Клинико-социальные характеристики недееспособных лиц, опекаемых психиатрической больницей

П. В. СИТЧИХИН, Н. Н. ШАПОШНИКОВ, Л. В. АСТАХОВА

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ЛИЦ, ОПЕКАЕМЫХ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕЙ

ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» ДЗ КК,

Россия, г. Краснодар, пос. Российский, , E-mail: *****@***ru

Представлен анализ характеристик контингента недееспособных лиц города Краснодара, не имеющих физического лица - опекуна и опекаемых психиатрической больницей (нозологический состав, инвалидность, социальный статус и прочее). Вы­явлена необходимость выписки данных лиц в сообщество после комплекса реабилитационных мероприятий или перевода в социальное учреждение для лиц с психическими расстройствами.

Ключевые слова: недееспособные лица без опекуна, психиатрическая больница.

P. V. SITCHIKHIN, N. N. SHAPOSHNICOV, L. V. ASTAKHOVA

CLINICO-SOCIAL CHARACTERISTICS OF THE LEGALLY INCOMPETENT PERSONS, WHICH THE PSYCHIATRIC HOSPITAL IS THE TRUSTEE

Official body of public health services «The specialized psychiatric hospital № 7» department of public health services of Krasnodar territory,

Russia, Krasnodar territory, the city of Krasnodar, *****ssian, street 16-th Field site,11, tel. 6-40. E-mail: *****@***ru

It is the analysis of characteristics of a contingent of legally incompetent persons of city of Krasnodar, not having the physical person - the trustee and having of the trustee by psychiatric hospital (nosological structure, invalidity, the social status and so forth). A necessity is revealed to be discharged of these persons for community after a complex of rehabilitation actions or transfer in social establishment for persons with mental frustration.

Key words: legally incompetent persons not having the trustee, psychiatric hospital.

Введение

Некоторые авторы [3, 5] в 1980-х годах полагали, что наделение стационаров психиатрических больниц опе­кунскими функциями в отношении недееспособных лиц (далее - НЛ) ускорит решение проблем данной катего­рии граждан и в конечном итоге их выписку из психиат­рического стационара. Другие [10, 11] утверждали, что нахождение в подобных учреждениях как способ осу­ществления заботы во всех отношениях менее ценен и должен использоваться по остаточному принципу. Ис­полнение медицинскими организациями обязанностей опекунов в качестве правовой нормы было закреплено в

ч. 4. ст. 35 ГК РФ, вступившей в действие с 01.01.1995 г. Это расширило права администраций психиатриче­ских стационаров по решению социальных проблем НЛ без опекунов. Согласно ч. 2 ст. 5 Закона РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи...» «Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и ле­чения». Однако в той же ч. 4. ст. 35 ГК РФ указано, что недееспособным гражданам, помещенным под надзор в медицинские организации или иные организации, опекуны не назначаются. Это затрудняет выписку НЛ в социум с целью реадаптации. Такие НЛ вынуждены длительно ожидать своей очереди для перевода в пси­хоневрологический интернат (ПНИ) [2]. Исследования нозологического состава и социальных характеристик НЛ без физических лиц - опекунов проводились, как правило, лишь в условиях ПНИ [1], хотя наличие НЛ в психиатрическом стационаре констатировалось как существенная проблема [9].

Количество НЛ, не имеющих физических лиц - опе­кунов и, следовательно, опекаемых психиатрической больницей (далее - НЛОБ) в ГУЗ СПБ № 7 ДЗ КК (да­лее - СПБ № 7), возрастает (в скобках указана доля от всех НЛ в стационаре СПБ № 7 на конец года): 2005 гчеловека (21,10%), 2006 г,33%), 2007 г,03%), 2008 г,48%), 2009 г,37%), 2010 г,97%) человека. Их выписка (или перевод в ПНИ) затруднена, что удлиняет сроки стационарного лечения, негативно влияет на оборот койки, увеличивает экономические потери вследствие психических заболеваний [13], уменьшает возможнос­ти психиатрической больницы по госпитализации лиц с острыми психотическими состояниями. Кроме того, доля НЛОБ в стационаре существенна и за указанный период возросла с 2,2% до 7,0% коечного фонда боль­ницы на конец года.

