Непосредственные и отдаленные результаты тромболизиса и эндоваскулярных вмешательств при лечении ИБС

14-5

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРОМБОЛИЗИСА И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС

А. В.Петровская

Доктор медицинских наук, профессор, Ассистент кафедры факультетской и госпитальной хирургии

Ивановская Государственная Медицинская Академия, Иваново, Россия

В настоящее время в большинстве развитых стран заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) приняла характер настоящей эпидемии. В последние десятилетия были разработаны методы ранней и точной диагностики ИБС («золотой стандарт»- коронароангиография (КАГ)), а также эффективного лечения – чрескожная траеслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий. Целью нашей работы явилось изучение ближайших и отдаленных исходов при различных видах коронарной реваскуляризации, а также оценка клинического статуса больных после реваскуляризации с учетом тяжести ИБС и наличия сопутствующей патологии. Материалы и методы: Под наблюдением находилось 82 больных ИБС, 62 мужчин (76,2%) и 20 женщин (23,8%) в возрасте от 27 до 59 лет. Средний возраст пациентов составил 48,05+/- 0,5 лет. Промежуточными точками динамического контроля были 6 и 12 месяцев после проведения реваскуляризации. Использовались анамнестические данные, данные физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследования. Результаты: у пациентов с ИБС, которым проводилось интервенционное вмешательство, клинический и ангиографический успех выше, чем у пациентов в группах с тромболитической терапией и консервативным лечением. Доля больных с неблагоприятными исходами (смерть, ИМ, повторная госпитализация, повторная реваскуляризация) за 6 недель составила 2,27% в группе инвазивного и 6,8% в группе тромболизиса. Преимущество инвазивного подхода сохранялось и через год наблюдения (9,09 и 22,2% неблагоприятных исходов соответственно). Вывод: Первичная ЧТКА в сравнении с тромболитической терапией при ИБС достоверно снижает госпитальную смертность, потребность в повторной реваскуляризации, количество повторных госпитализаций.

IMMEDIATE AND REMOTE RESULTS OF THROMBOLISIS AND ENDOVASCULAR INTERVENTION IN CORONARY HEART DISEASE THERAPY

A. V.Petrovskaya

MD, professor R. M.Evtihov, Assistant of faculty and hospital surgery departmentPoznanskiySergei

Ivanovo state Medical Academy, Ivanovo, Russia

Nowdays the coronary heart disease morbility (CHD) in highly developed countries became a real epidemy. The method of early and exact diagnosis of CHD ( the so called « golden standart» - coronaroangiography (CAG)) and effective treatment – transdermic transluminal coronary angioplasty (TTCA) and coronary arteries’ stenting. The aim of our investigation was to study the nearest and remoteoutcomes in different kinds of coronary revascularization and evaluation of patient clinical status after revascularization taking into considiration the CHD severity and concominant pathology presense. Material and methods: 82 persons with CHD, 62 male (76,2%) and 20 female (23,8%) at the age from 27 upto 59 were observed. The average patient age was 48,05+/- 10,5. Intermediate points of dynamical control were 6 and 12 months after revascularization. Anamnestic, physical, instrumental and laboratory findings (data) were used. Results: Patients with CHD who were undergone interventional therapy have higher clinical and angiographical success as compared to ones from groups with trombolitic and conservative treatment. Part of patients with unfavourable results (death, myocardial infarction, repeated hospitalization, repeated revascularization) during 6 weeks was 2,27% in invasive treatment group and 6,8% in group of trombolisis. Advantages of invasive method remain even in a year of observation (9,09 and 22,2% of unfavourable results respectively). Conclusion: Primary TTCA compared to trombolitic therapy in CHD significantly redute hospital deathrate, requirement in repeated revascularization and a number of repeated hospitalization.

14-7

ХИРУРГИЯ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ: ОТН. И.ПИРОГОВА ДО НАШИХ ДНЕЙ

С. Т.Энгиноев

Кандидат медицинских наук

Астраханская Государственная Медицинская Академия, Астрахань, Россия

подвел итоги всему мировому опыту хирургииранений сосудов и создал классические положения, позволяющие считать нашего великого соотечественника основоположником этого раздела хирургии. Однако из-за трудности этих операций, отсутствия знаний по анатомии, рациональных инструментов и асептики, результаты были плохими с летальностью до 70% (,1957). Дальнейшее развитие проблемы хирургии сосудов привело к созданию ангиохирургических отделений с приближением специализированной службы для оказания неотложной помощи. В Астрахани в 1974 г. открыто отделение сосудистой хирургии и в 1997 г. организована специализированная круглосуточная ангиохирургическая помощь. Как показал опыт - повреждения магистральных сосудов остаются наиболее опасным видом травм. Цель: провести анализ результатов организации специализированной ангиологической помощи при данной патологии. Материал и методы. За период гг. оказана помощь 209 больным с травмой магистральных сосудов. Из них 136 больным ангиохирургами на выезде в хирургические стационары областиеще 73 - доставленным в АМОКБ г. Астрахани. Результаты и обсуждение. Среди 73 лечившихся в областномцентре преобладали ножевые ранения (35).Повреждениемагистральных артерий у 49 (плечевой артерии-19,лучевой-16,бедренной-14).,немагистральных артерий-у 20.Повреждение подключичной, бедреннойвены-4.Ранения были сочетанными у 22. Признаки гиповолемического шока былиустановлены при поступлении у 22,ишемия конечности 1степени-14,еще у 3-2 степени. Виды проведенных операций: цирклярный шов-22,боковой шов-12,лигирование-32,аутовенозная пластика-5,аллопластика-2.В послеоперационном периоде возникли осложнения: тромбоз поврежденного сегмента-3, кровотечения-4,гангрена конечности-2. Умерли 2 пациента с большой кровопотерей и последствиями шока. Летальность соствила 2,7%. Заключение. Таким образом, при оказании ангиохирургической помощи крайне важно использовать дифференцированные способы восстановления поврежденных артерий. Сдерживает улучшение результатов: 1)неадекватная медицинская помощь на до госпитальном этапе (не верная техника временной остановки кровотечений), 2) запоздалое привлечение ангиохирургов при первичной госпитализации этих пациентов в ближайшиебольницы и общехирургические стационары. По данным АМОКБ г. Астрахани это делает невозможным реконструкцию магистральных сосудов у 22,5%.

