Льготное (бесплатное) получение лекарственных средств

  I.   

Все пациенты с хроническими почечными болезнями имеют право на льготное (бесплатное) получение лекарственных средств.

Люди без инвалидности и других льготных оснований могут получать лекарственное обеспечение по «региональной льготе».

«Федеральные льготники», не отказавшиеся от лекарственной части набора социальных услуг, могут получать льготные лекарства по «федеральной льготе».

«Федеральные льготники», отказавшиеся от лекарственной части набора социальных услуг, сохраняют право на получение льготных лекарств по «региональной льготе».

Несколько чрезвычайно дорогостоящих лекарственных средств люди с онкогематологическими заболеваниями имеет право получать по программе обеспечения особо дорогостоящими лекарственными средствами (часто называют «программа 7 нозологий», «программа дорогостоя»). Право на получение лекарств по этой программе не зависит от наличия или отсутствия инвалидности, а также от того, отказался или нет больной онкогематологическим заболеванием от лекарственной части набора социальных услуг.

И федеральные, и региональные льготники имеют право на обеспечение не входящими в льготные перечни лекарствами, назначенными по решению врачебной комиссии поликлиники (диспансера). Этими лекарствами они обеспечиваются за счёт регионального бюджета.

2  Проблемы лекарственного обеспечения

Эффективному лечению пациентов с онкогематологическими заболеваниями часто мешают проблемы с льготным получением лекарств. Отсутствие необходимых лекарств создаёт угрозу здоровью и жизни человека с онкогематологическим заболеванием. Несвоевременное обеспечение лекарствами – это и нарушение многочисленных законодательных и правовых актов, определяющих право человека на обеспечение в случае болезни. С этими нарушениями необходимо бороться. Защищая своё право на получение льготных лекарств, надо добиваться не только разрешения сложившейся ситуации – отказе в выписке льготного рецепта или отсутствия лекарств в аптеке. Необходимо предупредить подобные нарушения в будущем, добиться исправления просчётов в планировании лекарственного обеспечения. Самый простой и необходимый шаг - обратиться с жалобой в соответствующие инстанции.

2.1  Куда можно обратиться с жалобой

Гражданин, имеющий право на льготное лекарственное обеспечение, при нарушении своих прав (отказ в выписывании льготного рецепта в ЛПУ, невозможность получения льготного препарата в аптеке), может:

ü  обратиться за защитой нарушенного права к главному врачу лечебно-профилактического учреждения (поликлиники) с жалобой на действия (бездействие) лечащего врача и заявлением о выписывании льготного рецепта;

ü  обратиться с жалобой в Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и соци­ального развития (как минуя предыдущую инстанцию, так и в случае отказа главного врача удовлетворить Ваше заявление);

ü  обратиться с жалобой в Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (также как в качестве самостоятельного обращения, так и одновременно с обращением в другие инстанции);

ü  Обратиться в Прокуратуру по месту нахождения учреждения, нарушившего Ваши права;

ü  обратиться в Федеральный Суд по месту жительства или по месту нахождения ответчика (заинтересо­ванного лица) с исковым заявлением или с заявлением об обжаловании действий (бездействия) должностного лица.

ü  Обратится в Общественную организацию пациентов, членом которой он является, и одной из Уставных целей которой является защита прав граждан в области охраны здоровья.

3  Как эффективно защищать свои права

Для того, чтобы обращение с жалобой имело результат, необходимо соблюсти следующие условия:

a.  Правильно выбрать адресата жалобы

b.  Кратко и точно изложить существо нарушения

c.  Обеспечить быстрое продвижение жалобы к ответственному лицу.

Наибольший эффект достигается при объединении однотипных жалоб в «пакет». К рассмотрению пакета жалоб проще привлечь руководителей высокого ранга, прессу, депутатский корпус. Кроме того, информация о массовых нарушениях прав позволяет увидеть первопричины проблемы и решить её в целом.

21 мая на общероссийском селекторном совещании, посвященном вопросам лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, зам. руководителя Росздравнадзора отметила, что во всех территориях РФ вопросы населения довольно типичны: отсутствие препаратов в аптеках, отказ в выписке рецептов, вопросы лекарственного обеспечения лиц, вновь получивших инвалидность. «Все эти вопросы свидетельствуют о том, что пациентами в должной мере не занимаются на местах, особенно при первичном обращении в аптеку, разъяснительная работа здесь ведется на низком уровне». Общественным организациям пациентов известно по опыту, что информация о правах пациентов на льготное лекарство, предоставляемая органами управления здравоохранения, работниками аптек и лечебно-профилактических учреждений, часто не полна, не точна или попросту не верна. Также мы хорошо знаем о необходимости сопровождать жалобы, отправляемые пациентами в различные инстанции. Часто для получения объективного ответа на жалобу и организации помощи пациенту требуется подключить высокопоставленных чиновников федерального уровня, авторитетных общественных деятелей, а также прессу. Елена Алексеевна Тельнова подтвердила этот наш опыт: «Характер повторных обращений свидетельствует о том, что пациентами не только не занимаются первично, но и при перенаправлении писем в органы управления здравоохранением на местах пациенты должным образом не обеспечиваются лекарствами, кроме того, предоставляется недостоверная ответная информация»

