«Амбулаторная ультразвуковая липосакция»

A. C. Волков

«Амбулаторная ультразвуковая липосакция»

Медицинский центр доктора Минкин. г. Москва

Уважаемые коллеги!

В последнее время в пластической хирургии постоянно расширяется спектр операций, проводимых в амбулаторных условиях, без применения общего обезболивания. Связано это на наш взгляд со следующими причинами:

при проведении вмешательств в амбулаторных условиях отсутствует такой фактор послеоперационных осложнений как госпитальная инфекция; пациент практически не отрывается от привычных условий жизни; значительно уменьшается период нетрудоспособности, и, кроме того, имеют значение экономические причины ( отсутствует необходимость использования стационарных коек и проведения наркоза, что значительно уменьшает стоимость лечения). Сегодня, в подавляющем большинстве случаев, нет необходимости госпитализировать пациента для липосакции, и производить эти вмешательство под наркозом. В нашей клинике накоплен значительный опыт проведения ультразвуковой липосакции в амбулаторных условиях, под тумесцентной анестезией, чем мы и хотим поделиться с Вами.

Начать, на наш взгляд, следует с теоретической части. Общеизвестно, что при проведении ультразвуковой липосакции имеют место следующие биологические тканевые эффекты: кавитация, термическое преобразование энергии и микромеханическое повреждение тканей.

Кавитацией называется эффект появления и разрушения микропузырьков газа, обусловленный последовательными компрессией и разрежением, вследствие воздействия ультразвуковой энергии. Ультразвуковые волны являются чередованием компрессии и разрежения, под воздействием чего в цитоплазме адипоцитов образуются микропузырьки, которые увеличиваются в фазу разрежения. Чем больше пузырёк, тем быстрее он увеличивается, так как возрастает площадь диффузии газа, то есть чем больше площадь поверхности, тем большее количество газа диффундирует внутрь пузырька. И когда размер микропузырьков достигает критической точки (170 нм), они перестают быть стабильными и разрушаются, разрывая внутриклеточные связи и нарушая целостность жировой клетки. Время достижения критического размера зависит от частоты и интенсивности колебаний. При высокой интенсивности критическая точка может быть достигнута за 1-2 цикла, при малой – потребуется большее количество циклов. Феномен кавитации характерен только для низкоплотных тканей, таких как жировая. В плотных структурах, таких как кости, фасции, связки, обладающих сильными внутри и межклеточными связями, микропузырьки не образуются. Разрушение клетки сопровождается выделением тепла, которое быстро рассеивается, без какого-либо побочного воздействия на окружающие ткани. При разрушении жировой ткани образуется стабильная жировая эмульсия, которая удаляется при помощи вакуумного аспиратора. Степень кавитации зависит от трёх факторов: амплитуды колебаний канюли, плотности тканей в зоне воздействия и скорости поступательных движений канюли. Формирование микропузырьков может происходить и в межклеточном пространстве, что усиливается применением увлажняющих растворов, которые являются неотъемлемой составной частью ультразвуковой техники, обеспечивающей усиление эффекта кавитации и рассеивание тепла. Скорость движения канюли во время операции так же влияет на эффект вмешательства. Ультразвуковая техника является динамической, но кавитация не сможет проявиться, если времени для формирования и разрушения микропузырьков окажется недостаточно. Канюля должна двигаться через ткани медленно, с минимальным сопротивлением, что будет обеспечиваться разрушением клеток на пути её продвижения. На практике это похоже на движение смычка при игре на скрипке. Частота движения канюли при ультразвуковой технике приблизительно на 50% меньше, чем при вакуумной методике. Критерий окончания применения ультразвука в данной зоне – полное исчезновение сопротивления движению канюли.

Следующий тканевой эффект, возникающий при воздействии ультразвука на ткани, это термическое преобразование энергии. Ультразвуковая энергия может преобразовываться в тепловую, когда ультразвуковая волна абсорбируется тканями больше, чем отражается ими. Количество тепла, выделяющееся при кавитации и разрушении клетки, незначительно и рассеивается увлажняющим раствором. Однако, сопротивление вдоль канюли может вызвать преобразование механической энергии ультразвука в тепловую с возможным образованием термических ожогов. Поэтому, любые движения канюли кроме поступательных. Могут вызвать её нагревание и, как следствие, тепловое повреждение тканей. Ожоги могут являться как следствием повторных контактов канюли и вышележащей дермы; либо как следствие слишком медленного движения канюли, так как в этом случае увлажняющий раствор не будет обладать достаточной термоёмкостью для рассеивания выделяющегося тепла.

