Влияние респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность организма у больных с тяжелой сочетанной травмой

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА

НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ И СПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «___»____________ 200_ г. в _____ час.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском медицинском университете им. Москва, , стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. ( Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «___»________ 200_ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАВ – биологически активные вещества

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МД – малоновый диальдегид

МКА – моноклональные антитела

НАДФ-Н – восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НТС – нитросиний тетразолий

ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПП – послеоперационный период

СЦК – средний цитохимический коэффициент

ФЧ – фагоцитарное число

CD – от англ. claster designation - кластерная дифференцировка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту травматизма. В России среди причин смертности травмы занимают 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у людей моложе 45 лет смертность от травм выходит на 1 место (, 2003).

Тяжелые повреждения, в том числе и массивные операционные травмы, ведут к нарушению гомеостаза (, 2005). У пациентов развиваются смешанная гипоксия, гиповолемия, происходит нарушение микроциркуляции, а также изменение кислотно-основного баланса (, 1976). Все это вызывает активацию кальциевых каналов клеточных мембран, НАДФ-Н зависимой оксидоредуктазы, фосфолипазы А2, каскад метаболизма арахидоновой кислоты, а также респираторный взрыв в нейтрофильных гранулоцитах, выброс катионных белков и инициацию перекисного окисления липидов (, 1998). В результате данных процессов происходит, в частности, модификация полиненасыщенных жирных кислот, пептидов, нуклеиновых кислот, снижается эластичность мембран и ускоряется распад поврежденных клеток. Итогом этих биохимических процессов является изменение неспецифической резистентности, часто сопровождающееся гнойными осложнениями, высокой эндогенной интоксикацией и летальностью. Методы воздействия на вышеупомянутые процессы и профилактики гнойно-септических осложнений изучены недостаточно ( с соавт., 1988, , 1990).

Закономерным следствием травмы являются изменения со стороны иммунной системы. После травматического повреждения в тканях развивается острая воспалительная реакция, главную роль в которой играют фагоциты. Известно, что механическая травма вызывает индуцированную форму вторичного иммунодефицитного состояния, характеризующуюся количественными и функциональными изменениями различных гуморальных факторов, активности иммунокомпетентных клеток (, 2008).

В результате возникающих изменений гомеостаза активируется специфическая резистентность организма. Иммунокомпетентные клетки, продуцируя огромное количество различных регуляторных молекул, способны воздействовать на многие патофизиологические реакции, протекающие на клеточном и молекулярном уровнях. Иммунная система способна существенно влиять на течение послеоперационного периода, поэтому выявление факторов воздействующих на иммунокомпетентные клетки, а также маркеров степени дисбаланса иммунных реакций является актуальным (, 1982, , 2006).

Подавляющее большинство больных с тяжелой сочетанной травмой, особенно в сочетании с ЧМТ, нуждаются в проведении ИВЛ (, 2005). Проведение респираторной поддержки, необходимое для улучшения оксигенации тканей, не может не оказывать влияния на генерацию активных форм кислорода, лежащую в основе окислительного стресса ( 2010). Роль респираторной поддержки на течение «метаболического взрыва» в нейтрофилах, индуцированного фагоцитозом у больных с тяжелой сочетанной травмой изучено недостаточно.

Многие методы количественно-качественной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности характеризуют лишь отдельные их проявления, недостаточно совершенны, что требует поиска более универсальных способов оценки тяжести течения травматической болезни с целью составления программы последующего лечения (, 2002).

Цель исследования.

Проведение комплексного изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой, и разработка объективных критериев, позволяющих прогнозировать исход травматической болезни.

Задачи исследования:

1.  Изучить влияние респираторной поддержки на количественные и качественные морфофункциональные характеристики лейкоцитов в различные периоды травматической болезни.

2.  Исследовать влияние респираторной поддержки на специфическую резистентность на основании изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и динамики количества моноцитов в послеоперационном периоде.

3.  Провести сравнительную гистологическую оценку патоморфологических изменений селезенки и лимфатических узлов умерших больных в разные сроки послеоперационного периода.

4.  Изучить влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов в различные периоды травматической болезни.

5.  Выявить информативные маркеры нарушений неспецифической и специфической резистентности, позволяющие наиболее точно прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений и исход травматической болезни

Научная новизна

В работе впервые установлено, что в процессе развития травматической болезни, происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Выявлено, что проведение респираторной поддержки способствует стимуляции лейкопоэза. Установлена тесная отрицательная взаимосвязь между количеством эозинофильных гранулоцитов и лейкоцитарным индексом интоксикации в процессе развития травматической болезни.