Вывод из вышесказанного: подавать жалобы лучше сообща, т. е. через Общество пациентов. Но даже если вы при подаче жалобы не воспользовались помощью Общества пациентов, обязательно сообщите туда и о нарушении прав, и о жалобе, и о реакции на Вашу жалобу – этим вы поможете и себе, и другим людям со сходными проблемами.

Для контроля за лекарственным обеспечением больных онкогематологическими заболеваниями Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ заключено соглашение о сотрудничестве с МООИ «Общество пациентов с онкогематологическими заболеваниями». Межрегиональной общественной организацией нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА» также заключено соглашение с Росздравнадзором.

4  Проблемные ситуации и как в них поступать

Чтобы Общество пациентов могло эффективно защищать своих членов, пациент должен:

№	ситуация	нужно	ошибки	почему
в поликлинике
1	Врач предлагает звонить и узнавать, выписывают ли льготные рецепты.	Ежемесячно посещать врача, чтобы получить льготный рецепт.	Не придти за льготным рецептом, если сказали, что рецепты не выписывают.	Если Вы должны постоянно принимать какое-либо лекарство и не пришли за льготным рецептом, Вы показали, что можете обойтись без лекарства. Для чиновника это значит – или Вам назначили не очень-то необходимое лекарства, или врач завысил дозировку и у Вас есть запасы.
2	Врач отказывается выписать льготный рецепт, объясняя это немедицинскими причинами, например: §  Лекарство отсутствует в аптеке; §  Вы не внесены в заявку, §  Лекарство не внесено в заявку §  Лекарства нет в разнарядке, §  Закончилось финансирование §  Вас поставили в очередь на получение рецепта, но Ваша очередь ещё не подошла §  Запретили выписывать рецепты §  Лекарство исключено из какого-то перечня (списка) и т. д.	Сообщать об отказе выписать льготный рецепт в Общество пациентов. /Вы постоянно принимаете лекарственное средство и ранее получали на него льготный рецепт, но врач отказывает Вам в выписывании льготного рецепта/.	§  Ждать, когда лекарство завезут в аптеку §  Выяснять, внесено ли лекарство в заявку, разнарядку и т. д. §  Ждать, когда подойдёт Ваша очередь §  Верить предъявленным спискам, в которых Вашего лекарства нет. §  Опускать руки из-за «отсутствия финансирования»	Первая и основная причина отказа выписать льготный рецепт - лекарств не хватает. Главным свидетельством, что лекарств закуплено недостаточно, являются жалобы на отказ в выписывании льготного рецепта. Чем меньше жалоб, тем меньше оснований выделять дополнительное финансирование на лекарственное обеспечение.
3	Врач выписывает рецепт на часть месячной потребности, объясняя это недостатком льготных лекарств в аптеке или чем-нибудь ещё, и категорически отказывается выписать рецепт на месячную дозу	ü  Попробовать спокойно решить вопрос с главврачом (заместителем). Если и это не поможет-	Не зафиксировать это нарушение порядка лекарственного обеспечения.	Занижение месячной потребности, так же как отказ в выписывании рецепта – создают видимость благополучия
ü  Сделать копию медкарты от момента выписки предыдущего рецепта до последней записи	не сделать копию медкарты	Необходимо убедиться, что назначение лекарственного средства не изменено ради соответствия разнарядке.
ü  Срочно сообщить о проблеме в Общество пациентов. ü  После перечисленного – рецепт можно взять
4	Из-за отсутствия (недостатка) льготных лекарств врач изменяет сделанное ранее назначение, например, уменьшает дозировку	Попросите внести в медкарту запись о причинах изменения назначения. Попросите отразить в медкарте, что Вы считаете это изменение назначения вредным для Вашего здоровья и не обоснованным. Срочно сообщите о проблеме в Общество пациентов.	Не зафиксировав в медкарте своё несогласие со сделанными изменениями, взять льготный рецепт на заниженную дозу и потом жаловаться.	Ответ, который Вы получите, будет прост: «лекарство получено в соответствии с выписанным рецептом». Изменить назначение - право врача. Жалобой это не решить. Отстаивание прав пациента заключается в выявлении несоответствия нового назначения медицинским показаниям. Общество пациентов поможет привлечь экспертов.
	в аптеке
5	Вы узнаёте, (через справочное, от персонала поликлиники, знакомых льготников, и т. п.) что в аптеке нет выписанного Вам лекарственного средства	С выписанным рецептом необходимо придти в аптеку (в какую – Вас обязана проинформировать администрация поликлиники) и предъявить рецепт для его регистрации и обеспечения в установленные сроки .	Не предъявить рецепт в аптеку, а дожидаться, когда завезут нужное лекарство (звонить и узнавать, завезли ли в аптеку лекарство).	1. Не предъявив в аптеку рецепт, вы препятствуете защите своих прав на льготное лекарство. 2. Проблема – отсутствие необходимого Вам лекарства – не будет выявлена.
Информация: «В случае временного отсутствия лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, необходимых гражданину, аптечное учреждение организует в течение 10 рабочих дней с даты обращения его отсроченное обслуживание или осуществляет отпуск аналогичного лекарственного средства, предусмотренного Перечнем лекарственных средств, взамен выписанного или иного лекарственного средства по вновь выписанному рецепту» («Порядок предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан», утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 N 328).
Аптека должна организовать отсроченное обслуживание следующим образом: а) внести запись о рецепте в «журнал неудовлетворённого спроса»; б) направить срочную заявку на региональный склад, осуществляющий поставки лекарственных средств в пункты отпуска; при получении информации об отсутствии необходимого лекарства на региональном складе принять иные меры к обеспечению рецепта; в) при поступлении препарата оповещестить пациента о поступлении лекарства. Как видно из результатов проверки Росздравнадзора (см. пункты 9,11,15,17), аптеки часто не исполняют своих обязанностей по организации отсроченного обслуживания: не регистрируют рецепты или не предпринимают никаких действий по обеспечению рецептов. В то же время существуют, правда единичные, примеры взыскания судом денежных средств, затраченных пациентом на приобретение лекарств, не полученных в ходе отсроченного обслуживания. Есть и обнадёживающие решения прокуратуры.