Цель исследования - изучить клинико-социальные характеристики недееспособных лиц, опекаемых пси­хиатрической больницей.

Материалы и методы исследовани

В качестве материала использованы статистичес­кие данные годовых отчётов ГУЗ «Специализирован­ная психиатрическая больница № 7» ДЗ КК за 2010 г., а также результаты изучения медицинских и социальных карт лиц с психическими расстройствами, находящих­ся на стационарном лечении. Сведения о наличии объ­ектов недвижимости в собственности запрашивались в учреждениях БТИ и юстиции, информацию о размере пенсий предоставляла бухгалтерия СПБ № 7 (пенсии перечислялись на отдельные счета больных), иные социальные сведения выкопированы из акта матери­ально-бытового обследования социальных работни­ков больницы. С целью интегральной оценки состоя­ния НЛОБ с различной выраженностью психической и соматической патологии на момент обследования использовались субшкала тяжести заболевания шка­лы Clinical Global Impression - CGI-s (severity) и Global Assessment of Functioning Scale - GAF scale, DSM-III-R. Критериями включения являлись: наличие гражданства РФ, возраст 18 лет и старше, наличие судебного реше­ния о признании лица недееспособным и нахождение на лечении в стационаре СПБ № 7. Критерий исклю­чения: наличие физического или юридического лица
, официально уполномоченного выполнять опекунские функции в отношении данного НЛ.

В исследовании использованы клинико-эпидемио­логические и статистические методы при сплошной вы­борке необходимых показателей. Статистический ана­лиз выполнялся с применением программы «Statistika 6» («Stat Soft Inc.», США), а при отсутствии необходи­мых функций (расчёт доверительного интервала для доли) - «Microsoft Exсel-2003» [4, 6]. Для сравнения скалярных величин двух независимых выборок исполь­зовался параметрический t-критерий для независимых выборок, при сравнении нескалярных величин (группы инвалидности, гендерные особенности, нозологичес­кие формы) использовался критерий х2. Статистически значимым считался критерий достоверности р<0,05. С целью исключения возможного завышения показа­телей достоверности условиями применения критерия х2, в том числе при сравнении частот и ожидаемых ве­роятностей [4], являлись: общее количество наблюде­ния не менее 50, количество успешных наблюдений не менее 5. Данные представлены в виде M ± m, а также двустороннего доверительного интервала (далее - д. и.) доли с доверительной вероятностью 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На 01.01.2011 г. в стационаре СПБ № 7 находилось 67 НЛОБ из 79 всех НЛ без физического лица - опе­куна, состоящих под диспансерным наблюдением в

г. Краснодаре (84,81%, д. и. 76,45-94,02%). Распреде­ление по рангам нозологических групп НЛОБ: на I месте НЛОБ с диагнозом F20.0 - F2человек (58,21%,

д. и. 45,51-70,15%), на II месте НЛОБ с диагнозом F00 - F0человек (25,37%, д. и. 15,53-37,48%), на III месте НЛОБ с диагнозом F70 - F72 - 6 чело­век (8,96%, д. и. 3,36-18,48%), и на IV месте НЛОБ с диагнозом F07 - 5 человек (7,46%, д. и. 2,47-11,20%). Группа больных шизофренией считается наиболее перспективной для реабилитации [3, 7]. При сравне­нии частот НЛОБ и ожидаемых вероятностей среди всех НЛ г. Краснодара соответствующих нозологий выявлены достоверные (р<0,001) отличия среди НЛ, страдающих шизофренией и умственной отсталостью (рисунок).

