Групповые несчастные случаи

Групповые несчастные случаи

2010г.

1.	08 февраля 2010г. 10-25 час. , ККЦ-1, – машинист крана, 23 года – смертельный. – машинист крана, 50 лет – лёгкий. – подручный сталевара, 34 года – лёгкий.

Обстоятельства несчастного случая

08.02.2010г. в бригаде № 1 конвертерного цеха № 1 в 10 час. 10 мин., после очередной плавки, мостовым краном №3 была произведена завалка лома из совка № 40 в конвертер №3. Чугун на плавку еще не был налит в ковш и машинист крана , по команде подручного сталевара подняв лом на очередную плавку на другой конвертер, отъехал в сторону тупика.

При поступлении ковша с чугуном из миксерного отделения, машинист крана №3 по команде поднял ковш с чугуном и подъехал к центру конвертера № 3.

По сигналу машиниста дистрибутора, в 10 час. 24 мин стал заливать чугун в конвертер. Подручный сталевара находился на рабочей площадке участка конвертеров за линией безопасности, ограничивающую опасную зону, справа от машиниста крана №3 и следил за правильностью заливки чугуна.

В самом начале заливки чугуна в конвертер №3 произошел взрыв в конвертере № 3 с выбросом жидкого чугуна и металлолома на рабочую площадку, главный пульт управления конвертера №3 и в сторону кранов №3 и №4.

От сильного сотрясения произошло сбрасывание технологической пыли с верхних металлоконструкций корпуса цеха и снижение до нулевой видимости на рабочей площадке в течение 5-7 минут.

Ударной волной от взрыва и раскаленными выбросами из конвертера остекление кабины крана №4, в которой находился , было разрушено и причинило ему ожоги пламенем 1-2-Зст. 8=50%, в том числе: лица и шеи 1-2-Зст. 8=3%, туловища 1-2-Зст. 8=29%, верхних конечностей 1-2-Зст. 8=18%; термо-ингаляционную травму, ожоговую болезнь - ожоговый шок и ушибленную рану головы. От полученных повреждений скончался 18.02.2010г в ГКБ № 1.

Машинисту крана № 3 - нанесен ожог пламенем лица и шеи 1-2ст. 8=3%.

Подручному сталевару - нанесен ожог пламенем лица и шеи 1-2ст. 8=3%; ушибы тканей правой кисти, живота, правого коленного сустава; ссадины лица.

Комиссией установлено, что организационная структура сталеплавильного производства, состоявшая из четырех цехов (ККЦ-1, ККЦ-2, ЦПС, копровый) претерпела изменения, связанные с выводом функций копрового цеха по переработке металлолома на аутсорсинг в -Вторресурс» в соответствии с приказом управляющего директора от 16.05,08 № 000.

Причины, вызвавшие несчастный случай

Не обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов и применяемых в производстве сырья материалов выразившееся в:

1. Недостаточном контроле при подготовке и приёмке поступающего металлического лома, чем нарушены ст. 22, 211, 212 ТК РФ, п. п.4.5.,4.«Правила безопасности в сталеплавильном производстве» ПБ, п. п. 2.2.7., 2.3 А «Правила безопасности при подготовки лома и отходов черных и цветных металлов для переплава» ПБ, что привело к попаданию в конвертер №3 с металлическим ломом опасных материалов (лёд, снег), чем нарушены п. п. 2.5., 6.2.6., 6.2.7. ГОСТ 2787-75 «Металлы черные вторичные», п.3.4. «Заготовка, приёмка и переработка металлолома в копровом цехе №2» ТИ 20-КП., п. п. 6.4.1, 6.4.10., 6.5.1, 6.5.2. «Положения о СУОТ и ПБ в .

2. Несоответствии сопроводительных документов поставленному металлическому лому - наличием в нем недопустимых предметов (бочки, закрытые ёмкости), чем нарушены ст. 22, 211, ТК РФ, п. п. 6.7., 6.8., 6.15., ГОСТ 2787-75 «Металлы черные вторичные», п. п. 2.1., 2.5., 2.6., 2.7., «Инструкция о порядке проверки лома и отходов черных металлов на взрывобезопасность» И20-КП-6-2008.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

, начальник копрового цеха № 2 -Вторресурс», не обеспечил поставку металлолома в состоянии безопасном для переплавки - нарушение требований ст. 22, 211 ТК РФ; п. п. 2.5., 6.2.6., 6.2.7. ГОСТ 2787-75 «Металлы черные вторичные»; п.2.3.4 ПБ «Правила безопасности при подготовке лома и отходов черных и цветных металлов для переплава»; п.3.4. «Заготовка, приёмка и переработка металлолома в копровом цехе №2» ТИ 20-КП-ОО1-2008;

, главный сталеплавильщик , не принял мер к повышению уровня безопасности технологических процессов - нарушение требований ст. 212 ТК РФ, п. п. 6.4.1, 6.4.10 «Положения о СУОТ и ПБ в ;

, начальник конвертерного цеха № 1 , не обеспечил руководство работой по охране труда и промышленной безопасности в цехе, не принял мер к повышению уровня безопасности трудовых процессов – нарушение требований ст. 212 ТК РФ, п. п. 6.5.1, 6.5.2. «Положения о СУОТ и ПБ в ;

, сменный мастер копрового цеха № 2 -Вторресурс», не обеспечил соответствие сопроводительных документов поставленному металлическому лому для переплава - нарушение требований п. п. 6.7., 6.8., 6.15., ГОСТ 2787-75 «Металлы черные вторичные», п. п. 2.1., 2.5., 2.6., 2.7. «Инструкция о порядке проверки лома и отходов черных металлов на взрывобезопасность» И20-КП-6-2008.

, пиротехник копрового цеха № 2 -Вторресурс», не обеспечил проведение сплошного контроля лома на взрывобезопасность - нарушение требований п. п. 6.7., 6.8., 6.15. ГОСТ 2787-75 «Металлы черные вторичные»; п. п.

2.1., 2.5., 2.6., 2.7. «Инструкция о порядке проверки лома и отходов черных металлов на взрывобезопасность» И20-К1 .

Комиссия вину пострадавших не установила.

Квалификация и учет несчастного случая

На основании ст. ст. 227, 229, 230.1 ТК РФ, и. и. 2, 3 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» комиссия квалифицирует данный несчастный случай как групповой, связанный с производством, подлежит оформлению актами Н-1 па каждого пострадавшего и учету в .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Главному специалисту по производству стали совместно с главным инженером -Вторресурс» , до 01.07.20Юг, разработать и реализовать план мероприятий по исключению попадания в металлический лом взрывоопасных предметов, веществ.

2. Начальнику ККЦ-1 , до 11.05.2010г, разработать и реализовать дополнительные мероприятия по защите машинистов заливочных кранов ККЦ-1.

3. Начальнику ККЦ-1 , начальнику О11Б У ОТ и ПБ , в срок до 20.04.2010г, провести экспертизу промышленной безопасности конвертера №3.

4. Начальнику ККЦ-1 , начальнику ОПБ У ОТ и ПБ А., до 01.09.2010г, провести экспертизу промышленной безопасности конвертерного отделения.

5. Начальникам цехов , до 26.03.20Юг, проработать причины и обстоятельства несчастного случая с работниками с записью в личных карточках инструктажа.

6. Начальнику ККЦ-1 пройти внеочередную аттестацию по промышленной безопасности в центральной аттестационной комиссии Ростехнадзора.

2.	10 апреля 2010г. 07-47 час. , Таштагольский филиал, шахта, участок № 6. – проходчик, 46 лет - смертельный, – проходчик, 26 лет – лёгкий.

Обстоятельства несчастного случая.

В смену 1 10.04.2010 в 00:00 звену проходчиков участка № 6 в составе Баркова Олега Евгеньевича и Лазаревского Дмитрия Игоревича был дан письменный наряд горным мастером участка № 6 шахты на обуривание забоев на горизонте подсечки блока № 33 горизонта -350м. - на обуривание забоя буровой ниши, - подсечного орта. Предыдущая смена передала положение о рабочем месте в шахте: в забое, где должен был работать Е, был отбурен один шпур из 32. Придя на рабочее место в 00:45, проходчики обобрали нависшие куски горной массы с бортов и с кровли выработки, с помощью буровых установок УПБ-1 приступили к работе по бурению шпуров буровой ниши, каждый на своей установке УПБ-1. Лазаревский настроил УПБ-1 на забое буровой ниши слева (восточнее) и отбурил 13 шпуров. отбурил 8 шпуров. Стало ясно, что забой добурит самостоятельно и забой можно будет передать для производства взрывных работ (отпалке) в следующую смену. В 04:20 приступил к перестановке УПБ-1 на бурение шпуров по подсечному орту в западном направлении, для этого необходимо было переставить УПБ-1 на 1,5 метра.

