Реферат На тему «Комплексная антигипертензивная терапия»

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра терапии ФПК и ПП

Реферат

На тему

«Комплексная антигипертензивная терапия»

Исполнитель: врач-терапевт СПК

Объединение «Уральская здравница»

Санаторий «Уралочка»

Наталья Борисовна Бочковская

Руководитель: д. м.н.

Екатеринбург

2008

Содержание:

1Введение 3

1.1  Артериальная гипертензия. Как фактор риска развития

сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2  Цели, задачи, преимущества комбинированной

антигипертензивной терапии в коррекции АД.

2  Комбинированная антигипертензивная терапия

современный взгляд на проблему. 9

2.1  Антигипертензивная терапия – настало ли время полипилюли?

2.2  Комплексная антигипертензивная терапия у пациентов

пожилого возраста.

3Вывод 17

4 Список литературы 18

1 Введение

1.1 Артериальная гипертензия, как фактор риска развития сердечно сосудистых заболеваний.

Артериальная гипертония (АГ) — широко распространенное в мире заболевание, обусловливающее весьма значительную до­лю сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. С возрастом, как у мужчин, так и у женщин отмечается повышение систолического артериального давления (САД). Артериальная гипертензия, наряду с абдоминальным ожирением и нарушением толерантности к глюкозе является независимым фактором риска развития сердечно – сосудистых заболеваний. Существует линейная зависимость между уровнем артериального давления, особенно систолического, и риском развития сердечно – сосудистых осложнений – чем выше АД, тем более вероятно развитие инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности, и хронической почечной недостаточности. Исходя из этого снижение АД до целевых значений является первостепенной (хотя и не единственной) задачей при лечении больных с артериальной гипертензией. Создание и использование при лечении больных АГ высокоэффективных антигипертензвных препаратов привело к тому, что появилась реальная возможность нормализовать АД и устранить один из наиболее зна­чимых сердечно-сосудистых факторов риска. Однако, как показали опубликованные в 2007 году Европейским обществом по артериальной гипертензии статистические данные о контроле АД у больных АГ в Европейских странах, нормальный уровень АД имеют около 30 % граждан Испании, Франции и Германии, а результаты лечения больных АГ в других странах Европы значи­тельно хуже.

Многоцентровые клинические исследования, в кото­рых участвовали десятки тысяч больных АГ, продемонст­рировали, что снижение повышенного АД приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности. В частности, в исследовании ПОТ уста­новлен целевой уровень АД, то есть уровень АД, при котором риск развития осложнений ('инфаркта миокарда; мозгового инсульта и других) сводится к минимуму. Эти данные послужили основанием для появления понятия о целевом уровне АД. В соответствии с Евро­пейскими (2003) и Российскими рекомендациями по АГ (2004), у всех больных (независимо от возраста, пола, длительности и степени выраженности болезни) целевой уровень АД должен быть ниже 140/90'мм рт. ст., а при хорошем самочувствии пациента ниже 130/80 мм рт. ст. Вместе с тем у некоторых категорий пациентов, в част­ности, у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом (СД) или с нарушением функции почек, целесообразно снижать АД до более низких цифр — ниже 130/80 мм. рт ст.

Европейские рекомендации (2007) и Российские рекомендации по лечению АГ (2008) содержат новые показания для достижения целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст.. Всем пациентам высокого и очень высокого риска, а не только больным СД и пациентам с патологией почек, следует снижать АД до этого, более низкого, чем обычно уровня. К пациентам высокого и очень высокого риска относятся больные АГ, перенес­шие инсульт или транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда, а также больные АГ в сочетании с ишемической 'болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью и пациенты, имеющие поражение органов-мишеней. Это положение основано на результатах крупных многоцентровых исследований, таких, как НОТ (анализ подгруппы больных высокого сердечно-сосудистого риска),.РКООЯЕ88 (пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку, (больные ИБС и стенокардией напряжения).

Многочисленные клинические исследования показа­ли, что применение монотерапии ведет к эффективному контролю уровня АД лишь у 40-50% больных, что, по-видимому, обусловлено полиэтиологичностью и множеством патогенетических процессов, участвующих в развитии АГ. При монотерапии нередко включаются контррегуляторные механизмы, что препятствует эффек­тивной коррекции давления. Кроме того, для достиже­ния целевого уровня АД с помощью монотерапии, как правило, требуется применение высоких доз препарата, а это увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов. Все это является причиной низкой привержен­ности больных к лечению.

Исходя из изложенного, у большинства больных АГ оправдана комбинированная терапия, так как только применение нескольких препаратов позволяет достичь целевого уровня АД, что было продемонстрировано в целом ряде клинических исследований. В частности, в крупном ис­следовании АЗСОТ-ВРЬА у пациентов высокого риска в-9 из 10 случаев для достижения АД < 140/90 мм рт. ст. необходима была комбинированная терапия двумя и более препаратами. Повседневная клиническая практика также подтверждает это.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по АГ (2007), монотерапию можно использовать при лечении больных низкого или умеренного риска с 1-й степенью АГ, а при АГ.2-й и 3-й степени следует начать •терапию с сочетания 2 препаратов в невысоких дозах. Американские кардиологи в своей практической деятель­ности руководствуются рекомендациям Объединенного национального комитета по предупреждению, выявле­нию и лечению АГ. Эти рекомендации следующие: при уровне систолического АД (САД), превышающем нормальные значения на 20 мм рт. ст., а диастолического (ДАД) — на 10 мм рт. ст. предпочтение следует отдавать комбинированной терапии. То есть, если регистрируется САД 160 и/или ДАД 100 мм рт. ст. и выше, то необходима комбинированная терапия.

Комбинированная терапия остается стратегией выбора у больных высокой степенью риска АД следует снижать достаточно быстро, чтобы предупредить сосудистые катастрофы и предпочтение следует отдавать комбини­рованной антигипертензивной терапии.

На заключительном заседании 19-Европейского конг­ресса по АГ Д. Манчиа выступил с докладом, посвящен­ном изменениям рекомендаций по АГ, опубликованных в 2007 году.