Распределение НЛОБ по отдельным нозологиям составило: F00 (деменции при болезни Альцгеймера) -

2  человека (2,99% от всех НЛОБ), F01 (сосудистые де­менции) - 5 человек (7,46%), F02 (деменции вследствие иных причинчеловек (14,93%), F07.0 (органичес­кие расстройства личности) - 5 человек (7,46%), F20.0 (параноидная шизофрениячеловек (17,91%), F20.5 (резидуальная шизофрениячеловека (35,82%), F20.8004 (детский тип шизофрении) - 3 че­ловека (4,48%), F70 (лёгкая умственная отсталость) -

2  человека (2,99%), F71 (умеренная умственная

0.8000 FOO-FQ2 F07 F20.0-F20.8 F70-F72 0 ста ц. £2 а мо

Сравнение частот нозологических форм недееспособных лиц, опекаемых больницей, с ожидаемыми вероятностями данных нозологических форм среди недееспособных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в г. Краснодаре, на 01.01.2011 г.

отсталость) - 3 человека (4,48%), F72 (тяжёлая умс­твенная отсталость) - 1 человек (1,49%).

Социодемографические характеристики. Муж­чин было 39 человек (58,2% всех НЛОБ СПБ № 7), из них по группам нозологий: среди НЛОБ с диа­гнозом F00 - F02 - 8 человек (47,1%), с диагно­зом F07 - 3 человека (60,0%), с диагнозом F20.0 - F2человека (61,5%) и с диагнозом F70 - F72 - 4 человека (66,7%). Преобладание мужчин над женщинами составило по нозологиям: F07 - 1,50 раза, F20.0 - F2,60 раза, F70 - F72 - 2,00 раза, а среди НЛОБ с диагнозом F00 - F02 в 1,125 раза преоблада­ли женщины. В целом мужчин в 1,39 раза больше, чем женщин. Достоверное отличие доли мужчин от женщин выявлено лишь среди НЛОБ с диагнозом F20.0 - F20.8 (р=0,028) и в общей группе (р=0,029). Отличия долей мужчин от женщин в остальных нозологических группах, а также в каждой из нозологических групп с общей до­лей мужчин недостоверны. Результат сравнения НЛОБ по возрастам приведён в таблице 1.

Достоверное отличие среднего возраста начала пси­хического заболевания НЛОБ (зафиксированного обра­щением в медицинское учреждение), кроме указанных в таблице 1, также выявлено между: F00 - F02 / F20.0 - F20.8 (р<0,001), F00 - F02 / F70 - F72 (р=0,009), F07 / F20.0 - F20.8 (р=0,036). Кроме представленных ниже достоверные отличия среднего возраста признания лиц недееспособными выявлены между: F00-F02 / F20.0 - F20.8 (р<0,001), F00 - F02 / F70 - F72 (р=0,011). Досто­верное отличие среднего возраста НЛОБ на момент ис­следования (кроме представленных в таблице 1) также выявлено между F00 - F02 / F20.0 - F20.8 (р<0,001). Вы­явленные закономерности соответствуют современным представлениям об этапности развития хронических психических расстройств, что обуславливает различия в средних возрастах первой встречи с психиатром, ли­шения дееспособности, а также наступления моментов выраженной социальной дезадаптации с отторжением обществом (например, в Краснодарском крае трагеди - зация психического расстройства с проявлениями са - мостигматизации у родственников выявлялась в 41,0% случаев [8]) и нахождением в стационаре СПБ № 7.