SURGICAL INJURY OF BLOOD VESSELS: FROM N. I. PIROGOV TO THE PRESENT

S. T.Enginoev

PhDV. O.Skrizhalin

Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russia

Pirogov summed up the entire world experience of the surgeon vascular injury and created the classic situation for believing our great compatriot, the founder of this section surgery. However, due to the difficulty of these operations, lack of knowledge of anatomy, rational tools and asepsis, the results were poor with a mortality rate of up to 70%. Objective: To analyze the results of the organization of specialized angiological assistance in this pathology. Materials and methods. Over the last 5 years, assisted 209 patients with injuries of major vessels. Of these, 136 patients angiosurgery on the road in the field of surgical hospitals, 73 more - delivered in AMOKB Astrakhan. Results and discussion. Among the 73 patients treated in the regional center was dominated by stab wounds (35). Damage to major arteries in 49 (brachial artery, 19 radial-16, hip-14)., Anmagistral arteries y 20.Damage subclavian, femoral vein, were 4.Woundscombined with 22. Signs of hypovolemic shock were established on admission in 22, limb ischemia 1degree-14, even at 2.3 degrees. Types of transactions: circular seam-22, side seam-12, ligation-32, autovenous plastic-5, homoplasty-2.B postoperative complications occurred: thrombosis of the damaged segment-3, 4 bleeding, gangrene, limb-2. 2 patients died with a large blood loss and the effects of shock. Lethality made 2,7%. Conclusion. Thus, when providing assistance angiosurgical extremely important to use differentiated ways to restore the damaged arteries. Hinders improvement of the results: 1) no adequate medical assistance to the hospital stage (not true technique to temporarily stop bleeding), 2) a delay in bringing angiosurgeons during the primary hospitalization of these patients to nearby hospitals and general surgical hospitals. According AMOKB Astrakhan it does not allow the reconstruction of the great arteries in 22.5%.

14-14

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛНОЦЕННОСТИ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

С. А.Шеметов

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Оценка возможностей ультразвуковых методов исследования и, в частности, допплерографии в диагностике функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств. Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении функционального состояния проксимальных и дистальных сосудистых анастомозов у 27 пациентов, перенесших бедренно-подколенные шунтирования выше суставной щели синтетическим протезом фирмы Gore (США). Для измерения скорости кровотока по магистральным артериям и сосудистым протезам нижних конечностей использовали линейный датчик с частотой 7 Мгц на аппарате “Akuson-128” (США). В ближайшем послеоперационном периоде (7-10 дней после операции), а также на протяжении 12 месяцев после операции, визуализировалась зона анастомоза, и измерялись гемодинамические параметры кровотока непосредственно проксимальнее и дистальнее сформированного сосудистого соустья. Для повышения информативности исследования при выполнении процедуры в динамике, необходимые измерения параметров артериального кровотока проводили строго в стандартных зонах непосредственно у места сосудистого соустья. Результаты. Полученные нами данные, позволяют судить о функциональной полноценности сосудистых анастомозов и выявить их изначальное сужение вследствие возможных погрешностей хирургической техники. Динамическое исследование в течение всего наиболее «опасного» с точки зрения пролиферации неоинтимы периода, позволяло вовремя выявить прогрессирующее сужение линии анастомоза и провести своевременное патогенетическое лечение.

THE ROLE OF ULTRASONIC METHODS IN THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL FULL VALUE OF VASCULAR ANASTOMOSIS AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERY

S. A.Shemetov

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. To evaluate possibilities of ultrasonic methods of investigation and, in particular, Doppler ultrasound in the diagnosis of functional usefulness of vascular anastomoses after reconstructive surgery. Materials and methods. The work is based on a study of the functional status the proximal and distal vascular anastomoses in 27 patients undergoing femoral-popliteal bypass above the joint space synthetic prosthesis firm Gore (USA). To measure the velocity of blood flow in major arteries and vascular prostheses of the lower limbs using a linear transducer with a frequency of 7 MHz on unit "Akuson-128"(USA). In the immediate postoperative period (7-10 days after reconstructive surgery), and for 12 months after surgery, to visualize the area of anastomosis and measured hemodynamic parameters of blood flow immediately proximal and distal vascular anastomosis formed. For more informative research during the procedure in the dynamics of the necessary measurements of arterial blood flow was carried out strongly in standard areas directly at the site of vascular anastomosis. The results. Obtained allow us to think about the usefulness of functional vascular anastomoses and to identify their original restriction due to possible errors in surgical technique. Dynamic study during the most "dangerous" in terms of neointimal proliferation period, allowing time to identify the progressive narrowing of anastomosis and a timely pathogenetic treatment.