Представлены новые сведения о динамике субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с тяжелой сочетанной травмой. Выявлена большая степень активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций у пациентов, получающих респираторную поддержку. Определена динамика экспрессии СД-95 рецепторов на лимфоцитах в зависимости от периодов травматической болезни.

Впервые исследованы особенности течения фагоцитарных реакций с участием моноцитов в зависимости от респираторной поддержки.

Представлены новые сведения о патоморфологических изменениях в селезенке и грудных лимфатических узлах умерших больных в разные периоды травматической болезни.

Впервые всесторонне изучено влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах.

На основании изучения неспецифической и специфической резистентности впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и исхода травматической болезни. Выделены фазы течения травматической болезни в зависимости от состояния неспецифической и специфической резистентности.

Практическая значимость работы.

Доказано, что в раннем посттравматическом периоде происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной сопровождается стимуляцией лейкопоэза.

Разработан и внедрен в практику комплекс лабораторно-гисто-морфологических методов исследования, позволяющий провести объективную оценку неспецифической и специфической резистентности организма в разные периоды течения травматической болезни.

Определены патогенетические особенности течения травматической болезни у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.

На основании проведенных исследований, обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с тяжелой сочетанной травмой в разные фазы послеоперационного периода.

Разработаны и внедрены в практику дополнительные критерии оценки эффективности проводимой терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанные на анализе динамики абсолютного числа эозинофильных гранулоцитов, тромбоцитов и интоксикационно-эозинофильного коэффициента.

Разработана и внедрена в практику усовершенствована методика определения осмотической резистентности эритроцитов при оценке интенсивности перекисного окисления липидов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  У больных с тяжелой сочетанной травмой в послеоперационном периоде отмечаются нарушения неспецифической и специфической резистентности, проявляющиеся изменениями количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной поддержки сопровождается стимуляцией лейкопоэза.

2.  Проведение респираторной поддержки оказывает существенное влияние на специфическую резистентность посредством большей активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.

3.  Для умерших больных, находящихся на ИВЛ, была характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков иммуносупрессии в периферических органах иммунной системы.

4.  Проведение респираторной поддержки, усиливает кислородзависимую микробиоцидность нейтрофильных гранулоцитов, что увеличивает неспецифическую резистентность и снижает число гнойно-септических осложнений.

5.  Наиболее информативными прогностическими критериями развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода являются снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на пятой медицинской ассамблее союза городов Заполярья и Крайнего Севера 23 декабря 2004г.; на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь – 2006»; на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА 2006г.; на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 7-10 ноября 2006г.; в хирургическом обществе г. Твери 28 февраля 2008г.; на международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» (Москва, 15-17 сент. 2008г.); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ областной клинической больницы г. Твери, МУЗ 1 гор. больнице им. , а также в процессе преподавания на курсе анестезиологии и реанимации ТГМА.

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение при проведении лабораторных исследований в объединенной клинико-биохимической лаборатории областной клинической больницы города Твери, что позволяет улучшить качество диагностических и лечебных мероприятий.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 205 наименований, из которых 167 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Тверской государственной медицинской академии, на базе областной клинической больницы г. Твери и 1-ой городской больницы г. Твери. Морфологические препараты консультированы на кафедре гистологии и эмбриологии ТГМА.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, из них в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, - 3; по теме исследования оформлено 2 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты исследования влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у 96 пациентов, получивших тяжелую сочетанную травму в результате дорожно-транспортных происшествий и перенесших хирургические вмешательства в Тверской областной клинической больнице и 1-й городской больнице им. г. Твери. Возраст больных составил от 30 до 60 лет. Из них мужчин было%), а женщин%).

При поступлении у,6%) пациентов был выявлен травматический шок. Причинами шока являлись: острая массивная кровопотеря у,1%), нейротравма у,5%), сочетанное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата у всех пациентов.