Информация: из Порядка отпуска лекарственных средств (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 г. N 785), ч. II. Общие требования к отпуску лекарственных средств: 2.12. Рецепты на лекарственные средства с пометкой "statim" (немедленно) обслуживаются в срок, не превышающий один рабочий день с момента обращения больного в аптечное учреждение (организацию). Рецепты на лекарственные средства с пометкой "cito" (срочно) обслуживаются в срок, не превышающий двух рабочих дней с момента обращения больного в аптечное учреждение (организацию). Рецепты на лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, обслуживаются в срок, не превышающий пяти рабочих дней с момента обращения больного в аптечное учреждение (организацию). 2.13. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), и не вошедшие в минимальный ассортимент лекарственных средств, обслуживаются в срок, не превышающий десяти рабочих дней с момента обращения больного в аптечное учреждение (организацию). Рецепты на лекарственные средства, назначаемые по решению врачебной комиссии, утвержденной главным врачом лечебно-профилактического учреждения, обслуживаются в срок, не превышающий пятнадцати рабочих дней с момента обращения больного в аптечное учреждение (организацию).
6	работники аптеки отказываются зарегистрировать предъявленный рецепт	Сообщить об этом в Общество пациентов. Желательно внести запись об отказе в жалобную книгу. В жалобе необходимо указать свои данные: ФИО, адрес, телефон, указать номер предъявленного рецепта	Ошибочно – не зафиксировать факт отказа в регистрации рецепта (записью в книге жалоб или сообщением в Общество пациентов). Не верьте, что рецепты не регистрируют, или регистрируют только федеральную льготу, или что нет журнала неудовлетворённого спроса и т. п.	Не зафиксировать факт отказа в регистрации рецепта – всё равно, что не предъявить его в аптеку (см. выше)
7	работники аптеки отказываются выдать жалобную книгу	Позвонить в любой вышестоящий орган, информация о котором размещена на информационном стенде в аптеке. сообщить об этом в Общество пациентов.
Информация: Срок обеспечения льготных рецептов – 10 рабочих дней со дня обращения в аптеку в общем случае и 15 рабочих дней для рецептов, выписанных по решению врачебной комиссии.
8	Срок обеспечения льготных рецептов истек, а приглашения придти за лекарством нет.	Придти в аптеку за своим лекарством. Если лекарства нет –незамедлительно сообщить об этом в Общество пациентов. Полезно: внести запись об отсутствии лекарства в жалобную книгу.	Ждать, когда завезут лекарство.	Необеспечение рецепта в срок свидетельствует либо о нехватке лекарств, либо о плохой организации их закупки, доставки в регион и распределения по аптекам. И ту, и другую проблему необходимо выявлять и решать без промедления.
Информация: «Лекарственные средства отпускаются аптечными учреждениями (организациями) в количестве, указанном в рецепте…» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 г. N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств",ч. II, п.2.5)
9	Рецепт обеспечивают не полностью (выдают лекарства меньше, чем выписано)	Если Вы решили взять лекарство: попросите на корешке рецепта, который отдают Вам, сделать запись о фактическом количестве отпущенного Вам лекарства расписаться и поставить штамп. Сообщите об этом в Общество пациентов. Попросите врача внести соответствующую информацию в Вашу медкарту и выписать рецепт на недостающее количество лекарства.	Не зафиксировать фактическое количество отпущенного Вам лекарства.	Причины нарушения те же – недостаточная закупка препаратов или плохое распределение по аптекам.
«При отпуске лекарственных средств по рецепту врача работник аптечного учреждения (организации) делает отметку на рецепте об отпуске препарата (наименование или номер аптечного учреждения (организации), наименование и дозировка лекарственного средства, отпущенное количество, подпись отпустившего и дата отпуска)» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 г. N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств",ч. II, п.2.6).
9а	Работник аптеки отказывается сделать запись о фактическом количестве отпущенного Вам лекарства.	Необходимо принять срочные меры – Вас обжуливают. Необходимо: не выходя из аптеки, сделать запись в книге жалоб, или записать 2-х свидетелей, которые подтвердят, что вы получили меньше выписанного. Срочно сообщите в Общество пациентов	Не зафиксировать фактическое количество отпущенного Вам лекарства.	Отпустить количество лекарственного средства, меньшее, чем в отчётном документе – рецепте, и не зафиксировать это – со стороны работника аптеки обыкновенное жульничество, сродни обвесу и обсчёту.
10	Работник аптеки отказывается выдать лекарство, требуя переписать рецепт на имеющееся в наличии меньшее количество лекарства	Вызвать зав. аптекой и попросить его обеспечить рецепт. При отказе - внести запись в жалобную книгу о незаконном требовании переписать рецепт. Срочно сообщите в Общество пациентов	Не зафиксировав незаконного требования, пойти в поликлинику переписывать рецепт	Попытка переложить ответственность на врача. Если выписанный рецепт обеспечен не полностью – это вина ОУЗ, фармпоставщиков или аптек, не обеспечивших наличие необходимого количества лекарства. Если рецепт переписать – виноватым окажется врач, выписавший рецепт, не соответствующий назначению.