14-15

АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОТРОМБОЗА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А. А.Чернова

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Изучить динамику функциональных возможностей сосудов микроциркуляторного русла в послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей и оценить варианты коррекции этих нарушений для профилактики тромботических осложнений. Материалы и методы. Обследовано 107 пациентов, перенесших различные реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей, которые были разбиты на две группы. Контрольную группу составили 54 пациента, получавшие на амбулаторном этапе пентоксифиллин (трентал 400 по 1 таб. 3 р/сут.) и ксантинола никотинат (150 мг по 1 таб. 3 р/сут.). Основная группа была представлена 53 пациентами, получавших помимо пентоксифилина АСК (кардиомагнил 75 мг по 1 таб. 1 р/сут.). Все пациенты наблюдались в течение 1 года после операции, функциональное состояние МЦР оценивали каждые 2 месяца посредством функциональной ультразвуковой дебитометрии. Результаты. В контрольной группе от 2 до 6 месяцев наблюдения отмечалось прогрессивное ухудшение функциональных возможностей МЦР, потребовавшее в,5%) случаев госпитализации в хирургическое отделение для сосудистой терапии. У 4 (7,4%) пациентовмесяцев после операции) возник тромбоз сосудистого имплантата. В основной группе степень нарушений функциональных возможностей МЦР в послеоперационном периоде была менее значительна и достигала максимума только через 10-12 месяцев наблюдения, что потребовало на этом этапе госпитализации для дополнительной сосудистой терапии,0%) пациентов. В основной группе не было выявлено ни одного случая тромбоза имплантата. Заключение. Пациенты, перенесшие реконструктивные сосудистые операции на артериях нижних конечностей нуждаются в постоянной сосудистой терапии на амбулаторном этапе, при этом более эффективно комбинированное лечение с использованием пентоксифилина, ксантинола никотината и АСК.

ANTIPLATELET PROPHYLAXIS OF ATHEROTHROMBOSIS AFTER ANGIOPLASTY ON ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES

A. A.Chernova

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. To study the dynamics of the functionality of microvascular of the postoperative period after reconstructive operations on arteries of lower extremities and evaluate options for correcting the violations for the prevention of thrombotic complications. Materials and methods. 107 patients who underwent various of reconstructive operations on arteries of lower extremities, which were divided into two groups have been examined. The control group that consisted of 54 patients who received at the outpatient Pentoxifylline (trental 400 to 1 tab. 3 times a day) and Xantinol nicotinate (150 mg, 1 tab. 3 times a day). The core group was represented by 53 patients who received other than Pentoxifylline Acetylsalicylic acid (cardiomagnil 75 mg, 1 tab. 1 times a day). All patients were wathed for 1 year after surgery, the functional state of microcirculation was evaluated every 2 months by functional ultrasound flowmetry. Results. In the control group from 2 to 6 months of observation was indicated a progressive deterioration of functional capacity of microcirculation, required in,5%) admissions to the surgical department for vascular therapy. In 4 (7,4%) patientsmonths after surgery), there was thrombosis of the vascular graft. In the core group, the degree of violations of the functionality of microcirculation in the postoperative period was less significant and reached the maximum only after 10-12 months of observation, which required hospitalization at this stage for additional vascular therapy of,0%) patients. In the study group did not reveal any cases of thrombosis of the implant. Conclusion. Patients who had undergone reconstructive vascular surgery on the arteries of the lower limbs are in need of permanent vascular therapy on an outpatient phase, while the more effective combined treatment using Pentoxifylline, Xantinol nicotinate and Acetylsalicylic acid.

14-16

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

М. В.Грубова

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский государственный медицинский университет, Москва, Россия

Цель исследования. Оценить вискозиметрические свойства крови у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Материал и методы исследования. Обследовано 87 больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом с различными стадиями ХАНК. Из них было 73 мужчины и 14 женщин, средний возраст - 56 лет. Длительность заболевания составила от 3-х до 12 лет. У 21 пациента была выявлена ХАНК III по Фонтейну-Покровскому, у остальных - IIБ. Кровь для исследования забирали из кубитальной вены и подкожной вены тыла стопы ишемизированной нижней конечности. Определяли вязкость крови и плазмы, деформируемость эритроцитов, активность свободно-радикального окисления. Результаты. Была выявлена высокая вязкость крови, у всех исследуемых больных. У мужчин увеличение составило 24-67%. У женщин повышенная вязкость крови в диапазоне 14-28% отмечалась в 10 случаях из 14.Отмечалось повышение концентрации МДА в плазме крови, при низкой способности эритроцитов к деформации. При исследовании крови выявлено, что она имеет более высокую вязкость, на фоне более высокой вязкости плазмы и увеличенных цифр гематокрита. После операции разница по вязкости крови из общего кровотока и больной конечности уменьшилась более чем в 6 раз, разница в концентрации МДА до операции в среднем 1,07 мкМ/л, после операции снизилась до 0,17 мкМ/л. Через сутки после операции содержание кислорода в крови из вены оперированной конечности было по-прежнему выше, чем в кубитальной вене и эта разница практически не отличалась от дооперационного уровня. Вывод. Облитерирующий атеросклероз не может быть расценен только как механическое препятствие артериальному кровотоку. Важную роль играют нарушения реологических свойств крови и расстройства в звене микроциркуляции. Это подтверждается и тем, что даже после успешных реконструктивных операций сохраняется артериализация венозной крови, оттекающей от прооперированной конечности.

