Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель наук РФ
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Ведущая организация: государственное образовательное
учреждение высшего
профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия
Федерального агентства по
здравоохранению и социальному
развитию (ГОУ ВПО СГМА Росздрава)
Защита состоится 4 декабря 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава ( Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} ).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Автореферат разослан 29 октября 2009 г.
Ученый секретарь |
| |||||
диссертационного совета | ||||||
профессор | -Заде | |||||
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Несмотря на широкий арсенал диагностических средств и лечебных мероприятий, проблема лечения перитонита остается актуальной в хирургии до настоящего времени. Частота развития перитонита наблюдается от 9,5 до 15% [, 2000; , 2000; , 2003] и не имеет тенденции к снижению. Среди причин послеоперационной летальности абдоминальный сепсис продолжает устойчиво удерживать первое место. Летальность при распространенном перитоните остается чрезвычайно высокой и достигает 28-59% [, ,1995, ,1995, ,2005]. Чем тяжелее течение перитонита, тем меньше шансов на выздоровление больного. По данным , 1999; , 1999; , 1999; , 2001; , 2006 при тяжелых формах перитонита летальность может достигать 80-90%.
Перитонит имеет клиническую картину самостоятельного заболевания, хотя и является тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости (БП) и представляет собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма. В последние десятилетия представления о патогенезе перитонита изменились. Решающее значение в развитии заболеваний отечественными и зарубежными исследователями отдано синдрому эндогенной интоксикации как универсальному механизму интоксикационных синдромов [, 1994; и соавт., 1998, ,2000, ,2008]. Однако последние годы отодвинутый на второстепенные позиции микробный фактор вновь приобрел немаловажное значение. Это связано с развитием устойчивых к применению современных антибиотиков штаммов микроорганизмов.
Результаты лечения распространенного перитонита остаются неутешительными, хотя и уменьшилось количество осложнений и снизилась летальность. Радикальных сдвигов по данным , 2000, в решении данной проблемы не произошло, несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении перитонита. Принципиальные положения в лечении этой патологии наверняка не претерпят изменений в будущем, однако пути и способы их достижения продолжают оставаться предметом споров и обсуждений; в проводимых исследованиях предлагаются новые подходы и попытки решения данной проблемы, научная мысль не стоит на месте.
Излечить больного от перитонита представляет собой сложнейшую задачу и предполагает многоплановый комплексный подход с учетом индивидуальных особенностей организма. И только так удается несколько снизить летальность и сократить число послеоперационных осложнений.
Основные современные принципы хирургического лечения перитонита в настоящее время включают раннюю лапаротомию, устранение причины перитонита, удаление экссудата, санацию брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, подавление инфекции, дезинтоксикационную терапию и иммунорегуляцию. Однако традиционные средства и методы лечения часто малоэффективны и не всегда предупреждают развитие различных осложнений, поэтому необходим поиск новых и совершенствование известных средств и методов с целью улучшения результатов лечения больных с перитонитом.
Традиционное дренирование брюшной полости, независимо от количества дренажных трубок, положений и их конструктивных особенностей уже через сутки после операции приводит к отграничению дренажей от свободной брюшной полости. Промывание дренажей не способно существенным образом повлиять на эту ситуацию, в то время в свободной брюшной полости может находиться значительное количество гнойного экссудата [ и др., 1993, , 2001, ,2002]. Между складками брюшины и в неудаленных наложениях фибрина остается патогенная микрофлора, скапливается токсичный экссудат, который, не имея оттока, всасывается в кровоток и способствует поддержанию эндотоксикоза [,2002].
Вопрос о способах завершения операции и показаниях к дренированию БП остается спорным. Формирование широкой лапаростомы является альтернативой применения в послеоперационном периоде такого относительно травматичного метода, как программированная релапаротомия, хотя используются и различные сочетания этих методов [ и соавт., 1998; и соавт., 2000].
