Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина медицинская карта амбулаторного больного

Приложение N 2
к приказу управления

здравоохранения области

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Дата рождения (число, месяц, год)

6. Адрес места жительства

город - 1, село - 2

ул.

корп.

кв.

телефон служебный

7. Место работы (учебы)

8. Профессия, должность (код по ОКВД)

9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

11.	Осмотры врачей-специалистов

Специаль- ность врача	N стро-	Код вра-	Дата ос-	Выявлено заболева-	Результат дополнительной диспансеризации	Ф. И.О. (подпись
	ки	ча по	мот-	ний (за-	пра-	риск	Нуждается в лечении	врача)
		ре- гист- ру	ра	ключи- тельный диагноз - код по МКБ-10)	кти- чес- ки здо- ров (I гр.)	раз- ви- тия за- бо- ле- ва- ний (II гр.)	ам- бу- ла- тор- ном (III гр.)	ста- цио- нар- ном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	са- на- тор- но- ку- рорт- ном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Терапевт	01
Акушер- гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокри- нолог	07
Дополни- тельные консультации	08

12.	Лабораторные и функциональные исследования

Перечень	N	Дата	Дата получения		13. Дата взятия на диспансерный учет:
исследований	стро-	иссле-	результата		группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4, V - 5.
	ки	дования			диагноз по МКБ-10		6.
Холестерин крови	01				14. Диагноз (  МКБ-10) через 6 мес.
Сахар крови	02				15. Снят с диспансерного наблюдения по причине:
Клинический анализ крови	03				выздоровление - 1; выбыл - 2;
Клинический анализ мочи	04				умер - 3, в т. ч. в течение 6 мес. после диспансеризации - 4.
Маммография	05				16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)
Флюорография	06
Электрокар- диграфия	07
Дополнительные исследования	08

Дата завершения доп. диспансеризации			Подпись врача-терапевта участкового
Подпись отв. врача			(по итогам отчетного года)

_______________
  Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.
 
  Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение.
 
 

Приложение N 3
к приказу управления

здравоохранения области

от _______2006 № ____

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
За		полугодие 200		г., год 20		г.
Представляют:	Сроки представления
амбулаторно-поликлинические,			Форма N 12-Д-1
стационарно-поликлинические учреждения:
	- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;	в установленные последним сроки		Утверждена <<приказом>> Минздравсоцразвития России от  N
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:			Полугодовая Годовая
	- Минздравсоцразвитию России	в установленные Минздравсоцразвития России сроки
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код	Код
формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

 
 

1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование вида экономической деятельности

N стро- ки

Код эконо- мичес- кого

Число лиц

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья

из чис- ла про-

Направлено граждан

гражданина, прошедшего диспансериза- цию

вида дея- тель- ности по ОКВЭД

под- ле- жа- щих до- пол- ни- тель- ной дис- пан- се- ри- за- ции

про- шед- ших до- пол- ни- тель- ную дис- пан- се- ри- за- цию

I груп- па - прак- ти- чес- ки здо- ров

II груп- па - риск раз- ви- тия за- бо- ле- ва- ний

III груп- па - нуж- да- ют- ся в доп. об- сле- до- ва- нии, ле- че- нии в ам- бу- ла- тор- но- по- ли- кли- ни- чес- ких ус- ло- виях

IV груп- па - нуж- да- ются в доп. об- сле- до- ва- нии, ле- че- нии в ста- цио- на- рах субъ- ек- та РФ

V груп- па - нуж- дают- ся в ДВМП

шед- ших дис- пан- се- ри- за- цию (гр.5) нуж- да- лось в сан.- кур. ле- че- нии

на гос- пита- лиза- цию в ста- цио- нар субъ- екта РФ

в ор- ган уп- рав- ле- ния здра- воох- ране- нием для на- прав- ле- ния на ДВМП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Образование

1.0

M 80

Здравоохранение

2.0

N 85.1-85.14

Предоставле- ние социальных услуг

3.0

N 85.3

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

4.0

O 92

Научно- исследова- тельские учреждения

5.0

K 73

 
 

"

"

г

	Руководитель организации
(фамилия, номер телефона исполнителя)		(Ф. И.О.)		(подпись)

 
Приложение N 4
к приказу управления

здравоохранения области

от ________2006 № _____

 
 

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за		полугодие 200		г., год 20		г.
Представляют:	Сроки представления
амбулаторно-поликлинические,			Форма N 12-Д-2
стационарно-поликлинические учреждения:
	- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;	в установленные последним сроки		Утверждена <<приказом>> Минздравсоцразвития России от  N
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:			Полугодовая Годовая
	- Минздравсоцразвитию России	в установленные Минздравсоцразвития России сроки
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код	Код
формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

 
 

1. Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N стро- ки	Код по МКБ-10	Выявлено больных с данным заболева- нием,	в том числе с заболе- ванием и на	Госпитализи- ровано больных (из числа выявленных гр.4)	Из числа граждан, прошедших доп. дис- пансери-	Выявление заболеваний в течение 6 мес. после прохождения
			установ- ленным во время дополни- тельной диспансе- ризации	поздней стадии (из гр.4)	в ста- цио- нары субъ- екта РФ	в ФСМУ (для ВДМП)	зацию - взято под диспансер- ное наблюде- ние	дополнитель- ной диспан- серизации
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего	1.0	А00- Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни,	2.0	А00- В99
в том числе туберкулез	2.1	А15- А19
Злокачественные новообразования	3.0	С00- С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50- D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:	5.0	Е00- Е90
сахарный диабет	5.1	Е10- Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00- F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата	8.0	Н00- Н59
из них:
катаракта	8.1	Н25- Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка	9	Н60- Н95
из них:
кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения	10	100-199
из них:
ишемическая болезнь сердца	10.2	110-113
болезни, характеризую-  щиеся повышенным кровяным давлением	10.1	120-125
Болезни органов дыхания	12.0	J00- J99
Болезни органов пищеварения	13.0	К00- К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	14.0	L00- L99
Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани	15.0	М00- М99
Болезни мочеполовой системы	16.0	N00- N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00- R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00- Т98

"

"

г

	Руководитель организации
(фамилия, номер телефона исполнителя)		(Ф. И.О.)		(подпись)