10 апреля 2010 г. сейсмостанция Таштагольского филиала зарегистрировала в 4 часа 47 минут 12 секунд сейсмическое событие в районе шахтного поля (Р. Т. 16) с энергетическим классом 3,9 и координатами Х=12255, У=11830, 2=-339. В 4 часа 47 минут 15 секунд было зарегистрировано сейсмическое событие в районе шахтного поля с энергетическим классом 1,7 и координатами Х=12252, У=11801, 2=-408. Лазаревского отбросило на расстояние 1,5 метра от УПБ-1 в северную сторону вдоль буровой ниши, его засыпало горной массы по пояс. Пытаясь освободиться, Лазаревский порвал кожаный ремень, который держал аккумулятор, порвал на спине брезентовую куртку. После освобождения от груза, посмотрел в сторону, где находился напарник и увидел большой навал горной массы, порванную сетку крепления, вылетевшие анкера. Была сильная запыленность. Лазаревский голосом позвал Баркова, но никто не откликнулся. Возле ходка горела электролампа. Так как на Лазаревском не было каски, которая слетела еще при падении на горизонте подсечки, спустился по ходку в орт №24 и с помощью зажигалки стал продвигаться к телефону, который был расположен возле промывочной камеры. Часть пути прошел в темноте. В 5 ч. 01 мин. диспетчеру позвонил горный мастер участка № 5 и сообщил, что в 24 орте, на него вышел проходчик участка № 6 , который рассказал ему о динамическом явлении на горизонте подсечки блока № 33 гор. -350 м. Лазаревский сообщил так же, что его напарник, проходчик Барков остался на горизонте подсечки. В 5 час. 30 мин. Лазаревский вышел из шахты и автомашиной «скорой помощи» был отправлен в санпропускник больницы г. Таштагола. В 5 ч. 10 мин. получив сообщение, диспетчер ввёл в действие позицию № 39 плана ликвидации аварий. В 6 час. 01 мин. на командный пункт прибыло первое отделение ВГСЧ, и получило задание от диспетчера на спасение пострадавшего. В 6 час. 20 мин. на командный пункт прибыл и. о. главного инженера шахты и принял руководство ликвидации аварии. В 6 час. 31 мин. прибыло второе отделение и приступило к выполнению аварийно-спасательных работ. Прибыв на горизонт подсечки блока № 33 гор. -350 м, бойцы ВГСЧ обнаружили Баркова приваленного, горной массой. Крепление буровой ниши частично было разрушено, в бортах и кровле буровой ниши имелись заколы. Оценив обстановку, бойцы ВГСЧ приступили к извлечению пострадавшего. В 6 час. 20 мин. в шахту спустились главный инженер филиала , и. о. начальника шахты , заместитель главного инженера шахты , и. о. начальника отдела охраны труда В 9 час. 40 мин. пострадавший был выдан на поверхность силами ВГСЧ и передан службе скорой помощи. В 9 час. 40 мин. и 9 час. 45 мин. командиры 1-го и 2-го отделений ВГСЧ прибыли на командный пункт и доложили о выполнении задания. В 9 час. 50 мин. и. о главного инженера шахты поставил подпись в оперативном журнале ВГСЧ об окончании работ.

Ранее 27.11.2009 года в 14 часов 03 минуты 20 секунд в районе массива пород, прилегающему с юга к орту №25, произошло динамическое событие с координатами х=12256, у=11806, 2=-361 м, с энергией класса 4.3 длительностью 5,7 секунд.

В результате динамического события в северном орту подсечки блока №33 горизонта - 350 метров между рудоспусками №1 и 3 на протяжении 10,5 м произошло обрушение пород. Объём обрушившейся горной массы в разрыхленном состоянии составил 49,3м.

Распоряжением главного инженера шахты горные работы на горизонте подсечки блока №33 были остановлены 27.11.2009 г. с 16 часов 00 минут.

28.11.2009 распоряжением директора Таштагольского филиала была создана комиссия по расследованию динамического явления микроудара. 30.11.2009 на техническом совещании под председательством главного инженера Таштагольского филиала это явление в северной орте подсечки блока №33 горизонта - 350м было квалифицировано, как микроудар и было принято не как авария (в соответствии с «Методическими рекомендациями по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ). Динамическое явление в северном орту подсечки блока №33 горизонта - 350м происшедшее 27.11.2009г., а также не было расследовано, как авария с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события. Техническим совещанием под председательством главного инженера Таштагольского филиала В было принято решение об изменении проекта на подготовку и отработку блока №33 в этаже гор.(-350)-(-280) метров с образованием горизонта подсечки и разработке мероприятий по безопасному ведению горных работ.

01.12.2009 на техническом совещании при главном инженере филиала были рассмотрены и согласованы технические решения, закладываемые с «Изменениями проекта на подготовку и отработку блока №33 в этаже гор. (-350)-(-280) метров», предусматривающие прекращение работ в северном подсечном орте, перенос буровой камеры на восток в рудный массив, проходку ходового восстающего в устойчивом рудном массиве, а так же комплекс мероприятий по безопасному ведению горных работ.

02.12.2009, после инструментальных замеров и оценки уровня напряженно-деформированного состояния массива пород, распоряжением главного инженера шахты горные работы в восточной части блока №33 на горизонте -350 метров были разрешены в соответствии с «Изменениями проекта на подготовку и отработку блока № 33 в этаже (-350м)±(-280м)».

15.12.09 комиссия по расследованию динамического явления, происшедшего 27.11.2009 года, завершила расследование. В соответствии с «Указаниями по безопасному ведению горных работ на месторождениях Горной Шории, склонных и опасных по горным ударам» Новокузнецк, 2001 г. динамическое явление было квалифицировано как микроудар (инцидент) (хрупкое разрушение руды (породы) с выбросом в горные выработки, сопровождающееся звуком, сотрясением массива, образованием пыли и воздушной волны но без нарушения технологических процесса на горизонте и в шахте).

22.12.09 были составлены и разосланы карточки микроудара в адрес ВНИМИ, ВостНИГРИ и , но не были направлены в Южно-Сибирское управление Ростехнадзора.

05.02.09 г. «Изменения проекта на подготовку и отработку блока № 33 было утверждено решением Технического Совета под председательством главного инженера .

С 03.12.10 по 10.04.10 контроль за изменением НДС массива горных пород при проходке выработок горизонта подсечки горизонта - 350 метров блока 33 вёлся согласно мероприятиям «Изменения проекта на подготовку и отработку блока №33» с визуальными наблюдениями - ежесуточно, инструментальными замерами микросейсмическим методом - круглосуточно, электрометрическим способом в варианте подземного электрического зондирования - еженедельно. За данный промежуток времени категории «Опасно» и признаков удароопасности на горизонте подсечки установлено не было. Однако, в Таштагольском филиале отсутствует (не предоставлен) комплекс профилактических мер предотвращения горных ударов с учетом результатов геодинамического районирования местонахождения и физико-механических свойств руд и пород (требование пункта 17 «Инструкции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений склонных и опасных по горным ударам» РД ; пункт 220 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» ПБ .

Медицинское заключение, выданное Лазаревскому Центральной районной больницей № 000 от 01.01.2001: закрытый перелом поперечных отростков справа, ушиб правой почки, ушибленная рана затылочной области, степень тяжести травмы - легкая.

Кемеровским областным бюро судебно-медицинской экспертизы, Таштагольское отделение, на основании акта судебно-медицинского исследования №90 от 01.01.2001, выдан диагноз о причинах смерти : механическая асфиксия от сдавления органов грудной клетки.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

Основные причины:

1. Наличие высокого естественного поля напряжений в условиях сужения фронта горных работ на Восточном участке .месторождения, связанного с несвоевременным вводом в эксплуатацию закладочного комплекса и ствола «Сибиряк».