Санация и дренирование БП являются одними из важнейших мероприятий, направленных на детоксикацию организма при перитоните, однако дискуссия о способах санации и методах дренирования продолжается [, , 2000, ,2008].
Таким образом, наряду с достоинствами вышеперечисленные методики лечения имеют и недостатки [, 1996; и соавт., 1997; и соавт., 1998, , 2001].
Во всех стационарах больным с перитонитом дренирование брюшной полости осуществляется в положении тела на спине. Дренажи выводятся сбоку и спереди живота в дорзо-вентральном положении, тем самым скопления экссудата в отлогих местах и пути его оттока недостаточно учитываются, что способствует формированию остаточных гнойных полостей в брюшной полости.
Поиск новых способов в дополнение к комплексному лечению перитонита остается актуальным и в настоящее время. В результате тщательного изучения данной проблемы и был предложен восходящий газожидкостной поток (ВГЖП) полипозиционным методом в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путём использования продленной санации брюшной полости методом ВГЖП в различных положениях тела.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать методику восходящего газожидкостного потока (способ проведения дренажей, сроки нахождения в позиции) при полипозиционном дренировании.
2. Определить наиболее целесообразные положения тела при распространенном перитоните, в зависимости от источника заболевания.
3. Изучить влияние газожидкостного потока на функцию дыхательной системы в различных положениях тела.
4. Оценить влияние восходящего газожидкостного потока полипозиционным способом на скорость санации поверхности брюшины при распространенном перитоните и на выраженность спаечного процесса в брюшной полости.
5. Оценить результаты применения продленной санации брюшной полости методом газожидкостного потока в различных положениях тела в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
Новизна результатов исследования
1. Впервые представлен новый способ продленной санации брюшной полости восходящим газожидкостным потоком позиционным методом в комплексном лечении распространенного перитонита, улучшающий отток перитонеального экссудата из очага воспаления и умень-шающий вероятность формирования остаточных гнойных полостей.
2. Доказана эффективность санации брюшной полости восходящим газожидкостным потоком в различных положениях тела при распространенном перитоните.
3. Исследована функция дыхательной системы в различных положениях тела с применением ВГЖП и на основании этих данных показана безопасность применяемой методики.
4. Определены группы больных с распространенным перитонитом, требующие в комплексном лечении применения ВГЖП полипозиционным методом. Впервые с учетом источника развития перитонита для каждой группы больных разработаны оптимальные варианты позиционного метода.
Теоретическая значимость исследования
Проведенные исследования расширили представление о местах формирования остаточных полостей и о влиянии гидродинамических законов на улучшение оттока экссудата из брюшной полости и об отсутствии патологического влияния движения жидкости на дыхательную систему. Данные этих исследований позволили по-новому взглянуть на принципы санации и дренирования при лечении больных с распространенной гнойной патологией брюшины.
Практическая значимость исследования
Использование пролонгированной санации брюшной полости ВГЖП в различных положениях тела в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните позволило улучшить результаты лечения за счет снижения летальности, уменьшения количества остаточных внутрибрюшных гнойных полостей, гипостатических пневмоний и пролежней.
Разработанный способ лечения безопасен, а также экономически более эффективен за счет сокращения сроков лечения больных и уменьшения количества повторных санаций живота.
Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по использованию предложенного способа в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из: введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 385 литературных источников, в том числе 293 на русском языке.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения цели и решения поставленных задач в клинике общей хирургии в период с 2005 по 2008 год проведено обследование и лечение 84 больных с распространенным перитонитом. Все больные были разделены на 2 группы – основную (I) и контрольную (II). Основную группу составили 46 человек. У этих больных комплекс лечения распространенного перитонита включал методику продленной санации восходящим газожидкостным потоком с полипозиционным дренированием [патент РФ № 000 от 01.01.2001 г.] на специальной медицинской функциональной кровати [патент РФ № 000 от 01.01.2001 г.]. Контрольную группу составили 38 больных, у которых в лечении перитонита не применялся полипозиционный способ дренирования с газожидкостным восходящим потоком. Так же исследования проведены на 10 здоровых добровольцах. У них при повышении внутрибрюшного давления (ВБД), которое измерялось трансвезикально с помощью катетера Фоллея, исследована функция внешнего дыхания в различных положениях тела с помощью спирографа «Spirovit SP – 1» фирмы Schiller.
 |
Рис. 1. Распределение больных по полу.