Ключевое положение новой редакции рекомендаций по АГ касается порога /\Д, ниже которого не следует снижать АД у больных АГ. Прежде всего, это положение касается пациентов высокого риска — у этой категории больных не следует снижать САД ниже 120 мм рт. ст., а ДАД — ниже 70 мм рт. ст. Более низкий уровень АД у пациентов высокого риска может представлять опасность из-за гипоперфузии жизненно важных органов (головной

мозг и сердце). Следовательно, при лечении больных АР всегда следует помнить о «феномене .1-кривой». Очевидно, что не только высокое АД, но и снижение АД ниже оптимальных для данного больного значений может приводить к неблагоприятным последствиям '— увели­чению частоты развития инсультов, инфарктов и других сердечно-сосудистых катастроф. Необходимо всегда пом­нить главный принцип врачебной деятельности — «не навреди», В настоящее время этот постулат получил подтверждение в ряде клинических исследований, показавших существование, порога, ниже которого снижать АД у пациентов высокого риска опасно. Этот вывод сделан по результатам исследований и на основании клинического опыта кардиологов. Вместе с тем; как заметил, профессор Д. Манчиа, клинические исследования, которые планировались бы таким обра­зом, чтобы выяснить безопасный уровень, до которого следует снижать АД у различных категорий больных, в настоящее время отсутствуют.'

Следует учитывать, что порог, при котором начи­нается лекарственная терапия, у пациентов высокого и очень высокого риска составляет 130/85 мм рт. ст. Сле­довательно, лекарственную терапию необходимо начать уже при высоком нормальном АД. Целевой уровень АД, в этой группе больных также ниже, чем обычно и со­ставляет менее 130/80 мм рт. ет, При условии того, что следует помнить о нижнем пределе снижения АД (не ниже 120/70 мм рт. ст), диапазон, в пределах которрго следует поддерживать АД у пациентов высокого риска, довольно узок и возникают определенные трудности в лечении этих больных.

• В заключительном докладе на 19 конгрессе по А Г - 16 июня 2009 года в Милане профессор Д. Манчиа подчерк­нул, что при комбинированной терапии следует отдавать предпочтение препарату, блокирующему ренин-ангио-тензиновую систему - -- ингибитору ангиотензинпрсвра-щающего фермента (АПФ) или блокатору рецепторов I типа ангиотензйна II в сочетании с блокатором медлен­ных кальциевых каналов или диуретиком. Вместе 'с тем использование и других сочетаний антигипертензивных препаратов возможно.

1.2 Цели, задачи, преимущества комбинированной антигипертензивной терапии. Очевидные преимущества комбинированной антигипертензивной терапии:

• Усиление антигипертензивного эффекта при назна­чении оптимальных (рациональных) комбинаций пре­паратов. При этом происходит не просто механическое сложение эффективности двух лекарственных средств, а потенцирование их действия. Это происходит потому, что рациональные комбинации включают препараты, действующие на различные патогенетические механиз­мы повышения АД. Кроме того, добавление второго препарата позволяет уменьшить действие контррегуляторных механизмов, которые обычно активируются после начала антигипертензивной терапии и приводят к снижению эффективности лечения. Например, диуретик оказывает гипотензивное действие, увеличивая экскрецию натрия. Препарат не только удаляет избыток натрия из сосудистой. стенки, снижая периферическое сосудистое сопротивление, но и несколько уменьша­ет объём циркулирующей крови (ОЦК). Сниженный ОЦК на уровне юкстагломерулярного аппарата приводит к увеличению синтеза ренина, а, следователь­но, к активации ренин-ангиотснзин-альдостероновой системы. Комбинированная терапия, в состав которой наряду с диуретиком, входит ингибитор АПФ, позволяет нейтрализовать контррегулятррное действие диуретика ведет к усилению антигипертензивного эффекта и предупреждает эффект «ускользания» терапии.

• Уменьшение частоты развития побочных эффектов. Это обусловлено тем, что при комбинированной терапии используются меньшие дозы препаратов. Следовательно побочные явления возникают значительно реже, чем при монотерапии. Более того, некоторые оптимальные комбинации приводят к тому, что компоненты терапии нейтрализуют некоторые побочные эффекты. Например, добавление ингибитора АПФ к диуретику позволяст уменьшить вероятность развития гипокалиемии, а диуретик, в свою очередь предупреждает нежелательное! повышение уровня калия в плазме, наблюдаемое иногда на фоне лечения ингибиторами АПФ.

• Повышение приверженности терапии на фоне применения одной таблетки, в состав которой входят два антигипертензивных компонента. Такая тактика делает терапию более простой и удобной для пациента, особенно если оба препарата действуют длительно и лекарство можно принимать один раз в день.

• Более быстрое достижение целевого АД на фон комбинированной терапии, чем при использовании монотсрапии. Это имеет особенное значение для пациентов высокого риска ввиду того, что в исследовании большая степень снижения АД в первые 6 месяцев ан тигипертензивного лечения сопровождалась снижением количества сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, пациентам высокого риска лечение следует начинать с комбинированной терапии.

• Наиболее эффективная защита органов-мишеней по сравнению с монотерапией и, следовательно, уменьшение сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

При необходимости достижения и поддержания целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов с артериаль­ной гипертонией (АГ) говорится как в рекомендациях ЕОГ — ЕОК, так и Российских национальных рекомендациях по ди­агностике и лечению АГ. Для снижения АД можно ис­пользовать различные антигипертензивные препараты (АГП), однако не все они обладают одинаковой эффективностью у всех пациентов. Как показывает клиническая практика, эмпи­рический подбор АГП в виде средства монотерапии долог, не­часто приводит к успеху и увеличивает риск развития нежелательных явлений из-за применения высоких доз препаратов, что снижает приверженность пациента к лечению. Стратегия применения уже на старте лечения комбинированной терапии при использованием препаратов с различным механизмом дейст­вия дает значительно больше шансов на успешный контроль АД. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации АГП. В свя­зи с тем что комбинированная терапия стала одним из основ­ных направлений в лечении больных АГ, более широкое рас­пространение получили фиксированные комбинации АГП, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Фик­сированные комбинации АГП выпускаются и используются уже около 20 лет и доказали свою эффективность и безопас­ность.

В настоящее время комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и диуретика позволяют достигать целевого уровня АД большему проценту пациентов, чем при применении каждого из этих препара­тов в виде монотерапии. Для этой комбинации доказан разноплановый органопротективный эффект в виде уменьше­ния выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка; нефропротекции, особенно у пациентов с сахарным диабе­том (СД), и способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация АГП предназначе­на в первую очередь пациентам с уровнем АД 160/100 мм рт. ст. и более, при высоком и очень высоком риске сердеч­но-сосудистых осложнений, а также при неэффективности монотерапии.