HEMORHEOLOGICAL DISORDERS IN CHRONIC ARTERIALINSUFFICIENCY OF THE LOWER EXTREMITIES

M. V.Grubova

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. To evaluate the properties of visco blood of patients with atherosclerosis obliterans of lower limb arteries. Materials and methods. Eighty seven patients who suffer from atherosclerosis obliterans with different stages of chronic arterialinsufficiency of the lower extremities have been examined. Seventy three men and fourteen women of age 56 years, were among them. The disease duration ranged from 3 to 12 years. Twenty one patients were identified by chronic arterialinsufficiency of the lower extremities III by Fountain-Pokrovsky, the rest - IIB. Blood samples were taken from cubital vein and saphenous vein of ischemic lower extremity. The viscosity of blood and plasma, erythrocyte deformability, the activity of free radical oxidation have been determined. Results. Has identified a high blood viscosity of all the patients. The increase of the men was 24-67%. Women's blood viscositywas increasedin the range of 14-28% 10 cases out of 14 were observed. There was an increase of MDA concentration inplasma at a low ability of erythrocytes to deformation. At the study of blood flowing from the ischemic limbs was revealed that it has a higher viscosity, on the background of a higher plasma viscosity and increased numbers of hematocrit have been increased. After surgery, the difference of blood viscosity of the total blood flow and limb patient decreased by more than 6 times, the difference of MDA concentration before surgery an average of 1,07 mM / L after surgery decreased to 0,17 mM / liter. After a day after the operation the oxygen content of blood from a vein on the operated limb was still higher than in the cubital vein and the difference is almost not different from preoperative levels. Conclusion. Atherosclerosis can not be regarded only as a mechanical obstruction of arterial blood flow. An important role plays violations of blood rheology and microcirculation disorders in a link. This is confirmed by the fact that even after successful reconstructive surgery the arterialization of venous blood still remains.

14-18

ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

С. В.Гафаров

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Разработка четких и достоверных неинвазивных критериев оценки функциональных возможностей сосудов микроциркуляции. Методы. В исследовании приняли участие 17 молодых добровольцев в возрасте от 20 до 24 лет, у которых определялась скорость кровотока в основных магистральных артериях и венах голени в покое и после стандартной физической нагрузки. При этом параметры, определяемые нами в выбранных артериях, отражали степень усиления притока крови к конечности во время физической нагрузки, а в подколенной вене – функциональные возможности периферического сосудистого русла. Результаты. При анализе полученных данных, установлено, что у здоровых лиц после стандартной физической нагрузки увеличение максимальной скорости тока крови (Vmax) в подколенной артерии составило 25,30+5,59%, минимальной (Vmin) – 81,47+10,82% и средней (Tamx) – 66,79+8,94%. При анализе гемодинамических параметров подколенной вены у здоровых лиц Vmax после стандартной физической нагрузки увеличилась на 56,39+8,72%, Vmin – на 71,60+18,41% и Tamx – на 64,63+11,80%. Значительное снижение индекса пульсативности и резистентности (на 73,02+7,49% и 56,63+6,75%) свидетельствует о резком уменьшении периферического сопротивления и создании максимально благоприятных условий для оттока венозной крови от нижних конечностей здоровых лиц во время физической нагрузки. В связи с этим, сохранение адекватного венозного оттока от нижних конечностей, по-видимому, является неотъемлемым условием их полноценного артериального кровоснабжения, интенсивность которого значительно повышается во время физической активности. Заключение. В интенсивности артериального кровотока нижних конечностей огромную роль играют достаточные функциональные возможности периферического сосудистого русла и адекватный венозный отток, которые в целом способствуют нормальному кровоснабжению этих органов.

DIAGNOSIS OF THE PERIPHERAL BLOODSTREAM OF THE LOWER EXTREMITIES IN CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY

S. V.Gafarov

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. Develop a precise and reliable non-invasive evaluation criteria features of vessels of microcirculation. Methods. The study involved 17 young volunteers aged 20 to 24 years, in whom the blood flow velocity in the main trunk arteries and veins of the legs at rest and after standard physical activity. The parameters determined by us in the selected arteries, reflect the degree of increase blood flow to the limbs during physical activity, and in the popliteal vein - the functionality of the peripheral vascular bed. Results. In analyzing the data, found that in healthy subjects after a standard physical activity increases the maximum velocity of blood flow (Vmax) in the popliteal artery was 25,30+5,59% minimum (Vmin) - 81,47+10,82% and medium (Tamx) - 66,79+8,94%. When analyzing the hemodynamic parameters of the popliteal vein in healthy individuals Vmax after a standard physical activity increased by 56,39+8,72%, Vmin - at 71,60+18,41% andTamx - 64,63+11,80%. Significant reduction in the index of pulse and resistance (73,02+7,49% and 56,63+6,75%) indicates a sharp decrease in peripheral resistance and create favorable conditions for the outflow of venous blood from the lower extremities of healthy individuals during exercise. In this regard, maintaining adequate venous outflow from lower limbs, apparently, is an indispensable condition for their full arterial blood supply, the intensity of which increases significantly during physical activity. Conclusion. In the intensity of the arterial blood flow of the lower limbs play a great role sufficient functionality of the peripheral bloodstream and an adequate venous outflow, which in general contributes to the blood supply to these organs. Received data in arterial and venous blood flow in healthy volunteers allowed to in the future identify the functional and compensatory abilities of the lower limbs and their microcirculation in patients with atherosclerosis obliterans, determining the tactics of their comprehensive treatment.