Нарушены: Пункт 6 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; проект «Вскрытие и отработка запасов руды Таштагольского месторождения до горизонта -350 м для поддержания мощности 3 млн. т сырой руды в год» разработанный в 1997г.

2. Мгновенное устранение условий всестороннего сжатия на контакте руда-порода (микросиенитовая дайка) из-за перераспределения напряжений в массиве горных пород в период бурения шпуров на горизонте подсечки блока № 33 горизонта -350м. при механическом воздействия на массив буровым инструментом.

3. Отсутствие научных исследований для пересмотра действующих критериев оценки степени удароопасности, совершенствованию методов прогноза и предотвращения горных ударов в связи с переходом горных работ на большие глубины (800м и более) и осложнение горных и структурно-геологических условий разработки месторождения.

Нарушены: Пункт 6 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; пункт 4 «Инстркуции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений, склонных и опасных по горным ударам» РД .

Сопутствующие причины:

4. Недостаточный уровень знаний у ИТР и рабочих участка № 6 (аварийного участка), выразившийся в том, что ИТР и рабочие участка № 6 не были ознакомлены с признаками горных ударов.

Нарушены: часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 23 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ .

5. Не было проведено техническое расследование аварии - горного удара, происшедшего 27.11.2009г. северном орте подсечки блока №33 горизонта - 350м с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события.

Нарушены: часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 1.4 «Порядка проведения технического расследования причин аварий на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору»; пункт 11 «Методических рекомендаций по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ; пункт 44 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ .

6. Внесение изменений в проектную документацию без экспертизы промышленной безопасности и согласования с Ростехнадзором. (в проект «Изменение проекта на подготовку и отработку блока №33 в этаже (-350)-(-280) метров»).

Нарушен: Пункт 11 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ .

7. Недостаточный уровень службы ППГУ (предупреждения и прогноза горных ударов), разрешившей производство горных работ: без комплекса профилактических мер предотвращения горных ударов с учетом результатов геодинамического районирования местонахождения и физико-механических свойств руд и пород; без фиксации толчков, не вызвавших нарушения в горных выработках шахт, в «Журнале учета проявления горного давления»; без мероприятий по предотвращению горных ударов в случае получения категории «ОПАСНО».

Нарушены: Пункт 220 «Единых правила безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом. ПБ ; пункты 16, 17 «Инструкции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений склонных и опасных по горным ударам» РД .

8. Недостаточный уровень производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при производстве горных работ в Таштагольском филиале со стороны производственно-технической службы шахты.

Нарушены: части 1, 2 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 27 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ .

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. - начальник участка № 6 шахты Таштагольского филиала , не обеспечил безопасных условий труда работников, допустил к работе ИТР и рабочих участка №6 без ознакомления с признаками горных ударов, чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 23 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ .

2. - начальник участка № 16 (предупреждения и прогноза горных ударов ) шахты Таштагольского филиала , не обеспечил безопасных условий труда работников, допустил производство горных работ: без комплекса профилактических мер предотвращения горных ударов с учетом результатов геодинамического районирования месторождения и физико-механических свойств руд и пород; без фиксации микроударов, не вызвавших нарушения в горных выработках шахт, в «Журнале учета проявления горного давления»; без мероприятий по предотвращению горных ударов в случае получения категории «ОПАСНО», чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; пункт 220 «Единых правила безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом. ПБ ; пункты 16, 17 «Инструкции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений склонных и опасных по горным ударам» РД .

3. - главный инженер шахты Таштагольского филиала не обеспечил безопасных условий труда работников, не контролировал надлежащим образом работу участка №16 ППГУ (предупреждения и прогноза горных ударов) и участка №6 и допустил производство горных работ: без комплекса профилактических мер предотвращения горных ударов с учетом результатов геодинамического районирования местонахождения и физико-механических свойств руд и пород; без фиксации микроударов, не вызвавших нарушения в горных выработках шахт, в «Журнале учета проявления горного давления»; без мероприятий по предотвращению горных ударов в случае получения категории
«ОПАСНО»; без ознакомления ИТР и рабочих участка №6 с признаками горных ударов, не провёл техническое расследование аварии - горного удара, происшедшего 27.11.2009г. в северном орте подсечки блока №33 горизонта - 350м с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события, чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 21июля 1997 г. N 116-ФЗ; пункт 1.4 «Порядка проведения технического расследования причин аварий на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору»; пункт И «Методических рекомендаций по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ; пункт 44, 220 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; пункты 16, 17 «Инструкции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений склонных и опасных по горным ударам» РД ; пункт 3.3. «Должностной инструкции для главного инженера шахты Таштагольского филиала .

4. - заместитель главного инженера Таштагольского филиала по горным ударам, не обеспечил безопасных условий труда работников, снизил уровень контроля за соблюдением технологическими службами филиала требований инструкций, положений, указаний по безопасному ведению горных работ на опасном по горным ударам месторождении, не контролировал надлежащим образом работу участка №16 ППГУ (предупреждения и прогноза горных ударов) и участка №6 и допустил производство горных работ: без комплекса профилактических мер предотвращения горных ударов с учетом результатов геодинамического районирования местонахождения и физико-механических свойств руд и пород, без фиксации микроударов, не вызвавших нарушения в горных выработках шахт, в «Журнале учета проявления горного давления», без мероприятий по предотвращению горных ударов в случае получения категории «ОПАСНО», без ознакомления ИТР и рабочих участка № 6 с признаками горных ударов, не провёл техническое расследование аварии - горного удара, происшедшего 27.11.2009г. северном орте подсечки блока №33 горизонта - 350м с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события, чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 1.4 «Порядка проведения технического расследования причин аварий на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору»; пункт 11«Методических рекомендаций по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ; пункт 44, 220 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; пункты 16, 17 «Инструкции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений склонных и опасных по горным ударам» РД ; пункт 2.2. «Должностной инструкции для заместителя главного инженера Таштагольского филиала по горным ударам».

5. - начальник отдела охраны труда Таштагольского филиала . не обеспечил безопасных условий труда работников, выполнение работниками филиала требований норм, правил, положений, инструкций и других руководящих документов по охране труда, не провёл техническое расследование аварии - горного удара, происшедшего 27.11.2009г. в северном орте подсечки блока №33 горизонта - 350м с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события, чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 1.4 «Порядка проведения технического расследования причин аварий на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору»; пункт 11 «Методических рекомендаций по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ; пункт 44 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; пункт 2.1. «Должностной инструкции для начальника отдела охраны труда Таштагольского филиала .

6. - заместитель главного инженера Таштагольского филиала по промышленному контролю не обеспечил безопасных условий труда работников, не обеспечил наличие журнала регистрации аварий и инцидентов на опасном производственном объекте, не провёл техническое расследование аварии - горного удара, происшедшего 27.11.2009г. в северном орте подсечки блока №33 горизонта - 350м с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события, чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 1.4 «Порядка проведения технического расследования причин аварий на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору»; пункт 11«Методических рекомендаций по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ; пункт 44 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; пункт 1.8 «Должностной инструкции для заместителя главного инженера Таштагольского филиала по промышленному контролю».

7. - главный инженер Таштагольского филиала не обеспечил безопасных условий труда работников, выполнения в полном объеме подчиненными работниками филиала требований правил, инструкций по охране труда, промышленной безопасности, не принял мер по обеспечению научных исследований для пересмотра действующих критериев оценки степени удароопасности, совершенствованию методов прогноза и предотвращения горных ударов в связи с переходом горных работ на большие глубины (800м и более) и осложнением горных и структурно-геологических условий разработки месторождения, не провёл техническое расследование аварии - горного удара, происшедшего 27.11.2009г. северном орте подсечки блока №33 горизонта - 350м с привлечением экспертных организаций и разработкой мероприятий позволяющих предотвратить подобные динамические события, упустил внесение изменений в проектную документацию без экспертизы промышленной безопасности и утверждения ее в Ростехнадзоре (в проект «Изменение проекта на подготовку и отработку блока №33 в этаже гор. (-350)-(-280) метров»), чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 1.4 «Порядка проведения технического расследования причин аварий на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору»; пункт 11 «Методических рекомендаций по классификации аварий и инцидентов на опасных производственных объектах горнорудной промышленности и подземного строительства» РД ; пункты 6, И, 44 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; пункт 4 «Инстркуции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений, склонных и опасных по горным ударам» РД ; пункт 3.4 «Должностной инструкции для главного инженера Таштагольского филиала .