Социальные характеристики НЛОБ. Преоб­ладание доли одиноких среди НЛОБ достоверно (р<0,005). Одинокими являлись 41 человек (61,19%,

д. и. 50,01^72,80%), в том числе 70,6% (12 чел.) от всех НЛОБ с диагнозом F00 - F02; 40,0% (2 чел.) НЛОБ с диагнозом F07; 56,4% (22 чел.) НЛОБ с диа­гнозом F20.0 - F20.8; 83,3% (5 чел.) НЛОБ с диагно­зом F70 - F72 (достоверных отличий между долями одиноких НЛОБ отдельных нозологий и общей долей одиноких НЛОБ не выявлено). Однако у 38,8% НЛОБ близкие родственники (3,0% НЛОБ (2 чел.) имели супруга, 13,4% (9 чел.) - детей и 22,4% (15 чел.) - родителей) и соседи отказываются брать опеку над ними. Данная ситуация демонстрирует доминирующие в обществе ценности, психологические установки по­тенциальных опекунов и высокую роль стигмы психи­ческого расстройства.

Из всех НЛОБ высшее образование имеют 6 че­ловек (8,9% от всего количества НЛОБ) - 3 человека с F00 - F02 и 3 человека с F20.0 - F20.8, среднее специаль­ное - 16 человек (23,9%), общеобразовательное - 30 че­ловек (44,8%), коррекционную школу окончили 8 человек (11,9%), и без образования - 7 человек (10,5%). Преобла­дание общего среднего образования достоверно (р<0,01), но достоверных отличий между долями НЛОБ отдельных нозологий и общей долей НЛОБ с общим средним обра­зованием не выявлено. Среди лиц с умственной отста­лостью доля лиц без образования (50,0% - 3 чел.) досто­верно (р<0,005) больше, чем в общей группе.

Объекты недвижимости имели в собственности 28 человек (41,79%, д. и. 31,22^54,48%), из них по нозо­логиям: F00 - F02 - 3 человека (17,6%), F07 - 2 чело­века (40,0%), F20.0 - F2человек (53,8%), F70 - F72 - 2 человека (33,3 %). Наибольшая доля НЛОБ без имущества - среди НЛОБ с диагнозом F00 - F02 (82,4%), отличие её от общей доли НЛОБ без имущества (58,2%) достоверно (р=0,034). Общая доля НЛОБ с наличием имущества в собственности достоверно меньше общей доли НЛОБ без имущества (р=0,029). Лица, страдаю­щие F20.0 - F20.8, достоверно (р=0,011) чаще обладают

недвижимостью в собственности, чем лица с диагнозом F00 - F02; отличия же между другими нозологиями недос­товерны.

Доля НЛОБ - собственников объектов недвижимости выше среди НЛОБ с диагнозом F20.0 - F20.8, но она не отличается достоверно от аналогичной доли всей группы НЛОБ, что может быть объяснено малой выборкой. Объ­екты недвижимости лица с диагнозом F70 - F72 получали, как правило, в виде наследства. Введение в наследство НЛОБ создаёт дополнительную нагрузку на службу реа­билитации психиатрической больницы. Наименьшая сре­ди всей изучаемой группы доля НЛОБ, имеющих недви­жимость в собственности (с диагнозом F00 - F02), может быть объяснена незначительным количеством частной собственности вообще в период нахождения данных лиц в возрасте, позволяющем им активно приобретать права на недвижимость (период Советской власти), или дейс­твиями сторонних лиц до поступления НЛ в СПБ № 7.

Инвалидами 1-й группы являлись 27,7% всех НЛОБ (18 чел.), 2-й группы - 69,2% (45 чел.), без группы ин­валидности - 3,1% (2 недавно поступивших граждани­на с диагнозом «деменция», которые, однако, получали пенсию по возрасту) (табл. 2); отличия долей между со­бой достоверны (р<0,001). Интересен факт отсутствия достоверных отличий вышеуказанных долей 1-й и 2-й групп инвалидности НЛОБ от долей соответствующих групп инвалидности всех инвалидов вследствие психи­ческого расстройства в г. Краснодаре (доля лиц с 1-й группой инвалидности вследствие психического рас­стройства в г. Краснодаре на конец 2010 г. от всех взрос­лых инвалидов вследствие психического заболевания (6317 чел.) составила 19,9%, со 2-й группой - 72,5%).

