено посещение, на основании результатов ЭКМП;

графа N 21 (код дефекта) - отмечаются коды дефектов в соответствии с таблицей N 3 подпункта 1) п. 31 настоящего Положения.

Код 1000 (дефекты обследования) - указывается в случае невыполнения обязательных исследований в рамках общепринятых технологий, необходимых для постановки полного, обоснованного и своевременного диагноза, а также адекватного лечения.

Примечание: исследования, проведенные при госпитализации в стационаре (или другом ЛПУ) и внесенные в амбулаторную карту/индивидуальную карту беременных и родильниц (дата, результат, место) также учитываются.

Коды 2010 и 2020 (дефекты лечения):

код 2010 "несвоевременность, неполный объем" - указывается при несвоевременном назначении препаратов базисной и симптоматической терапии, влияющих на достижение критериев качества по основному заболеванию и коморбидным состояниям и/или, если назначены не все препараты базисной терапии и/или они назначены неполным курсом, в неполной дозе, при отсутствии в амбулаторной карте сведений о противопоказаниях к назначению данных препаратов или письменного отказа больного (или его законного представителя) от их приема;

код 2020 "неадекватное лечение, лечение не проведено" - указывается в случаях:

- превышения максимальной суточной дозы лекарственного средства, указанной в официальной инструкции к применению препарата (при отсутствии в амбулаторной карте записи решения врачебной комиссии и информированного согласия пациента);

- одновременного назначения лекарственных средств аналогичного действия;

- назначения лекарственных средств, не соответствующих диагнозу;

- назначения лекарственных средств при наличии противопоказаний к применению у конкретного пациента (возраст, сопутствующие заболевания и др. при отсутствии в амбулаторной карте информированного согласия пациента);

- необоснованной смены терапии лекарственными средствами;

- отсутствия данных о назначении лекарственных средств.

Код 3000 "несвоевременный, недостоверный диагноз" - указывается при отсутствии клинического диагноза в течение 7 дней с момента обращения пациента и/или его недостоверности (несоответствия объективным данным в медицинской документации и клинико-диагностическим критериям).

Коды 4010 и 4020 (нерациональная тактика):

код 4010 указывается при отсутствии или несвоевременности направления больного на консультации к врачам-специалистам при наличии показаний (неуточненный диагноз, необходимость коррекции лечения);

код 4020 указывается при несвоевременном решении вопроса о госпитализации больного при наличии показаний для госпитализации.

Код 5000 указывается при наличии дефектов оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, осложнениям течения заболевания и/или удлинению сроков лечения.

Графа N 22 (код эксперта/штатный, внештатный специалист) - указывается код врача эксперта (в соответствии с номером удостоверения врача-эксперта в системе ОМС Свердловской области).

Графа N 23 (код посещения по результатам экспертизы) - ставится код посещения по результатам экспертизы.

"Сводный акт" подписывается врачом-экспертом и копия его вместе с "Рекламацией" представляется ответственному лицу медицинского учреждения.