С учетом тяжести состояния все больные были госпитализированы в отделение реанимации. В результате дообследования диагноз сочетанной травмы был уточнен и включал в себя следующие виды повреждений. Травма разных органов брюшной полости была у,6%) человек. Множественные переломы костей были выявлены у,0%) человек. При этом переломы костей черепа выявлены у 7 (7,3%) пациентов, компрессионные переломы позвоночника – у 6 (6,3%), переломы ребер – у,9%), переломы костей таза – у,5%), переломы трубчатых костей конечностей – у,5%). Массивные повреждения мягких тканей имели,2%) больных. Нейротравма в виде ушибов головного мозга легкой степени была у,5%), ушиб головного мозга средней степени тяжести у 7 (7,3%), а ушибы головного мозга тяжелой степени - у,4%) пациентов. Гематомы эпидуральной или субдуральной локализации диагностированы у 9 (9,4%) человек. Все пациенты имели сочетанный характер повреждений. При этом сочетание нейротравмы с повреждением органов брюшной полости было у,6%) пациентов, нейротравмы с повреждением опорно-двигательного аппарата - у,4%), нейротравмы с повреждением органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата - у,5%), повреждение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата - у,5%).

Предоперационная подготовка была направлена на коррекцию гемодинамических нарушений, противошоковую терапию, устранение дыхательных расстройств. Уровень гемоглобина перед операцией составил 81,4+2,5 г/л. Все пациенты в дальнейшем получали трансфузию одногрупной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в объеме 250-750 мл и мл соответственно на одного человека. Сатурация кислорода смешанной венозной крови оценивалась с помощью хирургического реанимационного монитора МЮ-300.

Всем пациентам проведено оперативное лечение, объем которого был индивидуальным у каждого больного и соответствовал его состоянию. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание дефектов кишечника, брыжейки была выполнена 8 (8,3%), лапаротомия со спленэктомией -,5%) пациентам. Лапаротомия с ушиванием разрывов печени выполнена у 6 (6,3%) человек. Первичная хирургическая обработка обширных ран и открытых переломов трубчатых костей проведена у,2%) больных, а декомпрессионная трепанация черепа - у 9 (9,4%). Необходимо отметить, что у,5%) пациентов выполнены сочетанные оперативные вмешательства. Наиболее частым было сочетание лапаротомии и первичной хирургической обработки ран – у,2%) Сочетание трепанации черепа с лапаротомией и первичной хирургической обработкой ран произведено у 5 (5,2%) и у 4 (4,1%) соответственно.

Интраоперационной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, противошоковые мероприятия и симптоматическую терапию. Больные получали энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку.

В зависимости от тяжести состояния все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу наблюдения вошли 47 пациентов, которые в послеоперационном периоде характеризовались угнетением сознания по Glazgow Coma Scale ниже 10 баллов, сниженными показателями внешнего дыхания, в связи с чем всем им проводилась респираторная поддержка. Период проведения ИВЛ составлял от 1 до 12 суток.

Вторую группу составили 49 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде степень сознания была по Glazgow Coma Scale выше 10 баллов, самостоятельное дыхание было достаточным, вследствие чего необходимости в продленной ИВЛ не было. При снижении сатурации крови кислородом проводили дополнительную ингаляцию кислорода через носовой катетер. В случае развития послеоперационных осложнений и нарушения самостоятельного дыхания для респираторной поддержки переводили больных на отсроченную ИВЛ.

Для объективной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности использованы методики биохимических, клинических, цитохимических, иммунологических, морфологических тестов включающих в себя:

1) клинический анализ крови, с расчетом ЛИИ по Островскому;

2) оценку интенсивности генерации активных форм кислорода с помощью нитросинего теста;

3) оценку содержания катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах (цитохимическая реакция по Шубичу);

4) изучение субпопуляционного состава лимфоцитов с использованием моноклональных антител с флюорисцирующей меткой в люминисцентном микроскопе;

5) исследование фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в реакции фагоцитоза;

6) изучение перекисного окисления липидов по содержанию малонового диальдегида в сыворотке, осмотической резистентности эритроцитов, активности каталазы крови;

7) для анализа токсичности крови применялся парамецийный тест.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета Statistiсa v. 6.0 (StatSoft) и Microsoft Excel. Оценка средних значений дается в виде среднего арифметического М±m, где m – ошибка среднего значения. Достоверность различия средних величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Для исследования связей между количественными признаками рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона (r).

Результаты исследований.

Для изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой проводилось лабораторно-гисто-морфологическое исследование на сутки послеоперационного периода.

В результате изучения динамики изменений в периферической крови количества эозинофилов, обнаружена тесная отрицательная корреляционная связь (r=-0,827) между лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ) вычисляемым по формуле Островского и количеством данных клеток. Это дало основание для использования показателя абсолютного числа эозинофилов в целях объективизации степени тяжести течения травматической болезни. При легком течении абсолютное их количество превышало 210 клеток в 1мм3 крови. При средней степени тяжести количество эозинофилов составляло 210-160 клеток в 1мм3. Тяжелое течение сопровождалось уменьшением числа данных клеток ниже 160 в 1мм3. Отсутствие их в периферической крови являлось крайне неблагоприятным симптомом.