Среди лиц, страдающих деменциями, достоверно выше доля лиц с 1-й группой инвалидности, а среди стра­дающих шизофренией достоверно преобладают лица со

Нозология	Шкала CGI-S	Шкала GAF
F00- 02	5,35±0,21*	13,82±1,65**
F07	4,40±0,24	26,60±3,71
F20.0 - F20.8	4,49±0,10	32,41±1,20**
F70 - F72	4,83±0,48	16,50±4,70
Всего	4,73±0,10	25,84±1,39

Таблица 3

Примечание: * - 0,05 >р > 0,005 в сравнении со средним показателем по группе, ** - р <0,005 в сравнении со средним показателем по группе.

2-  й группой инвалидности. Все НЛОБ с органическим рас­стройством личности являлись инвалидами 2-й группы.

Средняя пенсия НЛОБ (с доплатой ЕДВ) на конец 2010 года составила 6561,41±310,23 руб., что выше прожиточного минимума пенсионера в Краснодарском крае (4744 руб. в 4-м квартале 2010 г. - Приказ депар­тамента труда и занятости населения Краснодарского края от 01.01.2001 г. № 39). Пенсию менее прожиточ­ного минимума пенсионера имели 16,4% НЛОБ (11 чел., из которых 8 страдают шизофренией). Разница между средними размерами пенсий лиц с органичес­ким расстройством личности (9645,03±3027,40 руб.) и лиц с шизофренией (6297,64±303,76 руб.) достоверна (р=0,014); также достоверна (р=0,027) разница между средними размерами пенсий лиц с органическим рас­стройством личности (из-за наличия выплат по процен­там в связи с трудовым увечьем) и всей группы НЛОБ.

Результаты анализа основных клинических особеннос­тей (тестирования пациентов) приведены в таблице 3.

Таким образом, большинство НЛОБ имеют степень выраженности патологии между выраженным рас­стройством и расстройством средней тяжести. Среди лиц с деменцией находятся больные с самыми выра­женными общими клиническими нарушениями, наиме­нее выраженные нарушения у лиц с органическим рас­стройством личности. Отличия группы лиц с F00-02 по шкале CGI-S достоверны по отношению к группам лиц с F07 (р=0,031) и с F20.0 - F20.8 (р<0,001).

Врачебные комиссии больницы в течение стацио­нарного лечения выносили заключение о нуждаемости в уходе и надзоре 44 НЛОБ (65,7% от всех НЛОБ). Де - ментные больные достоверно чаще нуждаются в уходе и надзоре, чем НЛОБ с органическим расстройством личности (р<0,005), шизофренией (р<0,001) и всей груп­пой НЛОБ в целом (р<0,005). На момент исследования у 40 человек количество баллов по шкале GAF соста­вило 30 и менее (нуждаются в уходе или надзоре) - 59,70% (д. и. 48,50-71,51%), из них в группах с диагно­зом F00-F0,0%, F70 - F72 - 83,3%, F07 - 60,0%,

F20.0 - F2,5%. Однако 40,3% (27 НЛОБ) в ука­занной помощи не нуждаются. Они после выполнения комплекса необходимых медицинских, социальных и психологических реабилитационных мероприятий и при поддержке сообщества могут быть выписаны под надзор физического лица - опекуна или Совета по опе­ке и попечительству по месту жительства.

Кроме указанных в таблице 3 выявлены следующие достоверные отличия по шкале GAF: между F00 - F02 / F07 (р=0,002), F00 - F02 / F20.0 - F20.8 (р<0,001) и F70 - F72 / F20.0 - F20.8 (р<0,001). Таким образом, на­иболее перспективной для возможной реабилитации является группа НЛОБ больных шизофренией, а лица, страдающие деменцией и умственной отсталостью, нуждаются в основном лишь в уходе и надзоре.