14-19

КОРРЕКЦИЯ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

,

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Оценить интенсивность свободнорадикальных процессов и возможность применения антиоксиданта Берлитион в коррекции имеющихся нарушений у больных с сосудистомозговой недостаточностью. Материалы и методы. Анализ результатов обследования и лечения 32 больных, страдающих сосудистомозговой недостаточностью IV ст. на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, перенесших в анамнезе инфаркт головного мозга, верифицированный МРТ. Временной интервал после перенесенного инфаркта головного мозга составил 1-3 месяцев. Возраст больных составил отлет. Проводилась оценка интенсивности СРП и антиоксидантной защиты организма до и после в/в введения препарата Берлитион (300 Ед. в течение 10 дней). Об интенсивности СРП судилипо показателям спонтанной и индуцированной хемилюминесценции лейкоцитов, антиперекисной активности плазмы (АПА), вторичного продукта свободнорадикального перекисного окисления липидов - малоновый диальдегид (МДА) в плазме крови. Результаты работы. После стимуляции лейкоцитов мы выявили значительное увеличение индекса хемилюминесценции (ПИХЛс) до 2301,15+114,10 мВ/с 106 лейкоцитов, что в 3,5 раза выше соответствующего показателя крови донорской группы (p<0,05). Это свидетельствует о чрезвычайно высоком уровне генерации активных форм кислорода у данной категории больных. Данный факт подтверждается десятикратным снижением у этих пациентов АПА плазмы. Были выявленные достоверно высокие значения МДА (4,61+0,63 МкМ/л), что в 1,8 раза превышало данный показатель крови доноров (p<0,05). После проведенного десятидневного курса терапии препаратом берлитион ПИХЛб снизился на 40% (p<0,05), индекс ПИХЛс уменьшился в 1,6 раза (p<0,05), АПА плазмы увеличился на 22% (p<0,05). Концентрация в плазме крови МДА снизилась на 34% (p<0,05). Соответственно, можно надеяться на широкие перспективы применения Берлитиона.

CORRECTION OF FREE RADICAL OXIDATION IN CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

E. O.Nikolaeva, S. G.Mouradyan

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical UniversityMaximKuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. To evaluate the intensity of free radical processes and the possibility of antioxidant Berlithion in the correction of existing violations of patients with cerebral vascularfailure. Materials and methods. Have been examined the results of the surveyand treatment of 32 patients suffering from deficiency of a cerebral vascularfailure IV degree by Pokrovsky on the background of atherosclerotic brachiocephalic arteries who had undergone while the anamnesis a cerebral infarction, MRI verified. The time interval after infarction of the brain before and the treatment ranged from 1 to 3 months. Age of patients ranged from 46 to 69 years. Patients evaluated the intensity of the PSA and the antioxidant protection of the organism before and after infuzion of the Berlithion drug (300 IU. within 10 days). The intensity of the PSA was judged by the indicators of the spontaneous (basal) and induced (stimulated) chemiluminescence of leukocytes antiperoxidant activity of plasma (APA), a secondary product of lipid peroxidation - malondialdehyde (MDA) in plasma. Results. After stimulation of leukocytes, we have found a significant increase of the index chemiluminescenceto 2301,15+114,10 mV/sec. with 106 white blood cells, that is in 3,5 times higher than in the donor blood group (p<0,05). This indicates an extremely high level of active oxygen species this category ofpatients. This fact is confirmed by tenfold, compared to donors (p<0,05), reduction of plasma’s APA of these patients. Were detected significantly higher values of MDA (4,61+0,63 mkM / l) as well, which is 1,8 times higher than the indicator of blood donors (p<0,05). After a ten-course therapy with Berlithion chemiluminescence index decreased by 1,6 times (p<0,05), APA plasma increased on 22% (p<0,05). Plasma concentration of MDA decreased on 34% (p<0,05). Accordingly, we can hope for broad prospects of application with Berlithion cerebral vascular failure in preparing them for operativesurgery on the brachiocephalic arteries.

14-21

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА К СОСУДИСТЫМ ОПЕРАЦИЯМ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Т. Г.Мурадян

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Изучение эффективности различных фармакологических препаратов в подготовке больных облитерирующим атеросклерозом к реконструктивным хирургическим вмешательствам. Материалы и методы исследования. Обследовано 98 мужчин от 51 года до 78 лет, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIБ стадией ХАНК по Фонтейн-Покровскому. До и после курса лечения была выполнена единая диагностическая программа: ряд клинических методов исследования, функциональная дебитометрия, УЗДГ, определение вязкости крови. Пациенты были разделены на 3 группы по 20 человек. Больные I группы в качестве предоперационной подготовки получали в течение 1 месяца клопидогрель (плавикс 1 табл. – 75 мг 1 р/су.); II - проходили 10-дневный курс лечения вазапростаном в виде в/в инфузий по 20 мкг/сутки; в III группе проводился 10-дневный курс инфузий пентоксифиллина (трентала) 10 мл на 400 мл реополиглюкина. В процессе лечения учитывались клинические и лабораторные показатели. Результаты. Клопидогрель, вазапростан и реополиглюкин с тренталом снизили в процессе лечения вязкость крови при скорости сдвига 27 сек.-1, отражающая вискозиметрические свойства венозной кровина 7%, 4% и 20% соответственно (p<0,05). Гемодинамические показатели послеприменения препаратов представлены в таблице. Анализ показателей в подколенной вене после лечениявыявил почти трехкратное увеличение средней линейной скорости кровотока, практически полностью соответствующее притоку артериальной крови к голени, более выраженное при лечении вазапростаном. Выводы. У пациентов с преобладанием в патогенезе ХАНК нарушений вязкости крови, предпочтительнее применение реополиглюкина с тренталом. Больным с гиперагрегацией тромбоцитов показано применение клопидогреля. Нуждающихся в быстрой подготовке сосудистого русла и без выраженных расстройств текучести крови предпочтительнее применение вазапростана.