Перитонит явился следствием острой патологии живота или осложнением после плановых и экстренных оперативных вмешательств. Наибольшая доля больных приходилась на острый аппендицит и острую кишечную непроходимость –7 (8,34%) и 4(4,76%) больных в основной группе и 5 (5,95%) и 3 (3,57%)– в контрольной. На ятрогенные повреждения полых органов всего их по группам приходилось 5 (5,95%) пациентов. В основной группе 34(40,48%) человека имели сопутствующую патологию, а в контрольной -27(32,14%). В связи с тем, что многие больные до поступления в гнойное отделение проходили лечение в других стационарах или отделениях, высок процент больных, имеющих иммунологические нарушения. Все вышеперечисленное способствовало развитию распространенного и в том числе вторично - абсцедирующего перитонита и удлиняло сроки лечения.
Это говорит об особенности гнойно-септического отделения ККБ №1, где проводились исследования, так как здесь скапливаются тяжелые больные с различными осложнениями из многих больниц и отделений Краснодарского края.
Течение патологического процесса в животе оценивали по динамике общего состояния больного, клинически и лабораторно, по характеру и количеству отделяемого из брюшной полости по дренажам, путем визуального контроля за состоянием брюшины во время плановых санаций живота и по срокам прекращения оттока воспалительного экссудата из брюшной полости при отсутствии остаточных полостей.
Количество отделяемого по дренажам собиралось каждый час в различных положениях тела и измерялось с помощью специальной градуированной пробирки с ценой деления в 0,5 мл, а затем собиралось за сутки в общий резервуар в течение всего времени нахождения в каждой из позиций, и сравнивались эти результаты.
Качественный характер отделяемого оценивали с помощью визуального контроля осадка на дне пробирки после её отстаивания и по характеру детрита.
Так же качественный состав оценивался и путем определения количества микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата.
Материал диссертации анализировался статистически с помощью прикладного пакета программ «Statistica 6» с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±m) и показателя достоверности различий (р). Построение диаграмм производилось с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты спирографии. При сравнительной оценке спирографических показателей на 10 добровольцах в различных положениях тела можно сказать об отсутствии значительных изменений дыхательной функции в исследуемых дренирующих позициях.
Результаты клинического исследования. Основные принципы комплексного лечения гнойных заболеваний органов БП в нашей клинике были одинаковыми у всех больных и являлись общепринятыми.
Отличие основной группы от контрольной заключалось в примененной методике восходящего газо-жидкостного потока. В основной группе исследуемых пациентов в перерывах между плановыми санациями осуществлялось дренирование с ВГЖП в различных положениях тела человека. Для этого применен разработанный в нашей клинике с соавторами в 2001 году метод дренирования БП восходящим жидкостным потоком, который нашел применение в комбинации с полипозиционным способом на изобретенной так же у нас в клинике модели медицинской функциональной кровати [, ,2002].
Рис. 6. Фотография функциональной медицинской кровати
Сущность способа заключается в следующем. После устранения источника перитонита и промывания брюшной полости производится перфорация серповидной связки печени вблизи диафрагмы. При наличии признаков оментита производится резекция большого сальника. При отсутствии явлений воспаления большого сальника последний можно снизу вверх рассечь на две половины по типу «ласточкина хвоста».
|
|
|
|
222
Рис 1. Схема установки ирригаторов и дренажей в брюшной полости.
1,2,3,4 – дренажные трубки.