Профилактика госпитализма обеспечивается скорей­шим (после купирования психотической симптоматики и стабилизации состояния здоровья) возвращением душев­нобольного в сообщество [12]. При изучении длительнос­ти пребывания обследованных НЛОБ в стационаре СПБ № 7 выявлено, что находятся в стационаре более 1 года 86,6% всех НЛОБ, из которых: с диагнозом F0,0% НЛОБ с данным психическим расстройством, F00 - F02 - 76,5%, F20.0 - F2,3%, F70 - F72 - 66,7% (досто­верных отличий долей по нозологиям от общей доли по всей группе не выявлено). Не подлежат переводу в ПНИ по психическому или соматическому состоянию

4  человека (5,97% от всех НЛОБ), а ожидают перевода в ПНИ (документы сданы в управление социальной за­щиты населения) 42 человека (62,69% от всех НЛОБ). Согласно письму департамента социальной защиты населения Краснодарского края от 01.01.2001 г. № /10-16.1.1-07 «очерёдность в мужские ПНИ составляет свыше 600 человек, движение очереди более

4  лет, в женские ПНИ очерёдность более 350 человек, движение очереди свыше 3 лет». Перевод недееспособ­ных лиц, не имеющих физического лица - опекуна, вы­свободит психиатрические койки для лиц с обострением психических расстройств, а реабилитационную службу - для проведения мероприятий по реабилитации. С целью социального устройства НЛОБ необходима слаженная работа всех членов полипрофессиональной бригады: врача-психиатра (с целью достижения стойкой компен­сации или ремиссии), социального работника или спе­циалиста по социальной работы (решение социальных проблем, в т. ч. оформление документов для перевода в ПНИ), психолога (психологические тренинги с больными и работа с психологическими установками родственни­ков), юрисконсульта
(юридическое консультирование).

Результаты данного исследования могут быть ис­пользованы при планировании организационных ме­роприятий и разработке программ медико-социальной реабилитации недееспособных лиц.

ЛИТЕРАТУРА

1.  , , Селезнё­ва -эпидемиологическая характеристика контингента больных интерната психоневрологического профиля // Сб. статей «Вопросы геронтопсихиатрии». - М., 1991. - С. 115-122.

2.  А, , Ситчихин соци­ально-правовой помощи недееспособным гражданам в ГУЗ СПБ № 7 // Социальная и клиническая психиатрия. - М., 2010. - Т. 20. № 1. - С. 17-19.

3.  Бережная организации опеки над психически больными в условиях областного психоневрологического диспан­сера // Материалы VII съезда невропатологов и психиатров Укр. ССРЧ. 1. - С. 19-21.

4.  Герасимов статистика. - М.: МИА, 20с.

5.  Ершова и попечительство. - М.: Юрид. лит., 19с.

6.  , , Маринкин ­ная медицинская статистика. - СПб: ФОЛИАНТ, 20с.

7.  Климов -социальные характеристики лиц, при­знанных недееспособными, состоящих под диспансерным наблю­дением // Российский психиатр. журнал№ 1. - С. 11-17.

8.  , , Матарова

Н. А., , О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и дли­тельность госпитализаций // Российский психиатр. журнал№ 4. - С. 46-51.

9.  Лиманкин больные психиатри­ческого стационара: опыт лечения и реабилитации // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. Сб. статей межрегиональной научно-практической конференции психиатров и наркологов. - Краснодар, 2006. - С. 298-301.

10.Михеева и попечительство: Теория и практика / Под ред. . - М.: Волтерс-Клувер, 2004. - С. 28-49.

11.Нечаева A. M. Правоспособность и дееспособность физи­ческих лиц // Субъекты гражданского права. - М., 2000. - С. 6-17.

12.Психиатрия: национальное руководство. / Под ред. , , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 486-488.

13., , ШевченкоЛ. С., , Харькова оценка масштаба вложений и потерь вследствие психических заболеваний: мето­дология исследования и социально-экономический прогноз пос­ледствий // Социальная и клиническая психиатрияТ. 19. № 4. - С. 21-28.

Поступила 09.11.2011