Одной из наиболее популярных фиксированных комбина­ций ИАПФ в сочетании с небольшими дозами диуретиков яв­ляется сочетание в таблетке 20 мг эналаприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида (ГХТ, Ко-Ренитек, МЗО). Особенностью препа­рата является высокая доза ИАПФ, что делает его полнодозовой фиксированной комбинацией. С этим препаратом уже проведе­ны многочисленные исследования, доказавшие его эффектив­ность, безопасность и органопротективный эффект. В 2003 г. секцией АГ ВНОК была инициирована программа КЛИП-АК­КОРД (КЛИническая Программа Антигипертензивной Комби­нированной терапии КО-Ренитеком один раз в День), в которой оценивали эффективность и безопасность применения фикси­рованной комбинации эналаприла с ГХТ в поликлинической практике у больных АГ с высоким и очень высоким риском сер­дечно-сосудистых осложнений.

Материалы и методы

КЛИП-АККОРД — многоцентровая международная откры­тая проспективная программа. В программу включили пациен­тов из 28 городов (42 центра) России, Украины, Беларуси и Гру­зии: Москвы, Санкт-Петербурга, Киева, Минска, Тбилиси, Ба­туми, Донецка, Днепропетровска, Екатеринбурга, Зестафони, Иркутска, Казани, Краснодара, Красноярска, Кутаиси, Мцхе-ты, Нижневартовска, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Ом­ска, Перми, Ростова-на-Дону, Рустави, Самары, Тюмени, Хан-ты-Мансийска, Челябинска, Ярославля.

В программу включали только пациентов с АГ и высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложне­ний. Антигипертензивная терапия у них на момент включения в программу была неэффективна или вообще не проводилась. Критериями невключения являлись вторичные формы АГ, ост­рое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и/или ост­рый инфаркт миокарда (ОИМ) в течение предыдущих 6 мес, на­рушения функции печени (повышение активности трансаминаз в 3 раза и более) и почек (креатининемия более 160 мкмоль/л, гиперкалиемия). У пациентов, включенных в программу, отме­няли ранее проводимую антигипертензивную терапию (кроме р-адреноблокаторов, назначенных в связи с наличием ИБС) и начинали лечение эналаприлом с ГХТ в дозе 10/6,25—40/25 мг/ сут (по выбору врача). Длительность наблюдения пациентов со­ставляла около 3 мес.

Комбинацию эналаприла с ГХТ больные принимали 1 раз в день (с 8.00 до 10.00 ч утра). Если через 1 мес пациент достигал целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.), то он продолжал лечение подобранной дозой препарата еще в течение 2 мес. При недостижении целевого уровня АД дозу увеличивали и/или до­бавляли другой АГП. Все больные продолжили лечение еще в течение 2 мес.

Исходно, после 1 и 3 мес лечения у всех больных измеряли клиническое АД (АД0), регистрировали сопутствующую тера­пию и нежелательные явления. АД^ определялось как среднее трех измерений АД ручным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха спустя 22—26 ч после приема препарата. За критерий эффективности антигипертензивной те­рапии по АД0 принимали снижение диастолического АД^ на 10% или на 10 мм рт. ст. и систолического АД^ на 15 мм рт. ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АДМ на фоне лечения считалось достижение АД < 140/90 мм рт. ст. у всех больных и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с СД.

У 60 пациентов исходно и после 3 мес терапии проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с расчетом показателей суточного профиля АД (СПАД). В СПАД рассчитывали ранее разработанный комплекс показателей средние уровни систолического АД и диастолического АД, пульсовое давление (ПАД), "нагрузку давлением" по индексу времени (ИВ) и нор­мированному индексу площади (ИПН) за 24 ч (24), днем (д), но­чью (н); вариабельность АД; выраженность суточного ритма (СР) АД по степени ночного снижения (СНС) АД. Кроме того, рассчитывали ряд показателей, характеризующих продол­жительность и стабильность антигипертензивного эффекта: со­отношение ночь/день (N/0) ; индекс нестабильности анти­гипертензивного действия (ИНДп) ; коэффициент остаточ­ного гипотензивного эффекта к максимальному (Т/Р) . По данным СПАД в качестве целевого АД принимали уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных ча­сов.

Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ. предусматривающих воз­можность параметрического и непараметрического анализа. При оценке динамики показателей на фоне лечения различия считались достоверными при р < 0,05. Результаты представлены в виде М ± 8О.

Результаты и обсуждение

В программу были включены 7796 пациентов с АГ (36% мужчин и 64% женщин) в возрасте 56 ±—87) лет со сред­ней длительностью наличия АГ 8,5 ± 7,5 года. Первый пациент был включен в исследование 05.10.2003, а последний пациент закончил участие в программе 24.07.2007. Перед включением в программу антигипертензивную терапию получали 84% паци­ентов, из них ИАПФ принимали 57% пациентов, диуретики — 33%, р-адреноблокаторы — 31%, антагонисты кальция — 17%, препараты центрального действия — 2%, другие АГП — 6,2%.

сосудистых осложнений в условиях реальной клинической практики.

Тяжесть состояния включенных в программу пациентов бы­ла обусловлена как степенью повышения АД, так и распростра­ненностью у них сопутствующей патологии. Исходно пораже­ние органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда левого же­лудочка отмечалось у 87% пациентов; атеросклеротические бляшки в аорте или крупных артериях — у 20%; микроальбуми­нурия — у 15%. Сопутствующие заболевания имелись у 76% па­циентов, в том числе ОНМК в анамнезе — у 7%, ОИМ — у 10%, ИБС — у 37%, сердечная недостаточность I степени по класси­фикации КУНА — у 23%, СД — у 16%, атеросклероз перифе­рических артерий с клиническими проявлениями — у 9%, хро­ническая почечная недостаточность — у 2% и ретинопатия — у 1%. При включении в программу АГ соответствовала I степени у 3%, II — у 67%, III — у 30% (рис. 1) согласно классификации уровней АД [2]. Средняя доза сочетания эналаприла с ГХТ, на­значенная больным, составляла 18/11,2 мг/сут; 1/2 таблетки принимали 14% пациентов, I таблетку — 83%, 1 1/2—2 таблетки -3%.