Через контрапертуры в подреберьях и в правой и левой подвздошных областях вводятся 2 сквозные трубки-ирригатора (1,2) соответственно: вдоль правого и левого латерального канала, а при перитоните гинекологического или проктологического генеза дренажи продолжаются через полость малого таза и выводятся не в подвздошных областях, а через кольпотомный прокол или через промежность. Справа снизу вверх вдоль корня брыжейки тонкой кишки, а местами и сквозь брыжейку некоторых петель проводится сквозной дренаж наиболее дорзально и выводится в эпигастрии (3). На всем протяжении помещаемого в брюшную полость отрезка ирригатора прорезаются отверстия до 0,5см в диаметре на расстоянии 3-4 см друг от друга. Важно следить за тем, чтобы отверстия в дренаже - ирригаторе не находилось за пределами брюшной полости. В связи с этим ирригаторы сразу же подшиваются к коже, при этом следует добиваться максимального герметизма между отверстием в париетальной брюшине и стенкой трубки. При необходимости для этой цели вокруг трубки со стороны брюшной полости накладывается кисетный или Z-образный шов.
Вдоль срединной раны по направлению снизу вверх устанавливается сквозная (до 10 мм внутреннего диаметра) дренажная силиконовая трубка, выведенная через отдельные проколы на кожу (4).
Если операция проводится повторно, то дефекты париетальной брюшины должны быть тщательно ушиты со стороны брюшной полости.
Тонкую кишку необходимо дренировать трансназально до илеоцекального угла зондом типа Миллера-Эббота для того, чтобы снизить внутрибрюшное давление.
Дренажи подшиваются к коже. Брюшная полость герметично ушивается. Введение воздушно-жидкостной смеси (первый сеанс) производится сразу же после перевода больного из операционной в палату. Для этого используется промывное устройство, предложенное нами в 1996 г. [удостоверение на рационализаторское предложение № 000 от 13.03.96 г., выданное Кубанской государственной медицинской академией]. В результате
Попадающий в брюшную полость газ поднимается в виде пузырьков снизу вверх, что, по нашему мнению, вместе с создаваемым турбулентным потоком жидкости также должно улучшать качество механической очистки. К тому же оказывается и бактерицидное воздействие атмосферного кислорода, направленное на анаэробную микрофлору брюшной полости. Возникает дозированный (до 1,5л) гидропневмоперитонеум, который определяется по заметному на глаз приподниманию передней брюшной стенки и появлению здесь высокого тимпанического перкуторного звука и оценивается измерениями ВБД трансвезикально.
Количество жидкости, которое необходимо для заполнения брюшной полости до уровня срединного дренажа - 300-500 мл. Величина гидропневмоперитонеума в объеме 1,0-1,5л воздуха в сочетании с вышеупомянутым объемом жидкости приводила к увеличению внутрибрюшного давления до 20-25 мм водного столба. Величина гидропневмоперитонеума объективно контролировалась измерением внутрибрюшного давления при помощи присоединенного к дренажу аппарата Вальдмана.
Таким образом, созданный под передней брюшной стенкой газовый пузырь препятствует слипанию органов брюшной полости с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Благодаря этому поверхность, с которой экссудат собирается в срединный дренаж, значительно больше площади неушитой раны, через которую осуществляется отток при всех вариантах лапаростомии.
Промывание брюшной полости ВГЖП осуществлялось 3 раза в сутки с интервалом в 8 часов и чередованием смены положения тела каждые 2 часа.
В результате проведенных анатомо-морфологических и клинических исследований мы получили данные, подтверждающие эффективность постурального дренирования, этими показателями являются:
· 
Повышение количества осадка в экссудате в первые дни после операции и более быстрое его уменьшение по сравнению с контрольной группой.
Рис. 1. Динамика отношения количества осадка к общему объему экссудата в группах.