Для более объективной оценки нарушений резистентности и прогнозирования развития гнойно-септических осложнений предложен интоксикационно-эозинофильный коэффициент, представляющий собой отношение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов к ЛИИ. При развитии гнойно-септических осложнений величина данного коэффициента была менее 100 усл. ед. Однако при этом, у пациентов 1 группы его величина была на 15% больше, чем во второй.

Как видно из таблицы 1, показатель ЛИИ в динамике нарастал и достигал максимального значения на 14-е сутки ПП. Его уровень, а, следовательно, и степень выраженности нарушений резистентности на 14-е и 21-е сутки существенно выше у пациентов группы второй группы. Во всех случаях увеличение ЛИИ как в динамике, так и по анализируемым группам сопровождалось увеличением числа тромбоцитов. Это объясняется стимуляцией эндогенными токсическими субстанциями пролиферации и дифференцировки общих предшественников миело - и тромбоцитопоэза.

Таблица 1

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и количества тромбоцитов в 1мм3 периферической крови (M±m)

	1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки
Группы наблюдения	ЛИИ (усл. ед.)	Количество тромбоцитов	ЛИИ (усл. ед.)	Количество тромбоцитов	ЛИИ (усл. ед.)	Количество тромбоцитов	ЛИИ (усл. ед.)	Количество тромбоцитов
1 группа (n=47)	1,50±0,01	210,4 ±5,3	3,22±0,015*	347,3 ±7,1*	3,34±0,014	380,9 ±7,5	2,78±0,012*	295,4 ±5,1
2 группа (n=49)	1,43±0,01	203,6 ±4,7	2,92±0,015*	290,1 ±5,3*	4,53±0,016	410,5 ±8,7*	3,22±0,013*	370,1 ±6,9

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования (p<0,05)

Тромбоцитограммы показывают увеличение доли юных форм тромбоцитов со сниженной, осмотической резистентностью. Наиболее выражено это изменение у пациентов 2 группы, где нарушения резистентности были более интенсивными.

При исследовании функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов с использованием НСТ теста было выявлено, что генерация активных форм кислорода у пациентов 1 группы резко возрастает уже в первые сутки респираторной поддержки. Нейтрофильные гранулоциты в условиях достаточного количества кислорода у пациентов находящихся на ИВЛ, способны синтезировать с помощью оксидоредуктазного ферментного комплекса свободные радикалы, участвующие в кислородзависимом киллинге микроорганизмов. Поэтому в начале ПП в процессе циркуляции нейторофильных гранулоцитов в сосудистом русле в них происходит образование свободных радикалов, в результате чего показатели активированного НТС теста находятся на уровне спонтанного варианта (табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах (на основании нитросинего теста) (M±m).

Срок после операции или получения травмы	Показатели	Средний цитохимический коэффициент
1 группа (n=47)	2 группа (n=49)
1 сутки	1	1,90±0,05	1,40±0,04
2	1,91±0,05	1,80±0,05
3	1,01±0,01	1,29±0,01
7 сутки	1	1,31±0,04	1,80±0,05
2	1,40±0,04	1,83±0,05
3	1,68±0,01	1,02±0,01
14 сутки	1	1,28±0,03	1,20±0,02
2	1,38±0,04	1,30±0,03
3	1,07±0,18	1,08±0,01
21 сутки	1	1,35±0,04	1,25±0,03
2	1,78±0,05	1,60±0,05
3	1,32±0,01	1,28±0,01

Условные обозначения:

1 – СЦК спонтанного нитросинего теста;

2 – СЦК активированного латексом нитросинего теста;

3 – индекс активации нитросинего теста.

В дальнейшем с переводом больных 1группы на самостоятельное дыхание генерация активных форм кислорода снижалась. У пациентов 2 группы пик активности ферментов кислородзависимого киллинга приходился на более поздний период и был связан гнойно-септическими осложнениями. Но в отличие от пациентов 1 группы показатель СЦК во 2 группе не достигал тех значений, которые были зафиксированы у пациентов, находившихся на респираторной поддержке.

При изучении содержания катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах, осуществляющих кислороднезависимый киллинг микроорганизмов, было установлено, что максимальное количество этих биоцидных протеинов наблюдалось в группе пациентов находившихся на спонтанном дыхании в сроки, совпадающие с гнойно-септическими осложнениями (табл. 3) .