Через 1 мес после начала лечения комбинацией эналаприла с ГХТ клиническое АД составило 143 ± 15/87 ± 9 мм рт. ст., ЧСС — 73 ± 7 в 1 мин. Целевого уровня АД достигли 39% боль­ных, I степень повышения АД была у 41% пациентов, II — у 18%, III — у 2% (см. рис. 1). На этом визите доза эналаприла с ГХТ была уменьшена у 1% пациентов, увеличена — у 24%, дру­гие АГП добавлены 16% больных.

От 1-го к 3-му месяцу лечения произошло дополнительное снижение АД со 143 ± 15/87 ± 9 до 131 ± 11/81 ± 7 мм рт. ст. (р < 0,0001). Снижение АД^, наблюдалось в основном у паци­ентов, которым была увеличена доза комбинированного препа­рата либо дополнительно назначены другие АГП. На этом ви­зите средняя доза эналаприла с ГХТ, принимаемая пациентами, составила 22,2 ± 7,5/13,9 + 4,7 мг/сут (10—40 мг эналаприла и 6,25—25,0 мг ГХТ). При этом минимальную дозу 1/2 таблетки принимали 9% пациентов, 1 таблетку — 72%, 1 1/2 — 8%, 2 — 11%. Доза эналаприла с ГХТ была увеличена у 1,6% пациентов; дополнительные АГП были назначены 3% больных (из-за не­достижения ими целевого уровня АД).

Целевой уровень АД за 3 мес лечения фиксированной ком­бинацией эналаприла с ГХТ по систолическому АД был достиг­нут у 81%, по диастолическому АД — у 88%, и по систоличе­скому и диастолическому АД — у 77%. Таким образом, АД нор­мализовалось у 77% пациентов: I степень АГ была у 20%, II — у 3% .

По данным СМАД за 3 мес лечения эналаприлом с ГХТ у 60 больных достоверно снизилось АД за сутки, день и ночь (рис. 2 и 3), ЧСС достоверно не изменялась. Целевой уровень АД за 24 ч, по данным СМАД, был достигнут у 78% больных. Пока­затели "нагрузки давлением" по ИВ и ИПН статистически дос­товерно уменьшились для систолического и диастолического АД за сутки, в дневное и ночное время (см. таблицу). Лечение эналаприлом с ГХТ не изменило вариабельность АД. Показате­ли утреннего максимума систолического и диастоличекого АД.

При проведении корреляционного анализа достоверной за­висимости степени тяжести АГ от исходных характеристик па­циентов выявлено не было. Эффективность лечения фиксиро­ванной комбинацией эналаприла с ГХТ не зависела от старто­вой дозы препарата, возраста, пола, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и региона проживания. Была выявлена корреляци­онная зависимость уровня АД после 3 мес лече­ния от исходного уровня АД (г = 0,27; р < 0,001), дозы препарата (г = 0,25; р < 0,001) и примене­ния дополнительных АГП (г = 0,31; р < 0,001).

Полностью завершили участие в программе 7,7%) пациентов. По окончании про­граммы лечения фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ продолжили 98% больных. Из 147 пациентов, не захотевших продолжить это лечение, 80 прекратили прием препарата без объяснения причин, 20 — из-за недостаточ­ного антигипертензивного эффекта терапии и 47 — из-за развития нежелательных явлений в виде кашля (32), сыпи (2), головной боли (3), плохой переносимости снижения АД (3), об­щей слабости (2), пароксизма мерцательной аритмии (1; пароксизмальная мерцательная аритмия была у этого пациента ранее), сердце­биения (2), болей в правом подреберье (1) и болей в пояснице (1).

В итоге, по результатам вышеописанных исследований можно сделать следующие выводы:

1. Антигипертензивная терапия фиксированной комбина­цией эналаприла с ГХТ у больных АГ с высоким и очень высо­ким риском развития сердечно-сосудистых осложнений приве­ла к достижению целевого уровня АД у 77% больных.

2. Лечение фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ в средней дозе 22,2/13,9 мг 1 раз в сутки характеризовалось ста­бильным 24-часовым антигипертензивным эффектом, досто­верным снижением систолического, диастолического АД и ПАД, отсутствием влияния на исходно нормальную ЧСС.

3. Лечение фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ характеризовалось хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов.

4. Как врачи, так и пациенты были удовлетворены резуль­татами лечения фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ с точки зрения эффективности, переносимости и удобства под­бора дозы/удобства приема, что в совокупности с однократным приемом позволило достичь высокой приверженности пациен­тов лечению.

2 Комбинированая антигипертензивная терапия – современный взгляд на проблему.

2.1 Антигипертензивная терапия – настало ли время «полипилюли»?

Выше указанные приемущества комбинированной антигипертензивной терапии свой ственны прежде всего рациональным комбинациям препаратов, к ним относятся:

- ингибитор АПФ и тиазидовый диуретик

- ингибитор АПФ и антогонист Са

- блокатор ангиотензиновых рецепторов и тиазидовый диуретик

- блокатор ангиотензиновых рецепторов и антогонист Са

- Антогонист Са и тиазидовый диуретик

- В адрено блокатор и антогонист Са (дигидропиридин)

При этом следует отметить, что, комбинация В адрено блокатор и тиазидовый диуретик, которая с успехом применялась для снижения высокого АД, не может в настоящее время считаться оптимальной. Это обусловлено следующим обстоятельством: - каждый из компонентов этой комбинации, а особенно их-сочетание, оказывает неблагоприятные метаболические эффекты — усугуб­ляет дислипидемию, повышает инсулинорезистентность и способствует развитию С"Д тип 2 . Следовательно, этого сочетания препаратов следует избегать у боль­ных метаболическим синдромом, когда риск диабета особенно велик. Мстаапали. з 22 крупных клинических исследований, в которых принимали участие более 143 тысяч нацистов с Л Г, показал следующее: бета-адре-ноблокаторы и тиазидовыс диуретики увеличивают риск развития СД; антагонисты к-альция не влияют на скорость возникновения этого заболевания, а ингибиторы ЛИФ и антагонисты ангиотснзиновых рецепторов уменьшают вероятность развития СД.