PREOPERATIVE PREPARATION OF THE MICROVASCULATURE CHANNEL FOR THE VASCULAR OPERATIONS ON THE ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES

T.G. Mouradian

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. Researching ofthe effectiveness of different pharmacological agents in the preparation of patients with atherosclerosis obliterans for reconstructive surgical procedures. Materials and methods. 97 men aged fromyears who suffers from atherosclerosis obliterans of lower limb arteries II B stage of chronic arterial insufficiency of lower extremities on the classification of Fontaine-Pokrovsky have been examined. Before and after treatment a single diagnostic program was made: a series of clinical research methods, functional flowmetry, doppler ultrasound, determination of blood viscosity. Patients were divided into 3 groups of20 persons. Group I as a preoperative preparation were obtained within 1 month of Plavix at a dosage 75 mg 1 time per day; II - held a 10-day course of treatment by vazaprostan in the form of intravenous infusion of20 mg per day; in group III was carried out 10-day course of infusion of pentoxifylline (trental) 10 ml per 400 ml of rheopolyglucin. While the treatment took into account the clinical and laboratory parameters. Results. Established that Plavix, vazaprostan and rheopolyglucin with trental reducedblood viscosity, during the treatment, at the speed of the shift of 27 sec-1, which reflects the properties of viscosimetric venous blood by 7%, 4% and 20% respectively (p <0,05). Hemodynamic parameters after treatment are shown in the table. Analysis of indicators in the popliteal vein after treatment showed an almost threefold increase in the average linear flow velocity, almost fully compliant to the flow of arterial blood to the leg, more pronounced in the vazaprostan treatment. Conclusions. Patients with a predominance in the pathogenesis of disease disorders of blood viscosity, the use of rheopolyglucin with trental. Patients with platelet hyperaggregation are told the use of Plavix. Patients who need a quick preparation of the vascular channel and without expressed frustration of blood flow is preferable to use vazaprostan.

14-22

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА В ГЕНЕЗЕ РАННИХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А. Г.Мурадян

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Изучение возможных причин развития ранних тромбозов имплантатов после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей. Материал и методы. Работа основана на анализе 564 реконструктивных сосудистых хирургических операций, выполненных у 456 пациентовс облитерирующим атеросклерозом и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в возрастелет. Среди них 52 женщины и 406 мужчин. Изучалась эффективность различных сосудистых вмешательств и частота развития после них реокклюзий. Контрольная группа (108 человек) была представлена пациентами в возрастелет, которым реконструктивные операции были выполнены в связи с повреждением магистральных артерий. Пациенты были разделены на две подгруппы. В 1-й 86 больных в возрастелет без клинических проявлений атеросклероза. Во 2-й вошли 22 пациента в возрастелет с сопутствующим атеросклерозом коронарных либо церебральных сосудов без явлений ХАНК. Результат. Частота развития ранней окклюзии сосудистого шунта в бедренно-подколенной позиции у больных ХАНК, составила 25% и не зависела от вида имплантата. При протезировании поверхностной бедренной и подколенной артерий у пациентов 1-й контрольной группы - 4,5 %. У 6 пациентов (27,3%)2-й контрольной группы, несмотря на отсутствие явлений ХАНК, реконструктивные сосудистые операции, выполненные в бедренно-подколенном сегменте, закончились развитием ранней окклюзии имплантата, приведшей в дальнейшем к ампутации конечности. Это позволяет предположить единый механизм развития у пожилых больных ранних тромботических осложнений. Выводы. Таким образом, одними из важных причин, приводящих к раннему тромбозу имплантата, могут являться низкие функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла и затруднением оттока крови от имплантата.

FUNCTIONALITY OF THE MICROVASCULATURE IN THE GENESIS OF EARLY THROMBOTIC COMPLICATIONS AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES

A. G.Mouradian

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. To study the possible causes of early thrombosis after reconstructive implant surgery on the arteries of the lower extremities. Materials and methods. The work is based on a retrospective analysis of 564 reconstructive vascular surgical operations performed in 456 patients with atherosclerosis obliterans and chronic arterial insufficiency of the lower extremities, aged fromyears. Among them 52 women and 406 men. The efficiency of various vascular interventions and the incidence of after them reocclusions in the early postoperative period. The control group (108 people) was represented by patients agedyears who reconstructive surgeries were performed in relation with damage to different segments of the great arteries. First control group consisted of 86 patients agedyears without clinical manifestations of atherosclerosis. In the second included 22 patients aged fromyears with concomitant atherosclerosis of the coronary or cerebral vessels, but without the effects of the disease in the preoperative period. Result. The incidence of early occlusion of vascular shunt in the femoral-popliteal position in patients with chronic arterial insufficiency of lower extremities, was, on average, 25% and did not depend on the type of implant. In prosthetics superficial femoral and popliteal arteries in patients of first control group - 4.5%. When analyzing the patients of the second group found that 6 of them (27,3%), despite the absence of preoperative effects of the disease, angioplasty, performed in femoral-popliteal segment, ended the development of early occlusion of vascular prosthesis, which led eventually to amputation. This suggests a unified mechanism of elderly patients with early thrombotic complications. Conclusions. Thus we can assume that one of the important causes of early the implant thrombosis may be the low functionality of microvascular and difficulty outflow of blood from the implant.