Таблица 3

Содержание катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах (M±m).

Группы больных	Срок после операции
1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки
1	2	1	2	1	2	1	2
1 группа (n=47)	85,5 ±4,1	1,24 ±0,04	87,4 ±4,9	1,20 ±0,02	89,4 ±5,6	1,18 ±0,01	86,5 ±4,4	1,22 ±0,02
2 группа (n=49)	85,1 ±4,7	1,23 ±0,04	93,7 ±5,1	1,15 ±0,02	95,6 ±6,3	1,10 ±0,01	90,3 ±5,8	1,19 ±0,02

Условные обозначения:

1 - доля клеток, дающих положительную цитохимическую реакцию на катионные белки (%),

2 - СЦК катионных белков.

Выявлена также прямая зависимость между содержанием общего белка в сыворотке крови и содержанием катионных белков в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов (табл. 4).

Таблица 4

Содержание общего белка сыворотки крови и катионных белков

нейтрофильных гранулоцитов (M±m).

Группа наблюдения	Срок после операции
1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки
Общий белок сыворотки (г/л)	Катионный белок (усл. ед.)	Общий белок сыворотки (г/л)	Катионный белок (усл. ед.)	Общий белок сыворотки (г/л)	Катионный белок (усл. ед.)	Общий белок сыворотки (г/л)	Катионный белок (усл. ед.)
1группа (n=47)	66,3 ±0,5	1,235 ±0,004	63,2 ±0,4	1,201 ±0,002	59,8 ±0,2	1,184 ±0,001	73,8 ±0,6	1,224 ±0,002
2 группа (n=49)	68,0 ±0,6	1,230 ±0,004	60,2 ±0,3	1,153 ±0,002	58,0 ±0,2	1,105 ±0,001	71,2 ±0,5	1,198 ±0,002

Снижение общего количества белков сыворотки крови в ПП обусловлено прогрессированием синдрома гиперметаболизма и ослаблением всасывательной способности кишечной стенки. Возникающая к 7-м суткам ПП гипопротеинемия сопровождалась снижением количества интрацеллюлярных биоцидных протеинов и в наибольшей степени проявлялась у пациентов группы сравнения.

При изучении фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов было выявлено существенное превышение показателей их поглотительной способности в 1 группе пациентов по сравнению со 2 группой уже в первые сутки респираторной поддержки (табл. 5).

Таблица 5

Изменение в послеоперационном периоде абсолютного количества

нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарного индекса

и фагоцитарного числа (M±m).

Срок после операции	Показатели	1 группа (n=47)	2 группа (n=49)
1 сутки	1	4274,1 ±950,3	4014,9 ±774,2
2	80,7 ±4,4	60,5 ±3,9
3	4,8 ±0,4	3,2 ±0,2
7 сутки	1	10229,5 ±2055,6	7834,8 ±1423,4
2	72,3 ±3,7	81,2 ±4,8
3	3,5 ±0,3	4,1 ±0,4
14 сутки	1	11390,2 ±2546,1	12930,7 ±2636,9
2	70,9 ±2,3	73,6 ±3,1
3	3,2 ±0,2	3,6 ±0,3
21 сутки	1	8180,8 ±1598,3	9761,5 ±1942,1
2	75,3 ±3,2	70,7 ±2,5
3	3,6 ±0,3	3,4 ±0,3

Условные обозначения:

1 - абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов в 1мм3 периферической крови (шт.),2 - фагоцитарный индекс (%),3 - фагоцитарное число.

На процесс фагоцитоза влияет множество факторов, в том числе и интенсивность ПОЛ в мембранах клеток. Увеличение интенсивности ПОЛ являлось адаптивным процессом, усиливающим фагоцитарную активность клеток и повышающим функциональный резерв неспецифической резистентности.

В дальнейшем к 7-м суткам поглотительная способность фагоцитов начинает снижаться и восстанавливается к 21-м суткам ПП. Во 2 группе восстановление поглотительной способности фагоцитов происходит медленнее.

Таким образом, оценивая кислородзависимый и кислороднезависимый киллинги нейтрофильных гранулоцитов, можно сделать вывод, что у пациентов, получавших респираторную поддержку, преобладал кислородзависимый киллинг. У пациентов, 2 группы, функциональные возможности синтеза свободных радикалов были ограничены. По этой причине для осуществления функции биоцидности использовались катионные белки. Микроорганизмы, являясь объектом фагоцитоза, вначале инактивировались при помощи респираторного взрыва, а затем лизировались с участием катионных белков. Компенсаторное замещение кислородзависимого киллинга кислороднезависимым (табл. 2, 4) создавало предпосылки для возникновения незавершенного фагоцитоза и более длительного течения гнойных осложнений.