Преимущества использования фиксированных ком­бинаций антигипертензивных препаратов:

•исключение применения нерациональных комби­
наций;

• содержание в них оптимальных доз антигипертен­зивных препаратов; - .
_• удобство применения для больного;

• меньшая стоимость лечения, чем стоимость отдель­ных компонентов.

Фиксированная комбинация - ингибитора ЛПФ пс-
риндопр'ила и тиазидоподобного диуретика нндапами-
да — препарат Нолипрел (Ссрвье, Франция) — с успехом
используется в лечении больных ГБ. Вместе с тем в
последние годы появились новые данные о преимущест­
вах этого, комбинированною препарата по сравнению с
другими лекарствами. '

Цель лечения больных ГБ состоит в максимальном снижении риска развития. сердечно-сосудистых ослож­нений и смерти, от них. Для достижения "этой цели тре­буется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения табака, дислипидемии, гипергликсмии, ожире­ния), а также предупреждение развития или прогресси-рования поражения органов-мишеней. Исходя из этих задач, стоящих перед клиницистом при лечении больных АГ, имеет значение не только гипотензивное действие препарата, но и его воздействие на факторы риска, и наличие у лекарственного средства кардиопротективного и нефропротективного действий. Кардиопротективное действие ингибиторов АПФ известно. Именно это послужило основанием для-того, чтобы в Европейских рекомендациях по лечению больных АГ (2007) было указано, что наличие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности обуславливает предпочтительное использование ингиби­торов АПФ у больных ГБ. Как было показано в двойном слепом исследовании Р1СХЕЦ терапия нолипрелом по сравнению с монотерапией эналаприлом в большей сте - пени уменьшает массу гипертрофированного миокарда ЛЖ у больных ГБ.

Ингибиторы АПФ обладают, и нефропротективным действием. Европейские рекомендации по лечению АГ (2007) при наличии диабетической и недиабетической нефропатии, протеинурии или. микроальбуминурии со­ветуют использовать ингибиторы АПФ. Исследование РКЕМ1ЕК. доказало, что на фоне лечения нолипрелом отмечается большая степень снижения альбуминурии, чем на фоне монотерапии эналаприлом [23]. В клини­ческом исследовании РКОСЖЕ^Я показано, что терапия периндоприлом (в сравнении с илацебо) приводит к снижению риска развития повторного инсульта на 28 %. Следует подчеркнуть, что при недостаточном снижении АД у больных в этом исследовании к лечению добавлялся индапамид.

Доказано, что ингибиторы АПФ оказывают протективное действие, уменьшая вероятность развития СД у больных АГ, получающих антигипертентивную терапию. Тиазидовые диуретики, напротив, могут уско­рить развитие этого серьезного заболевания. Механизм, посредством которого диуретики увеличивают инсулино­резистентность, заключается в развитии гипокалиемии. Следовательно, чем меньше степень гипокалиемии, тем менее вероятность развития СД. Известно, что нолипрел относится к «метаболически нейтральным» антигипер-тензивным препаратам. Следовательно, вероятность развития СД, обусловленного. терапией ипдапамидом, также практически отсутствует. Кроме того, добавление ингибитора ЛПФ к диуретику также уменьшает вероят­ность гипокалиемии и СД.

Гипотеза, проверяемая у больных СД, получающих комбинацию нериндоприл + индапамид в исследовании, может быть сформулирована следующим образом: позволяет ли снижение систолического АД ниже 145 мм рт. ст. получить дополнительные преиму­щества, а также получить одинаковые преимущества для пациентов с АГ и без таковой?

Итог этого исследования следующий:' добавление комбинации перйндопрнла и индапамида к-терапии па­циентов с СД тип 2 приводит к снижению общей смерт­ности на 14 %, сердечно-сосудистой смертности — на 18 %', снижению сердечно-сосудистых событий на 14 % и почечных осложнений на 21 %. Необходимо подчерк­нуть, что эти позитивные результаты были выявлены у пациентов разного возраст, у мужчин и у женщин., у больных с АГ и с нормальным уровнем АД.

Собственный опыт сравнения комбинированной терапии и монотераиии различными классами ангитипертснзивных препаратов полностью подтверждает данные литературы о целом ряде преимуществ комбинированного лечения. Сотрудниками кафедры факультет­ской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. проведено сравнительное исследование эффективноети и переносимости антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе с АГ 1-2 степени, 1-11 стадии без выра­женной сопутствующей патологии. Возраст пациенток варьировал от 50 до 55 лет.

Нами сопоставлена эффективность монотерапии бета-адреноблокатором нсбившюлом (Небилет, 5 мг в сутки), агонистом имидазолиновых рецепторов моксо-нидином (Физиотеиз, 0,4 мг в сутки), ингибитором А11Ф эналаприлом (Энап, 20 мг в сутки), [^-адреноблокатором празозином (Пратсиол, 6 мг в сутки), тиазидоиодобным диуретиком индапамидом (Арифон, 2,5 мг в сутки), блокатором медленных кальциевых каналов (дигидро-пиридинового ряда) нитрсндипином (Унипресс, 20 мг в сутки) и комбинированном терапии сочетанием исрин-доприла и индапамида (Нолипрсл, Нолипрсл форте).

Эффект терапии оценен у 2X8 больных гипертони­ческой болезнью: небиволол получали 24 пациентки, моксонидин — 30 больных, эналаприл — 43 больных, празозин — 28 пациенток, индаяамид — 46 пациенток, нйтрендииинбольных; полнпрсл и нолипрел форте получали 78 больных АГ. Длительность лечения соста­вила от 3 до 12 месяцев.

Эффективность терапии оценивалась следующим образом: достижение АД менее 140/90 мм рт. ст. расце­нивалось 'как нормализация АД; снижение АД на 10 % и более от исходного уровня оценивалось как неполный эффект; если АД, снижалось менее, чем на 10 % от ис­ходного или не менялось,'то делали вывод об отсутствии антигипертензив'ного эффекта.

Нормальный уровень АД при использовании моноте­рапии был достигнут лишь у 10 % больных, получавших небиволол, у 17% пациенток, принимавших моксони­дин, у 35 % больных на-фоне лечения эналаприлом, у 39 % женщин, получавших празозин и у 58 % больных, получавших нитрендипин (рис. 1). Следовательно, на фоне большинства препаратов, использовавшихся в виде монотерапии, АД нормализовалось менее, чем у 50 % больных. Не ответили' на монотерапию 12 % больных, получавших индапамид, 25 % пациенток, принимавших празозин, 38 % женщин, принимавших небиволол, 40 % пациенток, получавших моксонидин, и 42 % женщин, получавших эналаприл.