Менее распространённые проблемы:

a.  Если Ваш врач, или врачи специализированного центра, онкогематологического стационара и т. п. обосновали необходимость применения для лечения Вашего заболевания (или коррекции осложнений, возникших при лечении) лекарственного препарата, не входящего в льготные перечни, то врачебная комиссия ЛПУ имеет право принять решение об обеспечении Вас этим препаратом на льготных основаниях (т. е. бесплатно). Вне зависимости от вашей льготной категории, обеспечение не входящим в льготные перечни препаратом производится за счёт региональных бюджетов (бюджета субъекта федерации, муниципального образования и т. д.). Именно это является частой причиной отказа. Отстаивание права на льготное получение лекарства состоит из двух этапов:

ü  Убеждения врачебной комиссии поликлиники в обоснованности рекомендаций и

ü  Переговорах с руководством региона о выделении лекарственных средств.

Целесообразно обратиться за помощью в Общество пациентов.

b.  Если Ваш врач отказывается утвердить рекомендации врачей специализированного центра, онкогематологического стационара и т. п., связанные с применением для Вашего лечения лекарственного препарата, входящего в льготный перечень, это может быть связано с несколькими причинами:

ü  Недостаточно подробно сделанным обоснованием, не убеждающим врача. Получая заключение даже очень известного гематолога, помните, что первый и основной адресат консультативной справки известного специалиста – ваш врач в поликлинике. Привезённый Вами документ должен его убедить (он вправе «не подчиниться» рекомендациям любого, сколь угодно авторитетного консультанта) и дать ответы на все вопросы, встающие в процессе лечения (вопросы лекарственного обеспечения, диагностических исследований и т. д.). Он несёт серьёзную ответственность за обоснованность выписанных льготных рецептов, и хорошо написанное заключение служит врачу защитой, облегчает его труд.

ü  Ограничениями, спущенными врачу сверху. В этом случае отстаивание права на льготное получение лекарства связано с получением от администрации поликлиники аргументированного объяснения своего несогласия с представленным Вами заключением.

c.  Нередким «усовершенствованием» порядка лекарственного обеспечения является требование органа управления здравоохранением региона о регулярном (иногда ежемесячном) подтверждении назначения у главного специалиста региона или в региональном центре. Это значительное неудобство, но сделать порядок лекарственного обеспечения удобным для пациента и не требующим дополнительных трат можно только сообща, т. е. Обществом пациентов. Если с необходимостью подтверждения связаны финансовые траты (оплата проезда самого больного или сопровождающего его лица, потери в зарплате, например, отпуск за свой счёт) – сохраняйте все подтверждающие расходы документы. Эти траты можно попытаться компенсировать, кроме того, они могут стать существенным аргументом для изменения неудобного порядка.

d.  Не забывайте в конце года делать и оставлять у себя копию карты контроля льготного отпуска.