8. - директор Таштагольского филиала не обеспечил безопасных условий труда работников, выполнение в полном объеме работниками филиала требований правил, положений, инструкций и других руководящих документов по вопросам охраны труда и промышленной безопасности, не обеспечил своевременный ввод в эксплуатацию закладочного комплекса и ствола «Сибиряк», что способствовало сужению фронта горных работ на Восточном участке месторождения и накоплению высокого естественного поля напряжений, проявившегося в дальнейшем в горном ударе, чем нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; пункт 6 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных полезных ископаемых подземным способом» ПБ ; проект «Вскрытие и отработка запасов руды Таштагольского месторождения до горизонта -350 м для поддержания мощности 3 млн. т сырой руды в год» разработанный в 1997г.; пункт 4.8 «Должностной инструкции для директора Таштагольского филиала .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. С 19 часов 10.04.2010г. самостоятельно (приказом или распоряжением по шахте) приостановить горные работы по выемке руды и проходке горных выработок в Таштагольском филиале до окончания расследования причин аварии с групповым несчастным случаем со смертельным исходом.

2. Провести внеплановое обучение и инструктаж ИТР и работников Таштагольского
филиала по «Инстркуции по безопасному ведению горных работ на рудных и нерудных месторождениях, объектах строительства подземных сооружений, склонных и опасных по горным ударам» РД

Срок исполнения: 25.04.2010 г.

3. Провести внеочередное обучение и аттестацию по промышленной безопасности и охране труда руководителей Таштагольского филиала в Центральной аттестационной комиссии (ЦАК).

Срок исполнения: 25.05.2010 г.

4. Оборудовать дополнительный павильон с сейсмоприемником в районе восточного вентиляционного штрека (ВВШ) восточнее рудного на горизонте - 350 м по проекту, согласованному с и утвержденному главным инженером филиала.

Срок исполнения: 01.07.2010 г.

5. Проходку выработок горизонта подсечки начать после внесения в проект на подготовку и отработку блока № 33 дополнительных мероприятий по повышению безопасности работ, согласования данных мероприятий с и прохождения экспертизы промышленной безопасности изменений вносимых в проектную документацию.

Срок исполнения: до возобновления работ по подготовке блока № 33.

6. Определить инструментально действующие напряжения вне зоны и в зоне влияния очистных работ на горизонте -350 м по проекту, разработанному службой ППГУ совместно с ВостНИГРИ.

Срок исполнения: до 01.01.2011 г.

7. Проводить оценку уровня напряженного состояния массива методом крупнобазового электрического зондирования вдоль Диагонального и Восточного нарушений на горизонте -350 м.

Срок исполнения: ежемесячно.

8. С целью более полной оценки НДС массива пород горизонта -350 м оборудовать дополнительную станцию глубинных реперов на северном фланге горизонта -350 м по проекту, разработанному .

Срок исполнения: 01.07.2010 г.

9. Для выполнения прогнозных работ на подэтажных выработках приобрести прибор регистрации импульсного электромагнитного излучения.

Срок исполнения: 01.07.2010 г.

10. С целью повышения точности уровня прогноза динамических проявлении горного давления в массиве пород горизонта -350 м, совместно с участком ППГУ в течение 2010 г. провести работу по уточнению критериев электрометрического метода оценки удароопасности массива пород для условий горизонта -350 м.

Срок исполнения: до 01.01.2011 г.

11. При проходке выработок горизонта подсечки в районе тектонических нарушений и геологических даек мощностью более 3,0 м, а также за 3,0 м до и после них, шаг установки анкерных болтов принимать не более 0,6 м, с увеличением размера опорного элемента (шайбы) до 200x200 мм, крепление кровли буровых камер (ниш) осуществлять до пяты свода (не выше 1,5 м от почвы).

Срок исполнения: с момента проходки выработок.

12. В районе геологических нарушений мощностью более 1 м, даек мощностью более 3 м, а также за 3 м до и после них, проходку выработок горизонта подсечки вести с глубиной шпуров не более 1 м и взрыванием одновременно с забоем опережающих шпуров в виде вертикальной строчки глубиной на 0,5 - 1 м больше основных, по паспорту, согласованному с , отставание крепи от плоскости забоя не должно превышать 1,5 м после взрыва.

Срок исполнения: с момента проходки выработок.

13. Приведение горных выработок в неудароопасное состояние на участках пород категории «Опасно» осуществлять путём создания защитной зоны с помощью камуфлетного взрывания, разгрузочных скважин, разгрузочных щелей или сочетанием этих способов по проекту или паспорту, разработанному и утверждённому в установленном порядке.

Срок исполнения: 01.07.2010 г.

14. Разработать метод прогнозирования удароопасности в призабойной части выработок и непосредственно при бурении шпуров в забое выработки и внести его в «Указания по безопасному ведению горных работ на месторождениях Горной Шории, склонных и опасных по горным ударам» при их корректировке.

Срок исполнения: до 01.01.2011 г.

Поручить ВостНИГРИ:

15. Рассмотреть пути совершенствования технологической схемы ведения горных работ на горизонте подсечки и применения предпочтительно дистанционных технологий ведения работ на удароопасных участках.

16. В связи с увеличением глубины ведения очистных работ и усложнившейся горно-геологической обстановкой на месторождении провести научные работы по уточнению критериев удароопасности горных пород.

Срок исполнения: до 01.01.2011 г.

17. Разработать методику текущего прогноза удароопасного состояния массива на основе микросейсмического метода.

Срок исполнения: в течение 2гг.

Поручить ИГД СО РАН (лаборатории физико-технических геотехнологий) выполнить следующие работы:

18. Геомеханическое обоснование, разработку и экономическую оценку технологических решений по отработке запасов руды в предохранительных целиках системой с закладкой выработанного пространства

Срок исполнения: 01. г.

19. Выявить влияние масштаба и интенсивности очистных работ на геодинамическую обстановку при отработке блоков на Юго-Восточном, Восточном и Северо-Западном участках Таштагольского филиала .

Срок исполнения: 01.05.-31.12.2010г.

20. Определить взаимное влияние массовых и технологических взрывов при отработке блоков на различных рудных участках на НДС массива горных пород.

Срок исполнения: 01. г.

Управляющему директору :

21. В целях снятия высокого естественного поля напряжений в условиях сужения фронта горных работ на Восточном участке месторождения, обеспечить ввод в эксплуатацию закладочного комплекса и ствола «Сибиряк».

Срок исполнения - Согласовать с Южно-Сибирским управлением Ростехнадзора до 15.05.2010 г.

22. Рассмотреть вопрос о соответствии занимаемой должности:

– Коровина Юрия Владимировича - начальника участка №6 шахты Таштагольского филиала ;

– Шипеева Олега Васильевича - начальника участка №16 (ППГУ) шахты Таштагольского филиала ;

– - главного инженера шахты Таштагольского филиала ;

– - заместителя главного инженера Таштагольского филиала по горным ударам;

– - начальника отдела охраны труда Таштагольского филиала ;

– Яцкевича Юрия Ивановича - заместитель главного инженера Таштагольского филиала ;

– Шнайдера Андрея Викторовича - главного инженера Таштагольского филиала .

Срок исполнения: 20.05.2010.

23. Обеспечить своевременное финансирование проводимых научных исследований.

24. Для внедрения передового опыта работ на филиале провести научно-практическую конференцию по вопросу совершенствования технологии подготовки и отработке мощных рудных тел в удароопасных условиях с привлечением ведущих научных коллективов и производственников.

Срок исполнения: 1 квартал 2011 г.

25. Ознакомить всех работников филиалов с обстоятельствами и причинами аварии с групповым несчастным случаем со смертельным исходом происшедшим в Таштагольского филиала

Срок исполнения: 10.05.2010 г.

3

02 июня 2010г. 11-05 час. ферросплавы», ЦПФ. 1., машинист крана металлургического производства, 3 разряд, 30 лет – смертельный 2., дробильщик¸ 3 разряд, 36 лет – смертельный; 3., контролёр ОТК, 50 лет – смертельный; 4., машинист крана, 46 лет – лёгкий; 5., слесарь-ремонтник ЦРМО, 31 год – лёгкий; 6., дробильщик, 34 года – лёгкий; 7., дробильщик, 54 года – лёгкий; 8., машинист крана, 49 лет – лёгкий; 9., помощник мастера, 53 года – лёгкий; 10., машинист крана, 36 лет – лёгкий; 11., дробильщик, 39 лет – лёгкий; 12., дробильщик, 35 лет – лёгкий; 13., контролёр ОТК, 25 лет – лёгкий.