Исследование специфической резистентности показало, что к 7 и 14-м суткам после хирургического вмешательства число циркуклирующих в крови лимфоцитов у пациентов находящихся на ИВЛ существенно увеличилось, что связано с резорбцией аутоантигенного материала из поврежденных тканей. У пациентов 2 группы увеличение в крови данных клеток наблюдалось лишь к 14-м суткам ПП и в основном было связано с присоединением вторичной инфекции (табл. 6). Необходимо отметить, что у пациентов 2 группы пролиферация лимфоидного ростка была менее выражена и растянута во времени.

Таблица 6

Динамика общего количества клеток лимфоидного ряда в 1мм3 периферической крови (M±m).

	1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки
1 группа (n=47)	2079 ±432	2253 ±485	2538 ±427	1630 ±444
2 группа (n=49)	2128 ±418	1910 ±390	2142 ±438	2067 ±400

При исследовании содержания в крови Т-лимфоцитов, экспрессирующих СД3 рецептор, выявлено, что их число увеличивалось в большей степени у пациентов 1 группы к 7 и 14-м суткам ПП. Т-хелперы, входящие в состав данного пула клеток, продуцируя определенные цитокины способствовали дальнейшей дифференцировке лимфоцитов. Причем у пациентов данной группы иммунный ответ проходил в основном по В-лимфоцитарному пути, на что указывает увеличение числа клеток экспрессирующих СД20 рецептор (табл. 7).

Таблица 7

Динамика изменения субпопуляционного состава лимфоцитов

периферической крови (M±m).

Группа наблюдения	Срок после операции
1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки
СД3	СД20	СД3	СД20	СД3	СД20	СД3	СД20
1 группа (n=47)	1157,5 ±38,3	395,4 ±17,3	1320,4 ±43,6	590,7 ±22,3* **	1465,8 ±45,5	725,1 ±30,7* **	992,3 ±32,6	450,7 ±26,8* **
2 группа (n=49)	1210,2 ±44,1	410,8 ±20,7	1040,1 ±39,8	370,2 ±16,9	1268,4 ±41,2	468,5 ±21,4**	1180,5 ±39,1	383,2 ±17,9**

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к данным другой группы; ** - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования (p<0,05).

Изучение особенностей экспрессии СД-95 рецептора на лимфоцитах выявило зависимость данного процесса от времени, прошедшего после хирургического вмешательства (табл. 8). В период выздоровления происходит элиминация выполнивших свою функцию клеток. Так как у пациентов 1 группы процессы пролиферации лимфоцитарного ростка шли более интенсивно, то в последствии и апоптоз в этой группе пациентов был более выражен и совпадал с фазой выздоровления.

Таблица 8

Содержание СД-95 положительных лимфоцитов

в периферической крови (%)(M±m)

Группа наблюдения	Срок после операции
1 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки
1 группа (n=47)	10,2±2,6	7,3±1,5	15,9±2,5*	18,3±3,9
2 группа (n=49)	10,7±2,1	9,6±1,5	12,7±2,4	15,0±2,9

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущим данным (p<0,05).

Исходя из этого в ПП можно выделить следующие фазы:

1)  активацию неспецифической резистентности;

2)  специфического иммунного ответа;

3)  саногенеза иммунокомпетентных клеток апоптозопосредованными механизмами элиминации через СД-95 рецептор.

Для анализа показателей токсичности крови применялся парамецийный тест. При этом выявлено, что к 14-м и 21-м суткам наблюдения сыворотка пациентов 2 группы сравнения ингибировала движение инфузорий быстрее, чем у пациентов 1 группы то есть была более токсична (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика изменения показателей парамецийного теста у пациентов исследуемых групп в послеоперационном периоде

Это свидетельствует о более выраженных проявлениях иммунного дисбаланса совпадающих по времени с гнойно-септическими осложнениями.

При изучении изменений опсонического индекса поглощения выявлено, что во 2 группе в период проявления гнойно-септических осложнений он выше, чем у пациентов находившихся на продленной ИВЛ. Это объясняется наличием в крови пациентов 2 группы повышенного количества эндогенных токсических субстанций и БАВ влияющих на фагоцитоз (рис. 2).