4.1.1  Особые проблемы «дорогостоящего» пациента

Пациенты, нуждающиеся в лечении дорогими лекарствами, обеспечение которыми производится по программе обеспечения особо дорогостоящими лекарственными средствами, могут сталкиваться со многими проблемами. Одна из них отмечена в приведённой выше вдержке из письма Руководителя Росздравнадзора : «Отказ в выписке рецептов пациенту, отсутствующему в регистре, но имеющему право на ОНЛС».

(Программой обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, сокращённо ОНЛС - принято называть комплекс программ лекарственного обеспечения, в нашей памятке называемых «федеральной льготой» и «программой дорогостоя»).

В соответствии с комментарием, полученным в Росздравнадзоре, пациент, не внесённый в регистр, но нуждающийся в получении соответствующего программе дорогостоя лекарственного средства, должен быть обеспечен лекарством за счёт бюджета субъекта РФ в соответствии с Постановле­нием Правительства Российской Федерации № 000 от 01.01.01 г.

Как бывает почти всегда в таких ситуациях, региональные власти стремятся избежать дополнительных расходов, и не спешат обеспечивать новых «дорогостоящих» пациентов. Также принимаются гласные и негласные меры для ограничения числа претендентов на дорогостоящее лекарство:

ü  вводятся ограничения на назначение дорогостоящих лекарств

ü  части пациентов получает отказывают в льготном обеспечении дорогостоящими лекарствами по какому-то формальному признаку (например, отсутствие инвалидности).

ü  Часть пациентов принудительно переводится на более дешёвые препараты.

Что может предпринять Общество пациентов для защиты пациентов в этих ситуациях? В «богатых» регионах вполне возможно добиться обеспечения новых «дорогостоевцев» за счёт регионального бюджета. Проблемы пациентов в регионах «бедных» необходимо выносить на федеральный уровень, добиваясь выделения дополнительных «федеральных» средств. Конечно, для этого нужны «стопудовые» основания. И эти основания могут дать только пациенты, внимательно относящиеся к своему лечению и сообщающие в Общество пациентов обо всех возникающих проблемах.

Законный интерес пациента состоит в том, чтобы получить наилучшее лечение. Если наилучшим для Вас лечением является применение лекарства, входящего в перечень особо дорогостоящих препаратов, Вы можете столкнуться с существованием негласных ограничений на назначение этих лекарств. Для того чтобы избежать влияния на план лечения немедицинских факторов, которыми являются различные административные ограничения, пациенту нужно грамотно использовать своё право на информацию о состоянии здоровья. Содержание этого права изложено в статье 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан:

«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Назначение лекарственного средства – это «лекарственное вмешательство», и как любое другое медицинское вмешательство, оно требует предварительного согласия пациента: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» (Статья 32 Основ).

Вот примерный план того, как «держать руку на пульсе» и не пропустить момент поворота с эффективного плана лечения на разрешённый.

ü  Приступая к лечению, выясните у врача, какие лекарственные средства он планирует использовать для Вашего лечения и в какой последовательности.

ü  Попросите примерно определить длительность каждого этапа.

ü  Выясните критерии оценки эффективности применяемых на каждом этапе лекарственных средств.

ü  Как уже говорилось, на врача могут оказывать давление с целью ограничения выписки дорогостоящих лекарств. Поэтому очень подробно выясните, как будет определяться целесообразность перехода на дорогое лекарство.

ü  Если в дальнейшем Вы поймёте, что, согласно намеченному врачом плану, Вы подошли к "фазе дорогостоя" - т. е. лекарственные средства первого ряда (или первого и второго ряда) показали недостаточную эффективность или выявлена их непереносимость (появление серьёзных побочных эффектов), необходимо задать врачу вопрос о целесообразности применения дорогостоящего ЛС.

ü  Если такая целесообразность есть, надо выяснить, почему врач не назначает дорогостоящий препарат. Если из ответа Вы поймёте, что врач не назначает Вам дорогостоящий препарат из–за финансовых ограничений – необходимо защитить своё право на эффективное лечение:

ü  Первый шаг на пути к лекарству – получение заключения врача. Если врач убеждён в необходимости перевода Вас на лечение дорогостоящим препаратом, но боится нарушить незаконные рекомендации руководства, попросите его написать «безопасное» заключение: что рекомендован, при наличии возможности получения, переход на дорогостоящий препарат. С заключением врача или без него – если откажет – обратитесь за помощью в Общество пациентов. Дальнейшая защита Ваших прав может потребовать контактов с крупными гематологами, переговоров с чиновниками высокого уровня. У Общества пациентов такие возможности есть, у отдельного пациента – очень редко.