Обстоятельства несчастного случая

02.06.2010 г. с 8.00 часов в цехе переработки ферросилиция (ЦПФ) заступила на смену бригада технологического персонала под руководством мастера и помощников мастера и в количестве 35 работников (дробильщики, разбивщики и крановые машинисты). В этой же смене работали 26 человек механослужбы и 14 человек электрослужбы ЦПФ. Приступили к работе в ЦПФ 4 контролера отдела технического контроля (ОТК). Для выполнения ремонтных работ в ЦПФ пришли работники цеха ремонта металлургического оборудования (ЦРМО): три звена в количестве 11 человек под руководством мастера для сборки грохота, конвейера и ремонта коробок, и одно звено в количестве трех человек под руководством и. о. мастера для очистки воздуховодов аспирационной системы на участке загрузки морских контейнеров. Всего в цехе работало 96 человек.

С начала смены дробление ферросилиция в цехе не производилось, и весь технологический персонал занимался уборкой пыли на оборудовании, рабочих местах и на территории цеха.

Звено работников ЦРМО работали на сборке конвейера в пролете А-Д в осях колонн 13-14, в этом же пролете другое звено ремонтировали коробки в осях колонн 14-15, третье звено в пролете Д-К в осях колонн 13-14 собирали грохот и четвертое звено работали в пролете Д-К в осях колонн 24-26 на очистке воздуховодов аспирационной системы участка погрузки морских контейнеров.

Для выполнения работ на воздуховодах аспирационной системы участка погрузки морских контейнеров старшим мастером ЦРМО Н и и. о. мастера ЦРМО были направлены в ЦПФ слесарь-ремонтник , электрогазосварщики и . Старший звена слесарь-ремонтник получил задание от электрика ЦПФ приварить штуцер на воздуховод аспирационной системы и продувать воздуховоды через него и уже имеющиеся штуцеры сжатым воздухом для очистки воздуховода от пыли. приварил штуцер к воздуховоду в 11,9 метрах от рукавных фильтров (ФРКН), затем прорезал отверстие в воздуховоде ближе к ФРКН в 8,7 метрах от ФРКН и затем настроили шланг для подачи сжатого воздуха в воздуховод. В дальнейшем производили продувку воздуховодов.

В 10 часов 30 минут в ЦПФ на двух железнодорожных путях в пролете А-Д были поставлены 8 железнодорожных платформ с коробками, груженых ферросилицием, выплавленным в ферросплавных цехах №№ 1,2,3.

Технологический персонал и машинисты электромостовых кранов № 33 и крана № 34 приступили к приемке и взвешиванию поступившего ферросилиция. Контролеры ОТК и при приемке ферросилиция находились здесь же, в пролете цеха и записывали показания крановых весов по взвешиванию коробок с ферросилицием.

Примерно, в 11 часов 05 минут раздался хлопок (взрыв), как следует из показаний очевидцев, в районе бункеров участка погрузки морских контейнеров, затем через несколько секунд произошел второй, более мощный взрыв и работники, работающие в пролете А-Д и Д-К в осях колонн 22-26 были накрыты огнем от взрыва. Когда пыль в цехе рассеялась, работники накрытые взрывом, начали покидать цех и помогать друг другу эвакуироваться из цеха и тушить загоревшуюся спецодежду друг на друге.

В результате взрыва пострадали 11 работников предприятия, которые были доставлены машинами «скорой помощи» в МЛПУ Городская больница № 1 и Городская больница № 29, кроме того, в городские больницы обратились ещё 3 человека.

Опросив очевидцев, лиц, причастных к аварии, осмотрев место аварии, ознакомившись с экспертным заключением, комиссия установила, что события развивались следующим образом:

Работы велись по наряду-допуску № 13 от 01.01.2001 г., выданного начальником ЦПФ В наряде-допуске не содержался конкретный объем выполняемых работ и конкретные меры безопасности при их проведении, в том числе по очистке воздуховода АС-1 от пыли.

Допускающим был назначен электрик ЦПФ , а производителем работ и. о. мастера ЦРМО , которые не обеспечили выполнение мер безопасности, указанные в наряде-допуске (остановка аспирационной системы, отключение дымососа и оформление разрешения на огневые работы) и не осуществляли контроль за проведением работ.

Введенный 02.06.2010 г. в состав бригады электрогазосварщик приступил к работе без оформленного разрешения на проведение огневых работ.

Выполнение работ на воздуховодах аспирационной системы: приваривании штуцера к воздуховоду от ФРКН и прорезке отверстия электрогазосварщиком осуществлялось при работающей аспирационной системе, о чем свидетельствуют показания работников цеха и обследование цеховой подстанции.

При ведении сварочных работ в воздуховоде аспирационной системы была превышена температура самовоспламенения пыли ферросилиция, в результате чего произошло воспламенение пылевоздушной смеси в воздуховоде. Так как аспирационная система продолжала функционировать, и выполнялась продувка воздуховодов, произошло распространение фронта пламени и продуктов горения в направлении движения пылевого потока от места продувки сжатым воздухом в сторону ФРКН-3. Вследствие возникновения избыточного давления в фильтрах ФРКН-3 были выбиты мембраны, рассчитанные на давление 0,01МПа. Вероятно, этот хлопок был первым взрывом по свидетельствам очевидцев.

В результате пылевоздушное облако с высокой концентрацией мелкодисперсной пыли во взвешенном состоянии было, выброшено в атмосферу цеха с последующим дожигом, переведя в свою очередь во взвешенное состояние отложившеюся пыль на элементах конструкции цеха и оборудовании, что привело к распространению взрывного горения на весь объем взвешенной пыли с переносом фронта горения на другие участки в верхней части здания. Вероятнее всего выгорание выброшенного объема пыли происходило от его границ к условному центру пылевого облака, находящемуся между ФРКН-3 и грохотом выше ФРКН-3.

При подходе фронта пламени к работающим фильтрам ФРКН-7 и 8 произошло засасывание высокотемпературных продуктов взрывного горения внутрь фильтра с последующим горением пылевоздушной смеси внутри ФРКН-7 и 8, выбиванием предохранительных мембран и дожигом пылевоздушной смеси у ФРКН-7 и 8 (третий хлопок по свидетельству очевидцев).

В описанном процессе воспламенения и горения пылевоздушного облака нельзя исключать и участие горючих газов при возможном попадании воды из шланга сжатого воздуха в воздуховод при его продувке.

Комиссия классифицирует происшедшую аварию как взрывное горение взвешенной пыли ферросилиция в районе ФРКН-3 с последующим распространением продуктов горения в верхней части цеха. Источником теплового импульса явился дуговой разряд от ведения сварочных работ в аспирационном трубопроводе ФРКН-3.

Причины, вызвавшие несчастный случай

Недостаточность мер по предупреждению аварийной ситуации, приведших к взрыву пыли ферросилиция и происшедших вследствие:

– Ведения сварочных работ на неочищенном воздуховоде аспирационной системы (АС №1) при работающем дымососе, с одновременной продувкой сжатым воздухом, чем нарушены (ст.211,212 «Трудового кодекса РФ»; ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» ФЗ 116; п.4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ );

– Отложения мелкодисперсной пыли ферросилиция на оборудовании и конструкциях цеха в результате неэффективной работы аспирационных систем, чем нарушены (ст.211,212 «Трудового кодекса РФ»; ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» № 000 ФЗ; п.2.5.1. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ );

– Недостаточного производственного контроля за условиями труда и безопасным ведением технологического процесса, чем нарушены (ст.211,212 «Трудового кодекса РФ»; ст.9 и 11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» ФЗ 116; п. 1.6. «Обтцих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ );

- Отсутствия разрешения на проведение огневых работ 01.01.2001г., содержащего конкретные меры безопасности, чем нарушены (ст.22 «Трудового кодекса РФ» п.1.8.,1.13.,1.14.,1.15. «Инструкции №1 «Меры пожарной безопасности при проведении огневых работ в цехах и подразделениях (ПБИ.06.01.-08);

- Невыполнения организационно-технических мероприятий, обеспечивающих безопасное проведение работ в конкретных условиях, чем нарушены (ст.211 «Трудового кодекса РФ»; ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» ФЗ 116; п. 1.12., п.2.2.1., п.4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ );

– Недостаточного контроля за условиями труда и безопасным производством работ повышенной опасности, чем нарушены (ст.212 «Трудового кодекса РФ» и пункты Должностных инструкций);

– Ведения работ при отсутствии технологической инструкции по очистке воздуховодов аспирационных систем, чем нарушены (ст.211 «Трудового кодекса РФ»; ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» ФЗ 116; п.2.2.1. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. - генеральный директор: не обеспечил достаточный производственный контроль за состоянием промышленной безопасности и безопасностью работников. ст. 212 «Трудового кодекса РФ»; ст. 11. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»;

2. - директор по производственно-техническим вопросам: недостаточно осуществлял организационно-техническое руководство работой по охране труда, промышленной и пожарной безопасностью. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.3.4. «Должностной инструкции директору по ПТВ».

