Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 000/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения .10.80 г. № 000

Лаборатория __________________

РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ

КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ № _______

"..."__________________________г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _________ ______________________________ Возраст _______________

Учреждение______________ _________________________ Отделение ___________________

палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта № _______

При исследовании _______________________________________________________________

(указать материал)

Наименование микроорганизмов

Ассоциация микроорганизмов

Выделены:

1

2

3

4







Наименование
препаратов

Чувствительность <*> микроорганизмов

у
с
т
о
й
ч
и
в

м
а
л
о

ч
у
в
с
т
в
.

ч
у
в
с
т
в
и
т
е
л
е
н

М
И
К

в

м
к
г
/
м
л

у
с
т
о
й
ч
и
в

м
а
л
о

ч
у
в
с
т
в
.

ч
у
в
с
т
в
и
т
е
л
е
н

М
И
К

в

м
к
г
/
м
л

у
с
т
о
й
ч
и
в

м
а
л
о

ч
у
в
с
т
в
.

ч
у
в
с
т
в
и
т
е
л
е
н

М
И
К

в

м
к
г
/
м
л

у
с
т
о
й
ч
и
в

м
а
л
о

ч
у
в
с
т
в
.

ч
у
в
с
т
в
и
т
е
л
е
н

М
И
К

в

м
к
г
/
м
л

Антибиотики:
Пенициллин

Метициллин

Оксациллин

Диклоксациллин

Ампициллин

Карбенициллин

Эритромицин

Олеандомицин

Линкомицин

Ристомицин

Рифамицин

Левомицетин

Тетрациклин

Стрептомицин

Канамицин

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

оборотная сторона ф. № 000/у

Чувствительность <*> микроорганизмов

1

2

3

4

Мономицин

Гентамицин

Неомицин

Полимиксин

Цепорин

Сульфанилами-
ды:
Сульфадиметок-
син

Норсульфазол

Нитрофураны:
Фуразолин

Фурациллин

Фурадонин

Фурагин

Фуразолидон

Прочие:

<*> - Результат отметить: при использовании метода дисков - знаком "+", при использовании метода разведений - указанием минимальной, ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл).

"..." ___________________ 19... г.

дата выдачи анализа

Подпись ____________________