Комбинированная терапия. ингибитором АНФ и диуретиком — препарат Нолипрсл /Нолипрел форте — была эффективна практически у всех лациенток с АГ в постменопаузе— вес больные «ответили на терапию», а у 76 % больных-ДД снизилось до нормального уровня. При проведении терапии важно оценить не только эффективность, но и переносимость лечения, то есть частоту возникновения побочных 'эффектов. Реже всего нежелательные явления развивались на фоне лечения ингибитором АПФ, эналаприлом (8%) и диуретиком индапамидом (9 %) (рис. 2). 11ерепоснмость пебиволола и моксонидина была сопоставима побочные явления возникали у 12% пациенток. На фоне лечения празо­зином и нитрсндипином нсжелагельныс явления встре­чались часто — II 38 % и С>9'%-случаен соответственно. Препараты с выраженным ваюднлатнрующим действием у многих больных вызывали сердцебиение, головные боли, ощущение жара в области-лица; па фоне их приема нередко увеличивалось количество приливов, характер­ных для климактерического синдрома. Переносимость комбинированного препарата Нол и прел/Нол и прел форте была. хорошсй, нсжелатсльныс'явленпя возникали лишь у 10 % пациенток, чаще всего это был сухой кашель, не требовавший отмены препарата. Следует отметить, что снижение АД происходило, постепенно и ни у одной больной на фойе длительного лечения не было чрезмер­ного снижения АД. . Высокая эффективность Нолипрела у больных с. АГ 1-2-й степени была продемонстрирована.1. СЫтсгя с! а1. (2000) .в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и в Российском исследовании ЭТАЛОН. Больные АГ в постменопаузе, как правило, относятся к категории высокого или очень высокого риска, так как, наряду с гипертонической болезнью, у них нередко имеют место избыточная масса тела, признаки метаболического синдрома, гипертрофия ЛЖ [25]. Следовательно, лечение этих пациенток целесообразно начинать с комбинирован­ной терапии метаболически нейтральными препаратами, уменьшающими вероятность развития СД, обладаю­щими кардиопротектинными и нефропротсктиниыми свойствами, снижающими частоту сердечно-сосудистых осложнений. Всем этим условиям в полной мере отвечает сочетание ингибитора АПФ периндоприла и тиазидопо-добного диуретика индапамида — препарат Нолипрел. Начать терапию следует с невысоких доз (Нолипрел), а при- необходимости следует увеличить дозу препаратов (назначить Нолипрел форте) для достижения целевого уровня АД, который у пациентов высокого риска состав­ляет менее 130/80 мм рт. ст., то есть ниже обычного.

Несмотря на то, что использование фиксированных комбинаций эффективно в лечении АГ, целевого уровня АД удается добиться не у всех пациентов. Это можно про­демонстрировать результатами исследования 8ТКАТНЕ (§ТИА1е81е8 оГТгеаппем^п НуреПепхюп: Еуа1иа1юп), в котором проводилась оценка различных режимов лечения АГ: последовательная монотерапия — последовательная смена класса используемых. препаратов в целях поиска максимально эффективного у конкретного пациента; ступенчатая терапия — монотерапия с титрованием дозы препарата до максимальной и последующим добавле­нием другого препарата, затем третьего до достижения целевых значений АД и фиксированная в одной таблет­ке комбинация. Терапия ^фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприла И'гиазидоподобного диуретина индапамида ретард в~ течение 9 месяцев приводила к достижению целевого АД у 62,%.больных против 49 % ,(р = 0,02) больных в группе последовательной монотера­пии и 47 % (р = 0,005) в группс. ступенчатой терапии]. Таким образом,' примерно 40 % больных в группе фик­сированной комбинации все равно не достигли целевого уровня АД. Прием 3-х основных классов антигипертензивных препаратов (тиазидового диуретика, в адреноблокатора и ИАПФ в половинной среднетерапевтической дозе), статинов (аторвастатин ('0 мг/сутки или. симвастатин 40 мг/сутки-), фолиевой кислоты 0,8 мг/сутки и 75 мг аспирина приводил, к снижению случаев инфаркта миокарда на 88 % и инсультов на 80 % . Результаты проведенной работы позволили авторам сформировать концепцию многокомпонентной таблетки (— полипилюли), в которую бы входили перечисленные компоненты с возможностью индивидуального подбора как качественных, так и количественных компонентов. Данная концепция широко обсуждалась в медицинской литературе, однако пока комбинаций нового поколения, содержащих более двух лекарственных препаратов, на российском рынке не встречается, так же как и РКИ, оценивающих безопасность и эффективность тройной комбинации антигипертензивных препаратов. В то же время, очевидно, что необходим дальнейший поиск новых подходов в терапии АГ,'и на сегодняшний День наблюдается тенденция в сторону увеличения количества препаратов, как для контроля АД, так и для коррекции сопутствующих факторов риска.

: Фиксированные в одном блистерс комбинации — возможный путь к созданию «полипилюли»

Альтернативой фиксированной в. одной таблетке комбинации является комбинация антигипертензивных препаратов, фиксированная в одном блистсрс. Фикси­рованная в одном блистере комбинация обладает всеми преимуществами фиксированных комбинаций: простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению; потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в состав лечения, что отражается н увеличении доли «от­ветчиков» на терапию ча счет разнонаправлснности анти­гипертензивного эффекта входящих в неё компонентов; снижение частоты, выраженности побочных эффектов и стоимости лечения. Кроме этого, фиксированные в одном блистере комбинации обладают рядом собственных пре­имуществ: гибкость терапии (возможность титрования доз только одного из компонентов), простота при необ­ходимости выявления нежелательного явления и при недостаточности антигипертензивного эффекта, возмож­ность замены на такой же препарат с большей дозой, что не ведет за собой снижения комплайнса, в связи с таким же видом блистера и схемой приема. Таким образом, воз­можность корректировки дозы отдельных компонентов, входящих в фиксированную в одном блистере комбина­цию, позволяет добиться высокой эффективности при сохранении безопасности и высокой приверженности к лечению. Кроме того, возможно создание фиксированных в одном блистере 3-х и более препаратов в зависимости от профиля сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента.