14-25

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ РАЗВИТИЯ СТЕНОЗА СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬТВ

,

Д. м.н., профессор кафедры факультетской хирургии московского факультета РГМУ

Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия

Цель. Разработка ультразвуковых критериев диагностики функциональных возможностей ауторегуляции сосудов головного мозга. Материалы и методы. Работа основана на данных обследования79 больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей (78 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 48 до 68 лет. Всем пациентам выполнялись реконструктивные вмешательства на артериях таза и нижних конечностей. До операции оценивался иммунный статуси особенности гемодинамики в пораженной конечности. На сроках 7 суток, 1, 2, 6 и 12 месяцев после вмешательства проводилось повторное исследование местного иммунитета и характеристик кровотока, а так же степень сужения линии анастомоза. Результаты. На основе полученных данных, с использованием методов прикладной статистики и интеллектуального анализа данных, был выработан высокоточный прогностический алгоритм развития рестеноза, со специфичностью 93% и чувствительностью 76%. На ранних сроках после операции большое значение в развитии стенотических осложнений играют гемодинамические факторы (градиенты линейных скоростей в области проксимального и дистального анастомозов, скорость кровотока по подколенной вене после стандартной физической нагрузки при выполнении функциональной дебитометрии). На более поздних – иммунные (концентрации в крови цитотоксических лимфоцитов (CD8+), лимфоцитов, несущих молекулы адгезии (CD11b+), циркулирующих иммунных комплексов, трансформирующего фактора роста β1, а также фагоцитарный индекс моноцитов). Вывод. Использование инновационных ультрасонографических и иммунологических тестов, применение для обработки результатов комплексных математических методик позволяет выделить в раннем послеоперационном периоде группу пациентов с высоким риском рестеноза и улучшить отдаленный результат хирургического лечения для данного контингента больных.

PROGNOSTIC ALGORITHM DEVELOPMENT OF STENOSIS VASCULAR ANASTOMOSES AFTER RECONSTRUCTIVE INTERVENTIONS

E. V.Novikova, S. G.Mouradian

MD, Professor of Surgery of the Moscow department of the Russian State Medical University M. R.Kuznetsov

Russian State Medical University, Moscow, Russia

Objective. Development of ultrasonic diagnostic criteria of functional capacity of autoregulation of cerebral vessels. Materials and methods. The work is based on survey data 79 patients with atherosclerosis of aorta and lower extremity arteries (78 men and 1 woman) aged from 48 to 68 years. All patients performed reconstructive operations on the arteries of the pelvis and lower extremities. Before surgery, the immune status was estimated, as well as features of hemodynamics in the affected limb. For 7 days, 1, 2, 6 and 12 months after the intervention was re-study of local immunity and blood flow characteristics, as well as the degree of narrowing of the line of anastomosis. Results. Based on these data, using methods of applied statistics and data mining, produced a highly accurate predictive algorithm for restenosis, with a specificity of 93% and a sensitivity of 76%. At the same time in the early stages after surgery reconstructive surgery of great importance in the development of stenotic complications are hemodynamic factors, later - immune. The most informative hemodynamic factors are the gradients of the linear velocities in the proximal and distal anastomoses, the rate of blood flow in the popliteal vein after a standard physical activity in the performance of functional flowmetry. Among the immunological parameters with the greatest certainty in predicting the development of restenosis, vascular anastomoses were identified in the blood concentration of cytotoxic lymphocytes (CD8+), lymphocytes bearing the adhesion molecules (CD11b+), circulating immune complexes, transforming growth factor β1, as well as the phagocytic index of monocytes. Conclusion. Use of innovative ultrasonographic and immunological tests, the application for processing the results of complex mathematical methods can identify in the early postoperative period, a group of patients at high risk of restenosis and improve the remote results of surgical treatment for this group of patients.

14-30

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДАЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ И ПОСЛЕПРОТЕЗИРОВАНИЯАОРТАЛЬНОГОКЛАПАНА

Я. С.Самедов

Начальник отделения, профессор

Военно-Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность: Клиническоетечениегемодинамически значимогоаортального стеноза характеризуется выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка иремоделированием последнего. Цельисследования: Изучить влияние резкого уменьшенияпостнагрузки, происходящего после протезирования аортального клапана, на степень гипертрофии миокарда и ремоделирования левого желудочка. Методы: Было обследовано 23 пациента с резким аортальным стенозом до операции протезирования аортального клапана (ПАК)и в разные сроки (через 2 месяца и через 1 год) и после нее. Оценивались : ТЗС ЛЖ, ММЛЖ, ТМЖП, КДРЛЖ, КСРЛЖ, ∆Pmax. Массу миокарда вычисляли по уравнению Penn: ММЛЖ=1,04 [(КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 - КДР3] - 13,6 . Результаты: Исходно гипертрофия ЛЖ характеризовалась следующими показателями: ММЛЖ=511,4 (369,1-717,9), КДРЛЖ=56(44-76)КСРЛЖ=40,26 (29-56), ТМЖП=16,7 (12-13), ТЗСЛЖ=15,3 (12-18), ∆Pmax =98,7 (41-147),через 2 месяца после операции отмечалось статистически значимое снижение ММЛЖ, ТМЖП, КДРЛЖ, КСРЛЖ, ТЗСЛЖ, ∆Pmaxкоторые сохранились через 1 год: ММЛЖ=349,3 (226,8-560,6), ТЗСЛЖ=13,2 (11-16), ТМЖП=14(12-17), КДРЛЖ=50,2 (42-73), КСРЛЖ=35,17 (27-58), ∆Pmax =30,1 (11,6-58). Заключение: Протезирование аортального клапана (ПАК) приводит к регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ через 2 месяца, и в большей степени через 1 год.

