Опись документов

Приложение

к заявлению

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________

наименование юридического лица
(ФИО для индивидуального предпринимателя)

/ лицензиата __________________________представил, а лицензирующий орган Управление Росздравнадзора по ХМАО-Югре и ЯНАО принял от соискателя лицензии / лицензиата «____» _______________20__ г.

за № __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность.

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
Копия действующей лицензии (если имеется)
2.	- Копии учредительные" href="/text/category/dokumenti_uchreditelmznie/" rel="bookmark">учредительных документов. - Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (ОГРН) - Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (ИНН) - Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины) в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за продление срока действия лицензии.
4.	*Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	*Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; - копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); - копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
10.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование
11.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующих организационно-технических условий которые свидетельствуют о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований и условий в целях необходимости подтверждения: - фактического наличия территориально обособленных подразделений (Уведомление о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения территориально обособленного подразделения), - фактического наличия подразделений, осуществляющих деятельность по оказанию различных видов медицинской помощи на одном объекте (Положения о структурных подразделениях медицинской организации, подразделения, штатное расписание, графики работы персонала, др.); - наличия договоров с ЛПУ (с приложением их лицензий), обеспечивающих организацию деятельности заявителя по заявленным видам медицинских работ и услуг (договоры с лечебными организациями, имеющими лицензии на оказание соответствующих лечебно-диагностических и консультативных услуг).

* копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии / лицензиата или индивидуальный предприниматель.
Фамилия		Представитель соискателя лицензии (лицензиат) по доверенности № от « » ______ ______ г.
Имя		По почте: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ (подпись)
Отчество
_______________________________________________________ (подпись)

М. П. лицензирующего органа М. П. заявителя