1.  В годах были распространены ситуации, когда врач был вынужден отменить эффективную терапию дорогостоящим препаратом из-за его отсутствия. Если возникнет такая ситуация, необходимо вспомнить о своём праве на информированное добровольное согласие (ИДС) и попросить врача внести запись в медкарту, что Вы считаете отмену эффективной терапии нарушением Ваших прав. Далее необходимо письменно сообщить о сложившейся ситуации в Общество пациентов – для защиты Ваших прав может потребоваться обращаться в Росздравнадзор и Минздравсоцразвития РФ.

2.  Если Вы всё-таки вынуждены согласиться на нежелательную замену, добейтесь внесения в медкарту записи о том, что вы считаете замену терапии нежелательной и противоречащей медицинским показаниям и соглашаетесь на нее вынужденно, ввиду отсутствия необходимого лекарственного средства.

ü  Если врач отказывается внести Ваши возражения в медкарту, напишите соответствующее заявление на имя главврача. Также при возникновении сложностей с реализацией своего права на информированное добровольное согласие или при отказе выдать копию медицинской карты полезно обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Во всех перечисленных случаях необходимо срочно сообщить о проблеме в Общество пациентов.

3.  Если описанная выше ситуация с заменой эффективного препарата из-за его отсутствия случилась с Вами в прошлом, Вы видите неэффективность применяемой терапии и хотели бы вернуться к доказавшему свою эффективность дорогостоящему препарату, обратитесь за помощью в Общество пациентов. Для возвращения на эффективное лекарство может потребоваться консультация крупного гематолога, а также контакты с врачом, главврачом и, возможно, достаточно высокопоставленными чиновниками. Эффективность прежнего лекарства и недостаточную эффективность нынешнего придётся доказывать. При этом очень важно избежать упрёков в давлении на врача. Все эти действия требуют подготовленности, опыта и участия специалистов. И в этом Вам обязательно поможет Общество пациентов.

4.  Если Вам впервые назначили препарат из перечня «дорогостоя», немедленно сообщите об этом в Общество пациентов. Если вы член общества, пришлите выписку из медкарты, копию консультативной справки – копию документа, которым Вам рекомендован или назначен дорогостоящий препарат. Если Вы ещё не вступили в общество – пришлите также заявление о вступлении в члены общества. Новый участник «программы дорогостоя» с большой вероятностью столкнётся с множеством сложных вопросов – нежеланием включать его в программу, вносить в регистр, многомесячным ожиданием начала обеспечения лекарством. Эти проблемы нелегко решить и Обществу пациентов, но оно располагает отсутствующими у обычного пациента опытом и возможностями.

5.  Если Вас не включают в «программу дорогостоя» из-за отсутствия инвалидности или из-за того, что Вы отказались от соцпакета - сообщите об этом в Общество пациентов. Это – нарушение Ваших прав.

5  Если лекарство пришлось купить

Если Вы вынуждены были из-за отсутствия льготных лекарств приобрести их за свой счёт, не забудьте взять и сохранить чек и товарный чек. Лучше всего, чтобы на один чек было пробито одно наименование лекарства. (В моей практике был случай, когда к заявлению на имя губернатора с просьбой компенсировать затраченные на лекарства деньги был приложен чек на жизненно необходимое лекарства и … два пузырька настойки боярышника). Вы можете самостоятельно написать обращение на имя губернатора с просьбой возместить потраченные на лекарства деньги или обратиться к помощи Общества пациентов. Если иметь в виду возможный отказ и последующее возмещение денег через суд, стоит прислушаться к советам юриста. Алексей Валентинович Панов, директор ООО "Центр медицинского права" (г. Омск), член общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, даёт следующие рекомендации «федеральным льготникам»:

«I. Условия удовлетворения иска

о взыскании расходов на приобретение лекарственных средств

Лекарственное средство должно быть выписано по установленной форме и сделана соответствующая отметка в тетради выписки рецептов.

Выписанное лекарство должно содержаться в Перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации .

В тетради по учету выдачи лекарственных средств, отпускаемых бесплатно, аптечное учреждение должно сделать отметку о приеме рецепта.

Должно истечь 10 рабочих дней со дня подачи рецепта в аптеку.

Для подачи искового заявления в суд при покупке лекарственного средства необходимо обязательно взять чек и копию чека с точным указанием купленного препарата.

II . Подготовка документов в суд

Для обращения в суд нужно будет сделать копии всех имеющихся документов по количеству лиц, участвующих в судебном заседании (ответчик, третьи лица и т. п.). К таким документам относятся:

§  Титульный лист тетради по учету выдачи лекарственных средств, отпускаемых бесплатно, и лист с отметкой о выписке необходимого лекарственного средства и отметкой аптеки о приеме рецепта.

§  Чек и копия чека с точным указанием купленного препарата.

§  Документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг (удостоверение участника Великой Отечественной войны; справку, подтверждающую факт установления инвалидности, и т. п.).

§  Исковое заявление.