HYPERTROPHY OF A MYOCARDIUM OF THE LEFT VENTRICLE AT AN AORTAL STENOSIS AND AFTER PROSTHETICSOF THE AORTAL VALVE

Y. S.Samedov

The chief of branch/professorNazimShichwerdiev

Military-Medical Academy, St. Petersburg, Russia

The urgency: Clinical current haemodynamical siqnificantaortal stenosisit is characterized by the expressed hypertrophy of a myocardium of the left ventricle and define the last. Research objective: To study influence of sharp reduction of postloadingan event after prosthetics of the aortal valve, on degree of a hypertrophy of a myocardiumanddefine the left ventricle. Methods: 23 patients with a sharp aortal stenosis before operation of prostheticsof theaortalvalve and in different terms (in 2 months and in 1 year) and after it have been surveyed. Were estimated: Thickness of a back wall of the leftventricle(TBWLV), Weight of a myocardium of the left ventricle (WMLV), Thickness of an interventricularis partition(TIVP), Course the diastolic size of the left ventricle(CDSLV), Course the systolic size of the left ventricle(CSSLV), The maximum gradient systolic pressure(∆Pmax ). Weight of a myocardium calculated on the equation Penn:WMLV =1,04 [(CDSLV +TIVP + TBWLV)3 - CDSLV 3] - 13,6 Results: Initially the hypertrophy of the leftventricle was characterized by followingindicators: WMLV =511,4 (369,1-717,9), CDSLV =56(44-76)CSSLV =40,26 (29-56), TIVP =16,7 (12-13), TBWLV =15,3 (12-18), ∆Pmax =98,7 (41-147), in 2 months after operation statistically significant decreasewasmarked: WMLV, CDSLV, CSSLVTIVPTBWLV∆Pmax, which have remained in 1 year: WMLV =349,3 (226,8-560,6), CDSLV = 50,2 (42-73) CSSLV =35,17 (27-58), TIVP =14(12-17), TBWLV=13,2 (11-16), ∆Pmax =30,1 (11,6-58). Conclusion: Prosthetics of the aortal valve leads to regress of a hypertrophy of myocardium of the leftventricle in 2months, and in a greater degree in 1 year.

14-31

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

,

Заведующий кафедрой

Гродненский Государственный Медицинский Университет, Брест, Белоруссия

Реконструкция нижней конечности при наличии дефектов тканей, особенно в случаях их значительных размеров и локализации в функционально активных областях, является сложной хирургической задачей. В последние годы наиболее эффективными методиками, использующимися для лечения пациентов с данной патологией, считаются хирургические технологии, предполагающие пластику сложными лоскутами (комплексами тканей) с различным типом питания. Следует отметить, что на бедре описано более 20 осевых лоскутов, различающихся питающими сосудами, размерами, и составом включаемых в них тканей. Данный факт диктует наличие определённой техники при проведении данных операций, в то время как целенаправленных морфологических исследований данных регионов не проводилось. К тому же нет чёткого описания перфорирующих перегородочно-кожных сосудов данной области. В ходе проделанной нами практической работы, было выявлено как минимум 4 прободающих сосудистых пучка, являющиеся ветвями артерии огибающей бедро. Каждая из перечисленных артерий, в свою очередь, отдаёт от 3 до 8 мышечных ветвей диаметром до 3 мм. Сложные лоскуты, по нашему мнению, могут быть сформированы в бассейне любой из вышеуказанных артерий с высоким коэффициентом васкуляризации с сохранением первоначальной архитектоники сосудистого русла. Исходя из выполненных целенаправленных топографо—анатомических исследований с применением окрашивания сосудистого русла, нами была предложена своя система классификаций лоскутов латеральной поверхности бедра: по составу тканей, по количеству питающих ножек, по количеству лоскутов, по характеру питающей ножки. Считаем рационально, разбить исследуемую зону на несколько автономных кожно-мышечных территорий, с учётом кровоснабжения. По нашему мнению, техника при выделении лоскутов на данной территории должна основываться на данном положении.

FEATURES OF MAKING UP OF A FLAP LATERAL HIP SURFACES

V. S.Volkov, N. V.Melnikov

Head of department Y. M.Kisilevskij

Grodno State Medical University, Brest, Byelorussia

Reconstruction of the inferior extremity in the presence of defects of tissues, especially in cases of their appreciable dimensions and localisation in functionally active ranges, is a complex surgical commitment. In the last years the most effective procedures used for treatment of patients with the given pathology, the surgical technologies assuming to plastic by complex flaps (complexes of tissues) with various phylum of a food are considered. It is necessary to notice that on a hip it is described more than 20 axial flaps differing with feeding pots, the dimensions, and railroad train of tissues included in them. The given fact dictates availability of certain engineering at realisation of the given operations while purposeful morphological researches of the given regions it was not spent. Furthermore there is no accurate description of punching peregorodochno-skin pots of the given range. During the practical work done by us, 4 probutting vascular bundles which are branches of an artery bending around hip have been taped at least. Each of the transferred arteries, in turn, gives from 3 to 8 muscular branches in diameter to 3 plex flaps, in our opinion, can be generated in pool of any of the above-stated arteries with high quotient of vascularization with conservation pristine arcitectonic a vascular bed. Proceeding from the executed purposeful topografo-anatomic researches with application of a staining of a vascular bed, we had been offered the system of classifyings of flaps lateral to a hip surface: on railroad train of tissues, by quantity of feeding legs, by quantity of flaps, on character of a feeding leg. We consider rationally, to break the researched region on some self-contained musculocutaneous terrains, with allowance for blood supplies. In our opinion, the engineering at allocation of flaps in the given terrain should be based on the given position.