Примером фиксированной в одном блистере ком­бинации является комбинация ИАПФ эналаприла и тиазидоподобногодиуретика индапамида, выпускаемая концерном «Нетотапп» в трех торговых наименовани­ях — ЭНЗИКС, ЭНЗИКС дуо и ЭНЗИКС дуо форте. Во всех трех препаратах используется стандартная дозиров­ка индапамида 2,5 мг, а дозировка эналаприла составляет 10,20 и 40 мг соответственно, при этом во всех трех пре­паратах существует возможность коррекции дозировки и на блистерах существует обозначение времени приема, что служит удобной подсказкой для пациента.

Выбор такой комбинации препаратов обоснован результатами российских исследований, как наиболее часто применяемой во врачебной практике. Срав­нительная оценка этой комбинации проводилась в иссле­довании всероссийского научного общества кардиологов ЭПИГРАФ и ЭПИГРАФ II (Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакогерапии).

Результаты исследования свидетельствуют об эф­фективности используемой комбинации эналаприла и индапамида в частоте достижения целевого уровня АД При этом применение препаратов ЭНЗИКС, ЭН­ЗИКС дуо и ЭНЗИКС дуо форте позволяет улучшать приверженность к лечению.

Таким образом, международные и национальные ре­комендации по диагностике и лечению АГ предполагают комплексное воздействие на модифицируемые факторы риска для снижения общего сердечно-сосудистого риска. Для достижения - этих целей при помощи лекарственной терапии целесообразно использование комбинации препаратов, однако появление многокомпонентной ле­карственной формы —. «полипилюли» — не является панацеей. Так, пятикомпонентная лекарственная комби­нация, возможно, позволит достичь целевого уровня АД, но индивидуальный подход требует разум ной корректи­ровки доз каждого из компонентов. Компромиссом может являться лекарственная форма с возможностью гибкого дозирования компонентов, в том числе и индивидуальный подбор состава комбинированной терапии.

2.2комбинированная антигипертензивная терапия у лиц пожилого возраста.

Возраст и высокое АД — 2 основных фактора сердечно-со­судистого риска, в том числе развития инсульта и смерти от не­го. Важное значение имеют результаты метаанализа индивиду­альных данных об одном миллионе взрослых людей в возрасте 40—89 лет. В каждой возрастной декаде зарегистрирован рост смертности от инсульта (и ишемической болезни сердца) соответственно увеличению САД на каждые 10 мм рт. ст. от оп­тимального уровня 115 мм рт. ст. В возрасте 40—69 лет подъем САД на 20 мм рт. ст приводил к более чем двукратному увеличению смертности от инсульта и к двукратному увеличению смертности от ишемической болезни сердца и других сосуди­стых заболеваний. В возрастной группе 80—89 лет эта кратность была несколько ниже, но абсолютный годовой риск смерти от этих причин был выше, чем в группе 40—69-летних, потому что у первых был повышен исходный риск уже при включении в ис­следование

То, что эффективная антигипертензивная терапия у "моло­дых" пожилых пациентов (до 70 лет включительно) снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнении и смерти от них, я постаралась осветить в предыдущих главах реферата.

Однако в экономически развитых странах постоянно растет число жителей в возрасте 80 лет и старше, а специальные ис­следования по изучению распространенности у них АГ и эф­фективности проведения антигипертензивной терапии до по­следнего времени не проводились. В 1999 г. была сделана попытка метаанализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов, полученных в 7 рандомизированных контролируемых исследо­ваниях. В них содержались сведения о 1670 больных в возрасте 80 лет и старше. Лечение тиазидовыми диуретиками, бета-блокатора-ми, блокаторами кальциевых каналов, эналаприлом снижало частоту развития фатального и нефатального инсульта на 34%, частоту возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложне­ний на 22% и сердечной недостаточности на 39%. Однако антигипертензивная терапия не снизила сердечно-сосудистую смертность, а смертность от всех причин недостоверно (на 6%) увеличивалась. Хотя этот метаанализ и показал, что нет воз­растного порога, после которого АГ не надо лечить, этот факт не был принят во внимание ни в Американских рекомендациях по профилактике, выявлению, диагностике и лечению АГ (2003), ни в Российских рекомендациях по профилакти­ке, диагностике и лечению АГ (2004; в обоих случаях нет спе­циального выделения возрастной группы 80 лет и старше; ука­зывается, что лечение пожилых больных такое же, как и в общей популяции). В Английских рекомендациях (2004) — та же неясность мнения по этому вопросу. В Европейских рекомен­дациях (2007) по лечению АГ упоминается, что "в от­ношении пациентов старше 80 лет доказательства необходимо­сти антигипертензивного лечения до сих пор неубедительны".

При лечении АГ у больных старших возрастных групп, со­гласно современным рекомендациям, препаратами выбора яв­ляются диуретики. И тазидовые диуретики. Однако известно, что тиазидовые диуретики вызывают метаболические нарушения — неблагоприятно влияют на обмен липидов и углеводов, могут вызывать гипокалиемию. Поэтому в качестве диуретика был избран метаболически нейтраль­ный индапамид ретард 1,5 мг (арифон рстард, "Ссрвьс", Фран­ция). Препарат этот кроме того, как показали ранее проведен­ные исследования, защищает органы-мишени, эффективно снижает индекс массы миокарда левого желудочка [8] и умень­шает микроальбуминурию у больных АГ с диабетом 2-го типа. А опубликованные в 2005 г. данные метаанализа 72 испы­таний (включавших 9094 пациента) по оценке эффективности антигипертензивных препаратов показали, что индапамид ре­тард наиболее значительно снижает СА. Высокая антигипертензивная эффективность индапамида рстард была подтвер­ждена совсем недавно в иссле­довании КАТ1УЕ в котором этот препарат добавляли при недостаточном гипотензивном действии ИАПФ, бета-адрсноблокаторои, блокаторов кальциевых каналов и блокаторов рецепторов 1-го типа к ангиотензину II.