Рис. 2. Изменение опсонического индекса поглощения у больных с

овышенньной группысирующих Сд-20 рецепторнный ответ проходил в основном по В-лимфоцитарному пути, на что указывает увеличение чэндотоксикозом в послеоперационном периоде

Исследование интенсивности ПОЛ у пациентов, находящихся на респираторной поддержке, выявило увеличение в крови содержания метаболитов арахидоновой кислоты, в частности малонового диальдегида. У пациентов этой группы снижалась осмотическая резистентность эритроцитов и активировалась система антиокислителей, повышалась активность каталазы эритроцитов (табл. 9).

Таблица 9

Изменение содержания малонового диальдегида, осмотической резистентности эритроцитов и каталазы крови у больных с синдромом

эндогенной интоксикации (M±m)

Группы больных

Срок после операции

1 сутки

7 сутки

14 сутки

21 сутки

МД

ОРЭ

Кат

МД

ОРЭ

Кат

МД

ОРЭ

Кат

МД

ОРЭ

Кат

1 группа (n=47)

2,05 ±0,06

54,3 ±4,4

3,1 ±0,1

3,54 ±0,07*

78,2 ±6,8*

3,6 ±0,1

4,33 ±0,09

87,2 ±7,5*

4,2 ±0,2

2,71 ±0,06*

71,1 ±6,7*

3,3 ±0,1

2 группа (n=49)

2,03 ±0,06

53,7 ±3,2

3,0 ±0,1

2,66 ±0,06

61,5 ±5,4

3,4 ±0,1

3,12 ±0,07

78,2 ±6,8

4,0 ±0,1

3,34 ±0,07

80,5 ±7,2

3,6 ±0,1

Условные обозначения: МД - содержание малонового диальдегида (мкмоль/л), ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов (%),Кат - каталаза крови.

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущим данным (p<0,05).

Гнойно-септические осложнения развивались в обеих группах наблюдения. В 1 группе преобладали гнойный эндобронхит и пневмония (85,1 и 27,7% соответственно), что обусловлено длительной ИВЛ и трахеостомией. Значительно реже наблюдали перитонит и сепсис (10,6 и 4,3% соответственно). Всего в 1 группе гнойно-септические осложнения выявлены у,1%) пациентов. Во 2 группе преобладали флегмоны мягких тканей, гнойный пиелонефрит и пневмония (28,6; 24,5 и 20,4% соответственно). Чаще, чем в 1 группе, встречались перитонит и сепсис (14,3 и 6,1% соответственно). Суммарно во 2 группе гнойно-септические осложнения наблюдались у,9%) больных, что больше, чем в 1 группе (P<0,05).

Отдаленные результаты в обеих группах были следующие: умерли,9%) пациента, из них в 1 группе,3%) человек, во 2 группе -,5%) человек. В течение первых суток после операции в 1 группе умерли 3 (6,5%) пациента, во 2 группе – 3 (6,1%). Причиной летального исхода были несовместимые с жизнью повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, тяжелый геморрагический шок, ДВС-синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Всего в течение первой недели после операции в 1 группе умерло 5 (10,6%) пациентов, во 2 группе – 6 (12,2%). Летальный исход зависел от обширности полученных повреждений и несовместимостью их с жизнью пострадавших. В течение второй недели после операции в 1 группе умерли 5 (10,6%) пациентов, во 2 группе – 7 (14,3%). Причины смерти этих больных: прогрессирование гнойно-септических осложнений и нарастание синдрома эндогенной интоксикации, развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), иммуносупрессия. В последующем летальных исходов не было.

Таким образом, изменения неспецифической и специфической резистентности в исследуемых группах имели различный патогенез. Для пациентов 1 группы было характерен кислородзависимый киллинг с накоплением в крови продуктов ПОЛ и ранняя активация Т-клеточных и В-клеточных иммунных реакций. У пациентов 2 группы, было характерно снижение факторов неспецифической и специфической резистентности, что в итоге приводило к большему числу гнойно-септических осложнений.

Отдаленные результаты лечения (летальность, сроки выздоровления, частота развития гнойно-септических осложнений) в основной группе, исходно прогностически менее благоприятной, оказались лучше.

ВЫВОДЫ

1.  Проведение респираторной поддержки у больных с тяжелой сочетанной травмой способствует стимуляции лейкопоэза, что сопровождается на 75% большими значениями индекса ядерного сдвига нейтрофильных гранулоцитов, по сравнению с другими пациентами, а также ростом ЛИИ к 7 суткам послеоперационного периода более чем в 2 раза.