При подаче искового заявления от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в районных судах и мировыми судьями, освобождаются истцы – инвалиды I и II группы, а также ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, ветераны военной службы, обращающиеся за защитой своих прав, установленных законодательством о ветеранах, если цена иска (размер требований) не превышает 1 миллион рублей (ч. 2 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ). Для подтверждения права на данную льготу к исковому заявлению необходимо приложить копию соответствующего документа».

  II.  О программах лекарственного обеспечения

5.1.1  Программа обеспечения особо дорогостоящими лекарственными средствами

По программе дорогостоя люди с онкогематологическими заболеваниями могут получить одно из следующих лекарственных средств: Бортезомиб (Велкейд), Иматиниб (Гливек), Ритуксимаб (Мабтера), Флударабин (Флудара); а также Такролимус и Циклоспорин для людей, перенесших трансплантацию органов и (или) тканей. Обязательным для получения лекарств условием является наличие в медкарте записи о назначении одного из вышеперечисленных лекарственных средств.

Для участия в программе имеют значение только диагноз назначение соответствующего программе лекарственного средства. Инвалид и не имеющий инвалидности, льготник региональный и федеральный, сохранивший право на соцпакет и написавший отказ – все в равной степени имеют право на получение дорогостоящих лекарственных средств по этой программе. Участник программы обеспечения особо дорогостоящими лекарственными средствами сохраняет имеющиеся у него права на получение лекарств по региональной и федеральной льготе.

Обеспечение лекарственными средствами по программе дорогостоя производится на основании Регистра.

Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - Регистр) ведётся Минздравсоцразвития РФ для эффективного планирования и расходования финансовых средств, направляемых на закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных.

В регистр включаются больные следующими онкогематологическими заболеваниями (в документах программы вместо приведённого перечня заболеваний употребляют термин «миелолейкоз»):

:

Название заболевания по МКБ-10[1] Код по МКБ-10

хронический миелоидный лейкоз C92.1

макроглобулинемия Вальденстрема C88.0

множественная миелома C90.0

фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома C82

мелкоклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома C83.0

мелкоклеточная с расщепленными ядрами(диффузная)

неходжкинская лимфома C83.1

крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома C83.3

иммунобластная (диффузная) неходжкинская лимфома C83.4

другие типы диффузных неходжкинских лимфом C83.8

диффузная неходжкинская лимфома неуточненная C83.9

периферические и кожные Т-клеточные лимфомы C84

другие неуточненные Т-клеточные лимфомы C84.5

другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы C85

хронический лимфоцитарный лейкоз C91.1

При впервые установленном диагнозе учреждения здравоохранения отправляют направление на включение в Федеральный регистр не позднее чем через три дня с момента обращения пациента в учреждение здравоохранения. При правильном оформлении документов информация о внесении пациента в регистр должна поступить в Субъект РФ в течении 3-х недель – 1 месяца со дня обращения пациента в учреждение здравоохранения.

То есть, что очень важно, в Регистр должны быть внесены все больные онкогематологическими заболеваниями, соответствующими приведенному выше перечню заболеваний.

Среди многих сведений, учитывающихся В Регистре, учиываются также:

ü  сведения о включении больного в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (право на «федеральную льготу);

ü  сведения о включении больного в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.01 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (право на «региональную льготу»)

В Регистре также учитываются сведения о выписке лекарственных средств и об отпуске лекарственных средств аптечными учреждениями (организациями).

В то же время включение пациента в Федеральный регистр ещё не означает автоматического включения в заявку субъекта Российской Федерации на централизованную закупку лекарственных средств. Обществу пациентов придётся выяснять, включён ли вновь выявленный больной в заявку на централизованную закупку и, возможно, добиваться его обеспечения лекарством за счёт региональных бюджетов.

Учитывая мнение руководителей Росздравнадзора о том, что в предоставляемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации сведениях часто встречается неточная и недостоверная информация, рекомендуем сообщать сведения об установлении онкогематологического заболеваниями, а также о выписке рецептов и получении лекарственных средств в Общество пациентов. Это позволит контролировать правильность сведений, направляемых для включения в Регистр, и способствовать своевременному обеспечению лекарственными средствами.

Контроль своевременности и качества лекарственного обеспечения особо дорогостоящими лекарственными средствами осуществляет Росздравнадзор.

5.1.2  Федеральная льгота

Граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, мы по привычке продолжаем называть «федеральными льготниками». С 1 января 2008 года это название стало не совсем точным, т. к. полномочия по лекарственному обеспечению федеральных льготников переданы в регионы. Это значит, что региональная власть не только непосредственно осуществляет закупки лекарств, но и должна выделять необходимое финансирование в случае недостаточности «федеральных денег».