При применении ультразвуковой техники, может появляться так же микромеханическое повреждение тканей. Это местная травма структур, непосредственно соприкасающихся с кончиком канюли, вызванная давлением ультразвуковой волны. В отличие от кавитации, разрушение не связано с образованием микропузырьков, а происходит непосредственно из-за механического повреждения клеток. При этом могут повреждаться любые соприкасающиеся с канюлей ткани, даже такие плотные как нервы, связки, стенки сосудов.

Основная задача, которую преследуют хирурги, использующие ультразвуковую технику при проведении липосакции, это максимизация эффекта кавитации для селективной эмульсификации жировой ткани. При этом необходимо минимизировать факторы термического преобразования энергии и микромеханического повреждения тканей, для уменьшения возможных осложнений.

С 1999 года в Медицинском центре доктора Минкина произведено более 300 липосакций с применением ультразвукового аппарата SONOCA-LIPO фирмы SÖRING GmbH. На наш взгляд, это один из самых совершенных на сегодняшний день аппаратов, из представленных на рынке. Помимо источника ультразвука в него интегрирован роликовый насос для проведения тумесцентной анестезии и вакуумный аппарат для одновременной эвакуации жировой эмульсии. Все операции производились под местной анестезией, при проведении которой в подкожную клетчатку вводился увлажняющий раствор, содержащий и обезболивающие вещества (состав его рекомендован к применению в работах доктора Шикорского). Аналгезирующий эффект всегда был достаточным. Что позволяло обходиться без дополнительного обезболивания и медикаментозной седации. Нагнетание увлажняющего раствора в подкожную клетчатку производилось с помощью роликового насоса интегрированного в аппарат, через инфильтрациооную канюлю, в количестве до 2000 мл на каждую зону. После чего в клетчатку, через микро разрезы вводилась канюля, соединённая с генератором ультразвука и вакуумным аппаратом. Под воздействием ультразвука происходит нарушение структурных и морфологических связей липоцитов (под влиянием эффекта кавитации), при этом не повреждаются крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и связки подкожной клетчатки. Образовавшаяся в результате жировая эмульсия удалялась при помощи вакуумного устройства, интегрированного в аппарат одновременно с дезинтеграцией жировых клеток. После операции одевался компрессионный трикотаж фирмы MAINAT, пациентка уходила домой. На следующие сутки производилась перевязка с удалением дренажей и сменой асептических наклеек на швах. Через 24 часа после вмешательства разрешалось принять душ, через 3-4 дня – посещать тренажёрный зал, проводить лёгкий массаж в зонах операции. Швы снимались на 7-8 сутки, через 14-16 дней разрешалось посещать сауну, бассейн.

Оценка результатов операции проводилась на основании изменений размеров области воздействия, сопоставления электронных фотографий до и после вмешательства, субъективной оценки со стороны пациента.

Среди побочных эффектов операции отмечены следующие:

·  Гипостезии в зонах вмешательства, наблюдались в 25-26% случаев, чувствительность полностью восстанавливалась в течение 3-4 недель, без дополнительного лечения

·  Серомы, были отмечены в 3 случаях (менее 1%), ликвидированы повторными пункциями в течение 2-4 недель с последующей дополнительной компрессией.

·  Подкожные гематомы отмечены в 6 случаях (менее 2%), при массивной стимуляции кожи ультразвуком, самостоятельно резорбировались в течение 10-14 суток

Других проблем не отмечалось.

Анализ полученных в нашей клинике результатов, позволяет сделать следующие выводы:

·  Методика ультразвуковой липосакции является достаточно щадящей, травматизация сосудов и нервов подкожной клетчатки во время операции минимальна

·  Удаление подкожного жира происходит равномерно, что уменьшает возможность появления неровностей кожи в зоне операции

·  Стимуляция дермы ультразвуком позволяет во многих случаях избежать наличия значительного избытка кожи в зоне операции

·  Использование ультразвука позволяет перевести липосакцию в разряд полностью амбулаторных вмешательств, проводящихся к тому же под местной анестезией. Существенных осложнений, требующих госпитализации и стационарного наблюдения не зафиксировано. В случае нарушения технологии операции, возможно получение нежелательных последствий вмешательства, таких как ожоги кожи, повреждение плотных структур подкожной клетчатки, образование гиперпигментаций, пенетрация кожи. Однако, при соблюдении всех правил проведения вмешательства и использовании современной аппаратуры, вероятность возникновения вышеперечисленных проблем сводится к минимуму.