Целью начатого в 2001 г. основного исследования НУУЕТ было определение преимуществ и рисков проведения антиги­пертензивной терапии у пациентов в возрасте старше 80 лет. В крупнейшем из когда-либо проводившихся клинических ис­следований по АГ у пациентов этого возраста участвовало 195 центров из 13 стран Западной и Восточной Европы (в том числе 10 из России), Китая, Австралии и Туниса. В это рандомизиро­ванное двойное слепое плацебо-контролируемос исследование включили 3% женщин) пациентов с устойчивой АГ (САД 160 мм рт. ст. и диастол и ч ее кое АД — ДАД 109 мм рт. ст. н по­ложении сидя) в возрасте 80—105 лет. 73% из них были в воз­расте 80—84 года, 22,4% — в возрасте 85—89 лет, остальные — в возрасте 90 лет и старше. Изолированную систолическую АГ имели 32,5% пациентоортостатическую артериальную гипо­тонию — 8,4%. 89,9% пациентов знали об имеющейся у них АГ; до включения в исследование антигипертензивную терапию по­лучали 64,2% пациентов. Медиана длительности наблюдения больных составила 1,8 года, средняя длительность наблюдения — 2,1 года.

Первичной конечной точкой исследования были все случаи возникновения инсульта. Вторичными конечными точками бы­ли определены смерть от любых причин, смерть от сердечно-со­судистых причин (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная не­достаточность), смерть от сердечных причин (инфаркт миокар­да, сердечная недостаточность и внезапная смерть), смерть от инсульта, смерть от сердечной недостаточности.

После прекращения пациентами ранее получаемой ими ан­тигипертензивной терапии и рандомизации им назначали ин­дапамид ретард (арифон ретард) в дозе 1,5 мг/сут. Целевым уровнем избрали для САД ниже 150 мм рт. ст., для ДАД ниже 80 мм рт. ст. При необходимости к индапамиду ретард добавляли периндоприл (прсстариум) в дозе 2 или 4 мг/сут. Контрольная группа получала соответствующие плацебо.

Ко 2-му году наблюдения целевого уровня САД достигли и основной группе 48% больных, в контрольной 19,9%. Снижение САД составляло 28,3 ± 16,5 и 13,6 + 18,9 мм рт. ст., а снижение ДАД — 12,4 ± 10,3 и 7,0 ± 10,9 мм рт. ст. соответственно. Сле­дует отметить, что ко 2-му году наблюдения только индапамид ретард принимали 25,8% больных, индапамид ретард и перин­доприл (2 мг) — 23,9%, индапамид рстард и периндоприл (4 мг) - 49,5%.

В июле 2007 г. был проведен второй промежуточный анализ результатов исследования. В связи с достоверным снижением в основной группе смертности от всех причин и частоты развития инсультов исследование по этическим причинам было остановлено досрочно. Окончательные результаты были доложены 31 марта 2008г. Все больные были переведены на лечение открытым способом индопомидом ретард.

Перпичной конечной точки (фатальный и нефатальный ин­сульт) достигли п контрольной группе 69 больных, а и основной группе 51 больной, что отражает снижение частоты возникно­вения инсульта на 30%. Это эквивалентно предотвращению 11 инсультов при лечении п течение двух лет 1000 больных АГ, или одного инсульта при лечении 94 больных.

Смертность от всех причин была на 21% ниже в основной группе, чем и контрольной (в расчете на 1000 пациенто/лет — •47,2% протип 59,6%). Смертность от сердечно-сосудистых при­чин » основной группе была ниже на 23% (23,9% против 30,7%), а от инсульта ниже на 39% (6,5% против 10,7%). Частота разви­тия фатальной и нсфатапьной сердечной недостаточности была н основной группе на 64% ниже, чем в контрольной (5,3% про­тип 14,8%). Наконец, частота возникновения любых сердечно­сосудистых осложнений (смерть от сердечно-сосудистых при­чин или инсульт, инфаркт миокарда или сердечная недостаточ­ность) в основной группе была ниже таковой в контрольной группе на 34% (33,7% против 50,6%). Польза от проводимого антигипсртензивного лечения становилась явной уже в течение первого года наблюдения пациентов. Достоверной динамики уровней в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, глюкозы и креатинина за время наблюдения не было. Впечатляющим ре­зультатом этого исследования стало то, что впервые с помощью диуретика (индапамид ретард) у больных АГ в возрасте 80 лет и старше удалось снизить не только частоту развития инсультов, сердечно-сосудистых осложнений, смертность от сердечно-со­судистых причин, но и общую смертность.

Следует отметить и то, что в исследовании удалось столь значительно снизить частоту развития сердечной недостаточно­сти у лиц старше 70 лет, у которых АГ является важным факто­ром риска.

Лечение, применявшееся в исследовании НУУЕТ, может предотвратить смерть одного из 40 очень старых пациентов с АГ и развитие инсульта у одного из 94 таких пациентов. А скольким из пациентов, включенных в это исследование и на сколько лет такое лечение способно продлить жизнь, смогло бы показать проспсктивнос их наблюдение. Можно полагать, что результаты исследования НУУЕТ будут приняты во внимание при разра­ботке будуших пересмотров рекомендаций по лечению больных АГ.9 (Терапевтический прхив, 2008. № 10. С. 82-87)

3 Вывод

На основании выше изложенного можно сделать вывод, что, адекватная комлексная антигипертензивная терапия показана пациентам любого возраста для снижения АД до целевых цифр, помогает улучшить качество жизни и избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. В СПК Объединении «Уральская здравница» Санаторий «Уралочка», где я на протяжении 7 лет работаю терапевтом оздоравливаются пациенты от18 до 90 лет.

68% которых страдают артериальной гипертонией ( в том числе и симптомотической). В санаторий эти пациенты приезжают на 21 день оттитрованные со своими препаратами, которые они принимают базово

Санаторно- курортное лечение проводится под контролем АД с учетом сопутствующих заболеваний. У 14,2% отдыхающих отмечалась стойкое снижение АД до целевых значений в условиях постепенного снижения дозировки базовых препаратов.

4 Список литературы:

1Терапевтический архив, 2009, №5

И Е Чазова, «Комбинированная терапия артериальной гипертонии (итоги междунардной программы клип-аккорд) стр 60-64

2 Терапевтический архив, 2008, №10

О. М Елисеев Есть ли польза от проведения антигипертензивного лечения больных в возрасте 80 лет и старше? С 80-82

3 Артериальная гипертензия, том 15, №4 2009

2Комбинированная терапия артериальной гипертензии – настало ли время «полипилюли»? с 458-461

4 Артериальная гипертензия, том 15, №4. 2009

«Комбинированная антигипертензивная терапия – современный взгляд на проблему» с424-429