2.  Проведение респираторной поддержки стимулирует специфическую резистентность, что проявляется в более ранней активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.

3.  Для умерших больных, находящихся на ИВЛ, характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков иммуносупрессии в периферических органах иммунной системы.

4.  Проведение респираторной поддержки оказывает стимулирующее влияние на неспецифическую резистентность, посредством увеличения генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах на 60%.

5.  Важным прогностическим критерием развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой является снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов более чем в 2 раза по отношению к исходному уровню, повышение на фоне лейкоцитоза абсолютного количества тромбоцитов более чем на 60%, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента менее 100 (усл. ед.)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  У всех больных с тяжелой сочетанной травмой, находящихся на респираторной поддержке в обязательном порядке необходимо проводить комплекс исследований, направленных на оценку неспецифической и специфической резистентности с выявлением морфофункциональных изменений лейкоцитов.

2.  Для более объективной оценки резистентности необходим динамический контроль интоксикационно-эозинофильного коэффициента, представляющего собой отношение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов к лейкоцитарному индексу интоксикации.

3.  Снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента менее 100 усл. ед. свидетельствует о тяжелом течении травматической болезни и высоком риске неблагоприятного прогноза.

4.  С целью прогноза развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой целесообразно исследовать динамику количества тромбоцитов в периферической крови. Тромбоцитоз указывает на является маркером раннего развития гнойно-септических синдрома эндогенной интоксикации.

5.  Для контроля за эффективностью лечения целесообразно исследование экспрессии рецепторов апоптоза на лимфоцитах периферической крови. Увеличение СД-95 положительных лимфоцитов указывает на начало выздоровления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поздняков, О. Б., Михайленко, А. А., Ситкин, специфической резистентности у больных, перенесших операцию аденомэктомии под общей и регионарной анестезией // Пятая медицинская ассамблея союза городов Заполярья и Крайнего Севера. Тезисы докладов. – Москва, 23 декабря 2004. – М., 2004. – С. 203-205.

2. Поздняков, О. Б., Асеев, А. В., Ситкин, генерации активных форм кислорода в нейтрофильных лейкоцитах при критических состояниях // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. – Тверь: Фактор. – 2005. – С. 312-314.

3. Другова, И. К., Поздняков, О. Б., Ситкин, общей и регионарной анестезии на клеточный иммунитет у больных пожилого и старческого возраста // Современные направления и пути развития анестезиологии – реаниматологии в Российской Федерации: материалы научной конференции 7-10 ноября 2006. - М., С. 34-35.

4. Другова, И. К., Поздняков, О. Б., Ситкин, перекисного окисления липидов в периоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА – Тверь, Фактор. – 2006. – С. 259-260.

5. Поздняков, О. Б., Асеев, А. В., Ситкин, С. И., Елисеева, абдоминальной травмы и острой кровопотери на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и интенсивность перекисного окисления липидов // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: материалы научной сессии, посвящ. 70-летию ТГМА. – Тверь, 2006. – С. 161-165.

6. Поздняков, О. Б., Асеев, А. В., Елисеева, Т. И. и др. Динамика количества эозинофильных гранулоцитов периферической крови у больных травматической болезнью и эндотоксикозом // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. – Тверь: Фактор. – 2006. – С. 256-259.

7. Поздняков, О. Б., Асеев, А. В., Ситкин, острой кровопотери у больных абдоминальной травмой на функциональную активность гранулоцитов // Скорая помощь: докл. Всероссийск. научн. форума, Москва, 31 окт. – 3 нояб. 2006. - М., 2006. – С. 67-69.

8. Поздняков, О. Б., Асеев, А. В., Елисеева, синдрома кишечной недостаточности на неспецифическую резистентность у больных травматической болезнью // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: материалы научной сессии, посвящ. 70-летию ТГМА. – Тверь, 2006. – С. 165-168.

9. Поздняков, О. Б., Елисеева, Т. И., Асеев, А. В., Силаев, лимфоцитарных узлов при эндотоксикозе // Морфология. – 2006. - № 5. – С. 70.

10. Поздняков, исследование селезенки при травматической болезни // Морфология. – 2006. - №5. – С. 70.

11. Асеев, А. В., Поздняков, механизмы влияния продленной ИВЛ на развитие гнойно-септических осложнений у пациентов с массивной сочетанной травмой // Аллергология и иммунология. – 2008. – Т.9, №3. – С. 341.