Федеральные льготники, в том числе отказавшихся от лекарственной части набора социальных услуг, могут быть обеспечены лекарствами по региональной льготе, включая обеспечение не входящими в льготные перечни лекарствами по решению врачебной комиссии поликлиники (диспансера).

Перечень лекарственных средств для обеспечения федеральных льготников утверждает Минздравсоцразвития РФ.

Контроль своевременности и качества лекарственного обеспечения «федеральных льготников» осуществляет Росздравнадзор.

5.1.3  Региональная льгота

«Региональная льгота» обеспечивается за счёт регионального бюджета. Соответственно, порядок реализации региональной льготы установлен законодательством Субъекта РФ. В основе «региональной льготы» лежит Постановле­ние Правительства Российской Федерации № 000 от 01.01.01 г. «О государственной поддержке развития медицинской промыш­ленности и улучшения обеспе­чения населения и учреждений здравоохранения лекарствен­ными средствами и изделиями медицинского назначения», сохранившее свою силу с учётом внесённых в него изменений.

Пунктом 3 названного Постановления ут­верждён «Перечень групп населения и катего­рий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпуска­ются по ре­цептам врачей бесплатно». Среди категорий заболеваний, дающих право на бесплатное получение лекарственных средств, перечислены и онкогематологические заболевания. В соответствии с вышеназванным постановлением лица, страдающие гематологическими заболеваниями, гемобластозами[2], цитопениями, наследственными гемопатиями имеют право на бесплатно получать следующие лекарственные средства: цитостатики, иммунодепрессанты, иммунокорректоры, стероидные и нестероидные гормоны, антибиотики и другие препараты для лечения данных заболеваний и коррекции осложнений их лечения. Таким образом, не являющиеся инвалидами люди с онкогематологическими заболеваниями имеют право на льготное получение лекарственных средств.

Региональные льготники имеют право на обеспечение не входящими в льготные перечни лекарствами, назначенными по решению врачебной комиссии поликлиники (диспансера).

5.2  О Росздравнадзоре

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В соответствии с Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации , а также в соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 «О государственной социальной помощи», на Росздравнадзор возложены обязанности по контролю за деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи.

Основная задача системы государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств – это реализация средствами контроля и надзора государственной политики в сфере обеспечения доступности и качества лекарственного обеспечения населения.

При осуществлении своих полномочий Росздравнадзор использует разнообразные ресурсы контроля, в т. ч.

- материалы проверок хода реализации программы в местах предоставления услуг;

- материалы по взаимодействию с ассоциациями пациентов по отдельным нозологиям;

- материалы письменных и устных обращений граждан по вопросам льготного лекарственного обеспечения.

Росздравнадзор проводит постоянный мониторинг по реализации мер государственной поддержки лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, с целью:

- контроля за обеспечением социальных прав граждан;

- выявления кризисных ситуаций в социальной сфере для принятия оперативных решений;

- разработки предложений по корректировке механизма предоставления государственной социальной помощи.

Основным индикатором качества реализации программы ОНЛС (обеспечения необходимыми лекарственными средствами) является своевременность обеспечения населения лекарственными средствами.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и соци­ального развития в феврале 2008 года провела проверки по реализации программ лекарственного обеспечения в 30 субъектах Российской Федерации.

В результате проверки выявлены следующие недостатки (приводится в сокращении):

Неудовлетворительное составление заявки и определение потребности в лекарственных средствах Недостаточная информированность врачей по нормативной документации, в т. ч. о Перечне препаратов Аптечный склад самостоятельно распределяет поступающие ЛС, без согласования с ЛПУ и аптечными организациями Ограничение времени выписки льготных рецептов Выписка льготных рецептов осуществляется только на основании перечня ЛС, представленных в аптеке (в случае отсутствия ЛС пациент вынужден обращаться повторно к врачу) Отказ в выписке рецептов пациенту, отсутствующему в регистре, но имеющему право на ОНЛС Одномоментная выписка рецептов на несколько месяцев Выписка льготных рецептов на стационарное лечение Отсутствует информация в ЛПУ о пунктах отпуска Отказ от регистрации рецептов в журнале отсроченного отпуска Не принимаются меры по обеспечению рецептов на отсроченном обеспечении Большое количество выписанных рецептов, судьба которых неизвестна Отпуск пациентам производится только по отсроченному отпуску (с колес) Наличие рецептов на отсроченном обеспечении Наличие рецептов на отсроченном обеспечении свыше 10 дней Недостоверная информация по оповещению пациентов о поступлении ЛС Несоответствие данных, представленных в Росздравнадзор, по рецептам, находящимся на отсроченном обеспечении

(Из письма Руководителя Росздравнадзора от 01.01.2001 №01И-161/08 «Об итогах контрольно-надзорных мероприятий за лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами за I квартал 2008 года)

[1] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

[2] Термин «гемобластозы» применяется для обозначения онкогематологических заболеваний – лейкозов, лимфом, миелом и т. д