3. - заместитель директора по ПТВ по ОТ и ПБ:
не обеспечил достаточный производственный контроль за состоянием
промышленной безопасности при эксплуатации аспирационных систем. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасныхпроизводственных объектов»; п.2.11. «Должностной инструкции заместителю директора по ПТВ по ОТ и ПБ».

4. – заместитель начальника СОТиПБ по промышленной безопасности: недостаточно осуществлял производственный контроль за состоянием промышленной и пожарной безопасности в ЦПФ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п.2.4. и 2.11.2. «Должностной инструкции зам. начальника СОТиПБ по промышленной безопасности».

5. - инженер по промышленной безопасности службы охраны труда и промышленной безопасности (СОТиПБ): недостаточно осуществлял производственный контроль за состоянием промышленной и пожарной безопасности в ЦПФ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. 2.2.,2.6., 2.12.«Должностной инструкции инженера по промышленной безопасности СОТиПБ».

6. - главный механик: не организовал соблюдение установленных правил ремонта оборудования и не организовал контроль за проведением сварочных работ. Нарушение требований:

ст.212 «Трудового кодекса РФ»;

п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»;

п. п. 2.2.1 и 4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п.2.3.33.,2.3.34. «Должностной инструкции главному механику».

7. - главный электрик: не обеспечил контроль за безопасной организацией ремонта оборудования в ЦПФ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п. 2.2.1 и 4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п.2.5. и 2.13. «Должностной инструкции главному электрику».

8. - начальник технического отдела: допустил производство работ при отсутствии технологической инструкции по очистке аспирационных систем. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.2.2.1 «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п.2.7., 2.8. «Должностной инструкции начальнику технического отдела».

9. - начальник службы охраны окружающей среды (СООС): не обеспечила проведение производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности по эффективности работы аспирационных систем в ЦПФ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9 и ст. 11 «Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.2.2.1 .,2.5.1.; «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПТБ ); п. п.2.1.,2.2.,2.3. Распоряженияпо предприятию № 000 «а/д» от 01.01.2001г.; п. п.2 и 4 Протокола №38п от 01.01.2001г.; п.2.2.20. «Должностной инструкции начальнику СООС».

10. - начальник ЦРМО: не обеспечил соблюдение подчиненным персоналом требований промышленной и пожарной безопасности при проведении огневых работ и работ по очистке воздуховодов аспирационной системы в ЦПФ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п. 1.8.,1.14.,1.15.,1.18. «Инструкции №1 «Меры пожарной безопасности при проведении огневых работ в цехах и подразделениях (ПБИ.06.01.-08); п. п.2.8. и 2.10.1. «Должностной инструкции начальнику ЦРМО».

11. - начальник ЦПФ: не обеспечил соблюдение подчиненным персоналом требований промышленной и пожарной безопасности при проведении огневых работ и работ по очистке воздуховодов аспирационной системы в ЦПФ; не обеспечил разработку технологической инструкции по очистке аспирационных систем. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.2.2.1. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПТБ ); п. п.2.13.1.,2.13.2. «Должностной инструкции начальнику ЦПФ».

12. - старший мастер ЦРМО: не обеспечил контроль за выполнением организационных и технических мероприятий, обеспечивающих безопасное выполнение огневых работ и работ по очистке воздуховодов на аспирационной системе в ЦПФ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п. 1.8.,1.14.Л.15.,1.18. «Инструкции № 1 «Меры пожарной безопасности при проведении огневых работ в цехах и подразделениях ПБИ.06.01.-08); п.2.13 и 2.14. «Должностной инструкции старшему мастеру ЦРМО».

13. - электрик ЦПФ, являясь допускающим по наряду-допуску № 13: допустил производство работ по очистке воздуховодов без проверки выполнения подготовительных мероприятий по безопасному производству работ и без оформленного разрешения на производство огневых работ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п. 2.2.1 и 4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п. 1.8.,1.14.,1.15.,1.18. «Инструкции №1 «Меры пожарной безопасности при проведении огневых работ в цехах и подразделениях ПБИ.06.01.-08); п. п.2.1.32 ,2.1.38,2.1.40 «Должностной инструкции электрику ЦПФ».

14. _- и. о. мастера ЦРМО, являясь производителем работ по наряду-допуску №13 допустил производство работ по очистке воздуховодов без проверки выполнения подготовительных мероприятий по безопасному производству работ и без оформленного разрешения на производство огневых работ. Нарушение требований: ст.212 «Трудового кодекса РФ»; п.2.ст.9. Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.4.16. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» (ПБ ); п. п. 1.8.,1.14.,1.15.Л.18. «Инструкции№1 «Меры пожарной безопасности при проведении огневых работ в цехах и подразделениях ПБИ.06.01.-08); п. п.2.15 и 2.16.3. «Должностной инструкции мастеру по ремонту оборудования ЦРМО».

15. - электрогазосварщик ЦРМО: приступил к выполнению огневых работ без наличия разрешения, не выполнив мероприятия по пожарной безопасности при проведении электросварочных работ на воздуховодах аспирационной системы в ЦПФ. Нарушение требований: ст.214 «Трудового кодекса РФ»; п.5.8. «Общей инструкции по охране труда и промышленной безопасности для работников ; п. п. 1.14., 1.18 «Инструкции № 1 «Меры пожарной безопасности при проведении огневых работ в цехах и подразделениях (ПБИ.06.01.-08); п. п. 1.8.,1.9. Инструкция по охране труда для газорезчиков, газосварщиков, электросварщиков и электрогазосварщиков . ИОТ 100.004-09).

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Выполнить экспертизу промышленной безопасности опасных производственных объектов завода на предмет соответствия нормативным документам по согласованному с Южно-Сибирским управлением Ростехнадзора графику.

Срок: до 01.01.2011 г.,

2. Определить категорию пожароопасности цеха переработки ферросилиция и требования к электрооборудованию.

Срок: до 01.07.2010 г.

3. Разработать проект и осуществить реконструкцию цеха переработки ферросилиция и участка переработки ферросилиция ОСП «ЮФЗ», исходя из условий пожаровзрывоопасности продукции с учетом применения эффективных систем пылеудаления, обеспечивающих ПДК по содержанию пыли на рабочих местах в установленных пределах.

Срок: до начала ведения работ.

4. Вынести аспирационную систему предотвращающую образование взрывоопасной среды и веществ за пределы цеха.

Срок: до начала ведения работ.

5. Провести внеочередную проверку знаний руководителей и специалистов завода требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах.

Срок: до 01.08.2010 г.

6. Установить систему автоматизированного контроля за состоянием пылегазовой среды в цехе.

Срок: до начала ведения работ.

7. Провести внеочередную аттестацию по промышленной безопасности в Центральной аттестационной комиссией Генеральному директору и директору по ПТВ

В территориальной аттестационной комиссии Южно-Сибирского Управления Ростехнадзора главных специалистах (старший надзор за промышленной безопасностью).

Срок: до 01.09.2010 г.

8. Материалы расследования передать в Прокуратуру для решения вопроса о привлечении к уголовной ответственности лиц, виновных в допущенной аварии с групповым несчастным случаем.

Срок: до 22.06.2010 г.

4.	10 июня 2010 г., 14040 час., производственная компания». 1., уборщик служебных помещений, 39 лет – тяжёлый. 2., уборщик служебных помещений, 20 лет– тяжёлый.