Количество микробных тел в 1 мл гноя в основной группе существенно
превышало таковое в контрольной группе в первые сутки после операции
и снижалось в более короткие сроки, что, вероятно, связано с лучшим
оттоком детрита.
 |
Рис. 2. Показатели микробной обсемененности экссудата в группах.
Показателями эффективности методики ВГЖП также являются:
·
|
Показатели ЛИИ
Таблица 1
Группы | Дни после операции | ||||
1-й | 4-й | 8-й | 12-ой | 15-й | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
I (а) n=28 | 10,7 ±0,7 | 8,9 ±0,5 | 6,3 ±0,7 | 3,5 ±0,6 | 1,5 ±0,3 |
p | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,005 |
II (а) n=24 | 10,4 ±0,9 | 9,0 ±0,8 | 6,8 ±0,8 | 4,7 ±0,8 | 3,8 ±0,9 |
p | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,05 |
Отмечается, согласно таблице, динамическое и более ускоренное снижение ЛИИ в основной группе.
· Сокращение в структуре послеоперационных осложнений количества пневмоний, полное отсутствие пролежней.
Рис. 4. Частота послеоперационных осложнений.
· Так же при постуральном дренировании отмечено более быстрое снижение температуры, более скорая нормализация общего состояния больных, купирование явлений энцефалопатии; отсутствие влияния на процессы заживления операционных ран (швы снимали в те же сроки); уменьшение количества санаций живота, как плановых, так и вынужденных, сокращение сроков пребывания больных в клинике на 5,8 суток.
· Основным показателем эффективности применения постурального дренирования с применением ВГЖП в комплексном лечении перитонита является снижение летальности на 4,9 %.
ВЫВОДЫ
1. При изменении положения тела больного в 4-х позициях с использованием ВГЖП санируется вся брюшная полость и большинство скоплений экссудата в межбрыжеечных пространствах, в боковых каналах и малом тазу сливаются и превращаются в единую полость, располагающуюся между передней или боковой брюшной стенкой и петлями кишечника, откуда легко удаляется по «улавливающему» дренажу. Последний укладывается под передней, боковой БС или у заднего листка брюшины.
2. При распространенном перитоните с источником в одной из половин живота продленную санацию ВГЖП необходимо осуществлять предпочтительно в положении больного на стороне (спине, животе, боку), противоположном источнику гнойного воспаления.
3. Предложенный метод санации брюшной полости не ухудшает функцию дыхания, несмотря на повышение ВБД, а в некоторых случаях его применение способствует улучшению вентиляции базальных сегментов легких и облегчает оксигенацию артериальной крови.
4. Разработанный способ восходящего газожидкостного потока полипозиционным методом существенно превосходит ранее применяемые «традиционные» способы дренирования брюшной полости по эффективности и скорости оттока экссудата, уменьшает количество повторных санационных вмешательств на 1,2 операции, полностью исключает развитие ранней спаечной кишечной непроходимости (р<0,05).
5. Применение предложенного метода в комплексном лечении распространенного перитонита позволяет снизить уровень летальности на 4,9%, в 2,6 раза снижает развитие гипостатической пневмонии, приводит к полному отсутствию пролежней и уменьшает на 5,8 суток сроки пребывания больных в стационаре.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Джаримок распространенного перитонита с применением дренирующих технологий // Материалы научно - практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2008.- С. 335.
2. , , Джаримок комплексного лечения распространенного перитонита с применением аппарата «Экосвет 1» // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Ростов-на-Дону, 2008 - С. 220-221.
3. , , Джаримок дренирование при разлитых перитонитах // Межобластная научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии. Проблемы и пути решения».- Оренбург, 2008.- С. 283-284.
4. , , Джаримок методики в лечении деструктивного панкреатита и распространенного перитонита // Кубанский научный медицинский вестник, 2009. № 1-2. - С. 165-168.
5. , ,
Лечение распространенного перитонита с применением дренирующих методик// Материалы российской научно – практической конференции с международным участием «Перитонит».- Анапа, 2009. - С. 113-114.
