" В "

Приложение к Инструкции
форма № 12

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЛИСТКУ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА

( к документам о снятии с регистрационного учета с последнего места жительства )

Записи в отрывном талоне к листку статистического учета мигранта
подлежат использованию только для получения сводных данных о
численности и составе мигрантов и относятся к категории
конфиденциальной информации

Васильева

1. Фамилия

2. Имя

Ирина

3. Отчество

Николаевна

4. Дата рождения

06.02.2002

5. Место
рождения

государство

Россия

республика, край, область, округ

Владимирская обл.

город, поселок городского типа

сельский населенный пункт

6. Пол (подчеркнуть) мужской - 1 ; женский - 2

7. Гражданство (указать государство)

Россия

если имеет двойное гражданство, указать государство

8. Национальность (указать)

9. Последнее
место
жительства

государство

Россия

республика, край, область, округ

Владимирская обл

район, городской район (округ)

город, поселок городского типа

г. Александров

сельский населенный пункт

10. Проживал по последнему месту жительства с

30.09.2008

года

государство

РФ

11. Новое
место
жительства

республика, край, область, округ

Владимирская обл.

район, городской район (округ)

город, поселок городского типа

Александров

сельский населенный пункт

12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость перселения
(подчеркнуть)

в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2;
возвращение к прежнему месту жительства - 3;
из-за обострения межнациональных отношений - 4;
из-за обострения криминогенной обстановки - 5;
экологическое неблагополучие - 6;
несоответствие природно-климатическим условиям - 7;
причина личного, семейного характера - 8;
иная причина (указать) ...................................................- 9;

" В "

Приложение 12 к Инструкции
форма № 12

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЛИСТКУ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА

( к документам о снятии с регистрационного учета с последнего места жительства )

Записи в отрывном талоне к листку статистического учета мигранта
подлежат использованию только для получения сводных данных о
численности и составе мигрантов и относятся к категории
конфиденциальной информации

1. Фамилия

Васильева

2. Имя

Ирина

3. Отчество

Николаевна

4. Дата рождения

21.12.1978

5. Место
рождения

государство

Россия

республика, край, область, округ

Владимирская обл.

город, поселок городского типа

сельский населенный пункт

Александровский

6. Пол (подчеркнуть) мужской - 1 ; женский - 2

7. Гражданство (указать государство)

Россия

если имеет двойное гражданство, указать государство

8. Национальность (указать)

9. Последнее
место
жительства

государство

Россия

республика, край, область, округ

Владимирская обл

район, городской район (округ)

город, поселок городского типа

г. Александров

сельский населенный пункт

10. Проживал по последнему месту жительства с

0

года

государство

11. Новое
место
жительства

республика, край, область, округ

район, городской район (округ)

город, поселок городского типа

сельский населенный пункт

12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость перселения
(подчеркнуть)

в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2;
возвращение к прежнему месту жительства - 3;
из-за обострения межнациональных отношений - 4;
из-за обострения криминогенной обстановки - 5;
экологическое неблагополучие - 6;
несоответствие природно-климатическим условиям - 7;
причина личного, семейного характера - 8;
иная причина (указать) ...................................................- 9;

13. Занятие по последнему месту жительства
(подчеркнуть)

До переселения работал в отраслях экономики;
промышленность - 100; сельское хозяйство - 200;
транспорт и связь - 500; строительство - 600;
торговля и общественное питание -700;
информационно-вычислительное обслуживание - 820;
здравоохранение - 915; образование - 920;
культура и искусство - 930; наука и научное обсл;
финансы, кредит, страхование - 960;
аппарат органов управления - 970;
иная отрасль - 999;
Учился - 001, вт. ч. в ВУЗе - 002. Не работал - 003

14. Вид деятельности
(подчеркнуть)

работа по найму в качестве руководи;
специалиста - 2;
иного служащего (технического исполнителя) - 3;
рабочего - 4;
самостоятельно обеспечивал себя работой - 5;

15. Вид соц. обепечения по последнему месту жительства
(подчеркнуть)

получал:
пенсию по старости - 1;
пенсию по инвалидности - 2;
пенсию за выслугу лет - 4;
пособие по безработице - 12;
иные пенсии и пособия - 7

16.Образование
(подчеркнуть)

высшее - 1,в т. ч.имеет ученую степень:
доктора наук - 7; кандидата наук - 8;
незаконченное высшее - 2;
среднее специальное - 3;
среднее общее - 4; неполное средее - 5;
начальное и ниже - 6

17.Состояние в браке
(подчеркнуть)

женат (замужем) - 1;никогда не был женат (замужем) - 2;
разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4;

18. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3
Проживал без семьи - 4

19. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства:
да - 1; нет - 2

20. Вместе с ним (ней) прибыли дети до 14 лет, указать сколько

Количество детей и их поименный список указывается в листке одного из родителей (опекунов, попечителей)

Имя

Пол (подчеркнуть)

Месяц и год рождения

....муж 1 ; жен 2 ....

....муж 1 ; жен 2 ....

....муж 1 ; жен 2 ....

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

Подпись