Обстоятельства несчастного случая:

10.06.2010г. согласно договору субподряда № 6 от «01» января 2009 г. между Генподрядчиком Филиала в г. Новокузнецке . И. и Субподрядчиком производственная компания» . Е. было выдано задание бригаде в составе 5 человек под руководством ответственного исполнителя - менеджера производственного отдела на производство работ по мытью окон перехода между Металлургическим корпусом (блок поточных аудиторий) и Главным корпусом ГОУ ВПО «Сибирского государственного индустриального университета». 10.06.2010г. в 8 часов 30 минут менеджер производственных работ в своем кабинете (по адресу: г. Новокузнецк, ул. ***) провела работникам бригады устно инструктаж по безопасному выполнению работ по мытью окон с автовышки и передвижных лесов; операторам профессиональной уборки Е; С; и уборщикам служебных помещений ,

В 9 часов 00 минут бригада приехала к месту проведения работ - блоку поточных аудиторий ГОУ ВПО «Сибирского государственного индустриального университета».

Места производства работ оградили сигнальной (оградительной лентой). Одного человека - по распоряжению поставили на вышку автомобильную для мытья окон с левой стороны от шлагбаума перехода. Передвижные леса С, собирали слева со стороны внутреннего двора с помощью уборщика служебных помещений и грузчика Рогова установки передвижных лесов Рогов уехал. В 9-часов 15 минут бригада приступила к помывке окон окномойками с телескопическими ручками. На лесах работали и , воду поднимали с помощью веревки и крючка, также спускали. Помыв окно, АлехинаИ. Е. и спускались и вместе с и передвигали леса. На данную операцию уходило по 30 минут.

До обеда -12 часов 00 минут мыли окна до блока поточных аудиторий с внутренней стороны двора, потом разобрали вышку, перенесли и снова собрали, закрепили недалеко от шлагбаума с левой стороны перехода. Милько находилась с бригадой. После обеда и помыли окна с левой стороны до шлагбаума, потом леса установили в углу с правой стороны перехода, у Главного корпуса. Место производства работ , , оградили сигнальной (оградительной лентой): от угла правой стороны перехода до шлагбаума.

ушла к Главному инженеру ГОУ ВПО «Сибирского государственного индустриального университета» для уточнения объема работ. В 14 часов 00 минут уехала с территории Университета. В это время вместо на передвижные леса поднялся , чтобы помочь быстрее закончить работу и помочь уставшей Алехиной. После помывки очередного окна бригада передвинула леса справа налево в сторону шлагбаума, помыли две рамы, осталось помыть последних две рамы и сделать последнее перемещение лесов. Когда потребовалось переместить леса и отказались спуститься с них, сказав, что сильно устали и попросили остальных переместить леса вместе с ними. К и подошла , т. к. закончила работать на автомобильной вышке. и в свою очередь попросили помочь передвинуть леса, на что она согласилась. Они ослабили крепежи стабилизаторов лесов, чтобы колеса начали двигаться и втроем начали перемещать леса.

Поверхность перемещения имеет неровность, чтобы ее обойти , и потянули леса сначала на себя, а потом влево на 20 см. Потеряв устойчивость, передвижные леса опрокинулись. В 14 часов 40 минут , упали с высоты - 4,6м. В 14часов 50 минут приехала скорая помощь, пострадавших направили в Муниципальное Учреждение Здравоохранения Городскую Клиническую Больницу № 1.

В момент несчастного случая , были одеты в спецодежду – футболка, костюм хлопчатобумажный для защиты от общих производственных загрязнений и механических воздействий, кепки, спецобувь – ботинки кожаные.

В результате падения с высоты И получила закрытый перелом наружного мыщелка большой берцовой кости со смещением отломков, закрытый перелом тел L II-III позвонков, закрытый перелом седалищной кости, травматический шок. Степень тяжести травмы - тяжелая.

получил закрытый стабильный компрессионный перелом тел L I-II позвонков, закрытый перелом правой лучевой кости со смещением отломков, ушиб правой пяточной области. Степень тяжести травмы - тяжёлая.

Причины несчастного случая:

1. Не обеспечена разработка организационно - технологической документации (план производства работ, технологическая карта) по безопасному выполнению работ с применением передвижных лесов, которая должна содержать конкретные проектные решения по безопасности труда, определяющие технические средства и методы работ, обеспечивающие выполнение нормативных требований безопасности труда; не разработана инструкция по охране труда при работе с передвижными лесами, чем нарушены статьи 211, абз.1, 12,14, 20, 21 ч.2 ст.212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации», от 01.01.2001г. ;

п.1.5. ПОТ РМ « Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте»;

п. п. 1.1,1.4, 1.5, 2.1.1., 2.1.2, 2.6 ГОСТ ССБТ 12.3.002-75 «Система стандартов безопасности труда. Процессы производственные. Общие требования безопасности».

2. Не обеспечено проведение с уборщиками служебных помещений , обучения и проверки знаний по безопасным методам работ с применением передвижных лесов пред. допуском работников к самостоятельной работе на передвижных лесах, чем нарушены ст.211; абз. 6, 7 ч.2 ст.212, ст.225 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации», от 01.01.2001г. ; п, 2.2.48 ПОТ РМ «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте».

3. Не обеспечен надлежащий контроль за безопасным проведением работ с применением передвижных лесов, чем нарушены ст.212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации», от 01.01.2001г. ; п. п.1.6,1.7 ПОТ РМ « Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте».

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. , директор производственная компания»:

1.1. Не обеспечил разработку организационно - технологической документации (план производства работ, технологическая карта) по безопасному выполнению работ с применением передвижных лесов, не обеспечил разработку инструкции по охране труда при работе с передвижными лесами, чем нарушил статьи 211; абз.1, 12,14, 20, 21 ч.2 ст.212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации»,

п.1.5. ПОТ РМ « Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте»;

п. п. 1.1,1.4, 1.5, 2.1.1., 2.1.2, 2.6 ГОСТ ССБТ 12.3.002-75 «Система стандартов безопасности труда. Процессы производственные. Общие требования безопасности».

1.2. Не обеспечил проведение с уборщиками служебных помещений , обучения и проверки знаний по безопасным методам работ с применением передвижных лесов перед допуском работников к самостоятельной работе на передвижных лесах, чем нарушил ст.211; абз. 6, 7 ч.2 ст.212, ст.225 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации», п, 2.2.48 ПОТ РМ « Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте».

2. , менеджер производственного отдела:

2.1. Не обеспечила надлежащий контроль за безопасным проведением работ с применением передвижных лесов, чем нарушила ст.212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации», п. п.1.6,1.7 ПОТ РМ « Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте».

2.2. Допустила уборщиков служебных помещений , к самостоятельной работе на передвижных лесах без обучения и проверки знаний по безопасным методам работ с применением передвижных лесов, чем нарушила ст.211; абз. 6, 7 ч.2 ст.212, ст.225 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации», п, 2.2.48 ПОТ РМ « Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте».

Факт грубой неосторожности пострадавших не установлен.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Разработать:

1.1. организационно - технологическую документацию (план производства работ, технологическая карта) по безопасному выполнению работ с применением передвижных лесов,

1.2. инструкцию по охране труда при работе с передвижными лесами.

Срок: до 29.06.2010г.

2. Ознакомить под роспись работников производственная компания», выполняющих работы с применением передвижных лесов с организационно – технологической документацией (планом производства работ, технологической картой) по безопасному выполнению работ с применением передвижных лесов, инструкцией по охране труда при работе с передвижными лесами.

Срок: до 01.07.2010г.

3. Обеспечить обучение работников безопасным методам работы с применением передвижных лесов.

Срок: до 05.07.2010г.

4. Обеспечить в установленном порядке осуществление допуска работников, выполняющие работы с применением передвижных лесовик самостоятельной работе.

Срок: до 01.07.2010г.

5. Провести внеплановый инструктаж по охране труда на рабочем месте, с записью в журнале регистрации инструктажа, проработать обстоятельства несчастного случая с уборщиками служебных помещений , со всеми работниками производственная компания».

Срок: до 01.07.2010г.

5.	25 октября 2010 г., 10-00 час., ферросплавы», ОСП «Юргинский ферросплавный завод», цех № 6. 1., слесарь-ремонтник ЦРМО, 6 разряд, 46 лет – тяжёлый. 2., инженер-технолог ремонтно-эксплуатационной службы, 64 года – лёгкий.

Обстоятельства несчастного случая

В соответствии с приказом по предприятию № 95 а/д от 01.01.2001 года проводятся работы по техническому перевооружению электрометаллургического корпуса цеха № 6 ОСП «ЮФЗ» с установкой ферросплавной печи № 63.

Работы по монтажу проводятся согласно утвержденному проекту организации работ – ПОР-12-58/09 «На техническое перевооружение печи 63 в электрометаллургическом корпусе цеха № 6».

С 06 октября 2010 года работники ЦРМО под руководством мастера приступили к выполнению работ по монтажу площадок обслуживания труботечек. Для выполнения работ повышенной опасности начальником цеха № 6 был выдан наряд-допуск № 000 от 01.01.2001 г.

Исполнителем работ по данному наряду-допуску был назначен мастер ЦРМО

25 октября 2010 г. перед сменой с 8.00 часов мастер ЦРМО при проведении раскомандировки дал задание звену в составе слесарей-ремонтников: , В и , электрогазосварщиков: и на монтаж площадки для обслуживания труботечек. Оговорили порядок производства работ и меры безопасности при их проведении.

Две части площадки для обслуживания труботочек были смонтированы этим же звеном в предыдущие смены.

На плавильной площадке монтируемой ферросплавной печи № 63, звено под руководством мастера приступило к подготовке к подъему третьей части площадки для обслуживания труботечек.

К площадке приварили монтажные проушины для крепления стропов, на балках под отметкой +15,8 м закрепили два отводных блочка для троса лебедок и начали стропить площадку. С одной стороны стропа продели в проушины, стропа закрепили с помощью специальной серьги, пропустили через неё канат лебедки, установленной у ряда колонн Д. Второй монтажной серьги, для крепления стропа с другой стороны не оказалось на рабочей площадке. Мастер сказал о том, что он пошел за второй серьгой, без него площадку не поднимать и ушел с зоны монтажа. отсутствовал около 30 минут. Не дождавшись мастера, , вместо специальной серьги вставил в петли стропа монтажку и дал команду на подъем площадки.

Двумя лебедками подняли площадку и пристыковали её, с одного торца, к уже смонтированной ранее и закрепленной в проектном положении части площадки на отметке + 12,35 м.

Электрогазосварщики и начали приваривать пристыкованный торец поднятой площадки к уже смонтированным металлоконструкциям отметки + 12,35 м. Противоположный край площадки имел отклонение от горизонтали.

вышел на монтируемую площадку и решил поправить строп на другой стороне площадки для её выравнивания. Ударяя по стропу монтажкой, пытался его переместить для выравнивания подвешенного края площадки.

При очередном ударе по стропу, монтажка, которой закрепил строп, вылетела, строп вылетел из монтажных проушин и этот край площадки, вместе с находившимся на ней упал на отметку + 5,3 м плавильной площадки печи № 63.

На плавильной площадке звено работников ЦРМО под руководством слесаря-ремонтника по наряду-допуску № 000 от 01.01.2001г. занимались монтажом изоляции на металлоконструкциях ванны печи № 63. В ходе работы, в одном месте изоляция не подходила в проектное положение, и позвал инженера-технолога посмотреть и принять решение, как исправить положение.

подошел к ванне печи № 63. Упавшая площадка, которую монтировало звено под руководством , ударила по левой стороне тела.

В результате падения площадки были травмированы слесарь-ремонтник ЦРМО и инженер-технолог РЭС

Пострадавшим очевидцы несчастного случая оказали первую помощь и вызвали «скорую помощь». Пострадавшие были доставлены в больницу г. Юрги.

Согласно справке № 01-15/415 от 01.01.2001 г. выданной МУЗ «Городская больница № 2 города Юрги», получил:

– сочетанная травма. ОЧМТ. Открытый вдавленный перелом лобной кости с размозжением вещества головного мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Закрытый перелом лев. бедренной кости. В н/3 закрытый перелом обеих лучевых костей в типичном месте. Открытый вывих IV пальца левой кисти. Травматический шок – III. Степень тяжести травмы – относится к категории тяжелая.

Согласно справке № 01-15/416 от 01.01.2001 г. выданной МУЗ «Городская больница № 2 города Юрги», получил:

– сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана волосистой части головы. Закрытый перелом левой лопатки.

Степень тяжести травмы относится к категории легкая.

Причины несчастного случая

1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:

1.1. Допущении строповки площадки с нарушением требований безопасности, нарушены: п. п. 3.1.14 и 3.4.2.4. «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» (ПОТ РМ);

1.2. Не разработке в полном объеме мероприятий, обеспечивающих безопасность в ПОР-12-58/09; не определены опасные зоны и их границы; не разработан способ строповки площадки, нарушены: абзац 1 части 2 ст. 212 Трудового Кодекса РФ; п. п. 4.8., 4.9. и 4.18. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования»; п. 3.4.2.2. «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ.

2. Недостаточный контроль должностных лиц ЦРМО за безопасным производством работ подчиненных работников, нарушены: абзац 3 части 2 ст. 22 Трудового Кодекса РФ; п. 5.2. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования»; п. 3.4.2.3. «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ.

3. Нарушение рабочим требований безопасности при монтаже площадки обслуживания труботечек, нарушены: абзац 5 части 2 ст. 21, абзац 1 ст. 214 Трудового Кодекса РФ; п. 6.2.1. «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

1. – заместитель начальника ЦРМО:

– не обеспечил разработку в полном объеме мероприятий, обеспечивающих безопасность в ПОР-12-58/09, нарушение требований: п. 4.8., 4.9. и п.4.18. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования»; п. 3.4.2.2. «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ; п. 2.8. Должностной инструкции начальника ЦРМО (заместителя начальника цеха).

2. – начальник цеха ремонта металлургического оборудования (ЦРМО):

– не обеспечил достаточный контроль за безопасной организацией работ по подъему и монтажу площадки обслуживания труботечек;

– нарушение требований: абзац 3 части 2 ст. 22 Трудового Кодекса РФ; п.5.2. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования»; п. 2.10.1. Должностной инструкции начальника ЦРМО (заместителя начальника цеха).

3. – мастер ЦРМО:

– не обеспечил достаточный контроль за безопасным производством работ и соблюдение требований безопасности подчиненными работниками;

– нарушение требований: абзац 3 части 2 ст. 22 Трудового Кодекса РФ; п.5.2.

СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования»; п. 3.4.2.3., 3.4.2.4., 3.1.14. «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ; п. п. 1.5. и 2.1.л «Инструкции для лиц, ответственных за безопасное производство работ кранами ферросплавы» (И 15.110-10); п. 2.16.3. Должностной инструкции мастера ЦРМО.

4. – слесарь-ремонтник ЦРМО находился на не закрепленной, монтируемой площадке, удерживаемой лебедкой, нарушение требований: абзац 5 части 2 ст. 21, абзац 1 ст.214 Трудового Кодекса РФ; п. 6.2.1.

«Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ;

п. п. 3.8.ё и 3.9.3. Инструкции по охране труда для слесарей-ремонтников ЦРМО.

Так как, допущенное нарушение нельзя квалифицировать как «грубое нарушение», поэтому % (процент) вины пострадавшего не устанавливается.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Внести дополнения в проект организации работ (ПОР-12-58/09) в части указания опасных зон, их границ, над которыми происходит перемещение грузов грузоподъемными механизмами и монтаж конструкций с установкой соответствующих ограждений и в части полноты описания технологии монтажа конструкций.

Срок – до 20.11.2010 г.

2. Провести внеочередную проверку знаний руководителей и специалистов ЦРМО требований охраны труда при производстве строительно-монтажных работ с участием представителя государственной инспекции труда.

Срок – до 10.12.2010 г.

3. Провести внеочередную проверку знаний как лица, ответственного за безопасное производство работ кранами.

Срок – до 10.12.2010 г.

4. Провести внеплановый инструктаж работникам ЦРМО по мерам безопасности при проведении строительно-монтажных работ и работ по строповке грузов.

Срок – до 01.12.2010 г.

5. Обстоятельства и причины данного несчастного случая проработать в коллективах с работниками предприятия.

Срок – до 01.12.2010 г.

6. Аннулировать наряд-допуск № 000 от 01.01.2001 г. и оформить новый наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности.

Срок – 27.10.2010 г.