На правах рукописи
ЕРИНА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ
В ЦЕНТРЕ РЕАБИЛИТАЦИИ «ТИНАКИ»
14.00.11 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению
ФГУ «Центр реабилитации фонда социального страхования Российской Федерации «Тинаки»»
Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
|
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени » Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «26» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу:
Автореферат разослан 16 сентября 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета, |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Псориаз – одно из самых распространенных хронических рецидивирующих заболеваний кожи. Его частота в различных странах мира составляет 0,1-3%, а среди населения России – около 1% (, 1999). Высока заболеваемость псориазом и в Астраханской области. Так, по данным областного кожно-венерологического диспансера в 2007 году она составила 166,3 больных на 100 тыс. населения.
Терапия псориаза предусматривает применение множества методов.
Однако ни один из них не гарантирует полного излечения и появления в дальнейшем рецидивов и обострений болезни (, 2002, , 2001, , 2003). В последние годы для лечения псориаза используются ингибиторы фактора некроза опухолей (, 2003, , 2000), которые несмотря на их эффективность, не удается избежать развития серьезных осложнений.
Поэтому все более широкое применение находят природные лечебные факторы и физиотерапевтические методы, что сокращает прием медикаментозных препаратов и, соответственно, значительно уменьшает вероятность развития нежелательных побочных реакций (, 2002) .
Многочисленными исследованиями показано, что наиболее востребованы в дерматологии климато-, грязе - и бальнеотерапия (, 1999, , 2007). Они являются также важным звеном в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при псориазе.
Наиболее значимым курортным фактором в лечении больных псориазом является грязелечение (, 1998). Хорошие результаты получены при назначении минеральных вод и применении климатических факторов (, ,1985) . Необходимо отметить, что в нашей стране значительно сократилось число работ, посвященных лечению больных псориазом в санаторно-курортных условиях. Это связано с распадом СССР и соответственно значительным уменьшением на территории России учреждений санаторно-курортного типа. При всем многообразии бальнеологических курортов России они не могут удовлетворить потребности населения в этом виде лечения. Возможности грязетерапии представлены единичными курортами.
Известно, что лечение на отдаленных от мест постоянного жительства больных курортах не всегда рационально, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, в пожилом и детском возрасте. Поэтому целью отбора больных дерматологического профиля является приближение рекомендуемого курортного лечения к месту постоянного жительства пациента. В таких случаях возможности местных курортов значительно возрастают (, 1997). В связи с указанным, особую значимость приобретают работы по открытию и изучению местных курортных факторов. В Астраханской области это предполагает более широкое использование природных факторов Центра реабилитации «Тинаки» для лечения хронических заболеваний кожи.
Более 100 лет прошло с тех пор, как в Астраханской области обнаружены грязевые озера, наибольшую известность среди которых получила группа Тинакских озер. В истории русского грязелечения озеро «Тинаки–1» известно как место возникновения в 1820 году одного из старейших грязелечебных курортов. В 1830 г. курорт был перенесен на берег озера «Тинаки–2». В последующие годы на территории Астраханской области исследованы и описаны новые образцы грязей, обладающих такими же целебными свойствами, как и грязь озера «Тинаки». В 1979 г. начал функционировать оборудованный в соответствии с новейшими достижениями курортной техники санаторий № 2 курорта «Тинаки», расположенный на правом берегу реки Волги, в 23 км севернее г. Астрахани. В 1989 г. на территории санатория № 2 открыты 2 скважины с высокоминерализованной рассольной водой «Тинакская», используемой для внутреннего и наружного применения.
Таким образом, на территории Астраханской области находится один из старейших грязевых курортов – федеральное государственное учреждение «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Тинаки»», основными природными лечебными факторами которого являются однообразный континентальный климат, иловая среднесульфидная грязь и минеральная вода. В Центре реабилитации «Тинаки» возможно лечение заболеваний сердечно-сососудистой, нервной, костно-мышечной системы, гинекологической патологии, ЛОР–органов, желудочно-кишечного тракта, большой группы урологических заболеваний. Однако, несмотря на наличие уникальных природных факторов и большое число больных дерматозами в Астраханской области, в показаниях для лечения на курорте «Тинаки» отсутствовали заболевания кожи. Многолетние наблюдения врачей дерматовенерологов и курортологов Астраханской области показали, что у больных с сопутствующим диагнозом псориаз, получавших лечение на курорте "Тинаки" только по основному заболеванию (сердечно-сосудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательго аппарата и т. д.) разрешался также кожный процесс.
Для оценки состояния микроциркуляторного русла используют множество методик, которые могут лишь косвенно оценить особенности периферической регуляции кровообращения, но не позволяют получить представления о состоянии кровотока в целом (, , 1981). Кроме того они имеют ограниченную область применения из-за сложности использования и высокой стоимости аппаратуры.
В настоящее время полную картину степени кровооснобжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ) (, 1998, 2000). Будучи неинвазивным и доступным в применении, метод позволяет получить достоверную информацию о состоянии кожной МЦ. Нам не встретилось работ по оценки микроциркуляции в коже больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения c помощью лазерной допплеровской флоуметрии, а также для выработки обоснованных критериев отбора на лечение.
Цель исследования: изучить эффективность местных санаторно-курортных факторов (климат, минеральная вода, лечебная грязь) при псориазе и по результатам клинико-допплерофлоуметрических данных и оценки качества жизни больных обосновать целесообразность включения этого дерматоза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки»
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность местных санаторно-курортных факторов при псориазе.
2. Изучить влияние лечебных факторов Центра реабилитации «Тинаки» на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом.
3. Определить характер и динамику микроциркуляции у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения.
4. Обосновать целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки».
Научная новизна:
Показана высокая терапевтическая эффективность природных лечебных факторов (климата, лечебной грязи и минеральной воды) при псориазе.
На основании анализа результатов лечения выявлены преимущества бальнео - и грязетерапии Центра реабилитации «Тинаки». Установлено нормализирующее действие санаторно-курортной терапии на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом. Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии определена структура гемодинамических типов микроциркуляции, выявлены нарушения микроциркуляции в различных сосудистых слоях кожи больных псориазом.
Практическая значимость:
Обоснована целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки». Показана эффективность применения санаторно-курортной терапии при псориазе. Под влиянием климата, минеральной воды и лечебной грязи происходило удлинение периода ремиссии и повышение качества жизни больных псориазом. Установлено, что лазерная допплеровская флоуметрия является объективным критерием оценки эффективности санаторно-курортного лечения. Методические рекомендации по лечению больных псориазом приняты Министерством здравоохранения Астраханской области для практического применения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Иловые среднесульфидные грязи Тинакских озер Астраханской области в сочетании с хлоридно-натриевыми ваннами с минеральной водой Тинакской и климатическими факторами являются эффективным методом лечения больных псориазом.
2. Санаторно-курортное лечение больных псориазом благотворно влияет на кожный процесс, о чем свидетельствует уменьшение индекса PASI, способствует удлинению ремиссии, повышает качество жизни таких пациентов.
4. Показатели динамического ЛДФ–тестирования могут служить объективными критериями оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных псориазом.
Внедрение результатов исследования:
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Астраханский областной кожно-венерологический диспансер», ФГУ ФСС РФ ЦР «Тинаки» и учебную программу кафедры дерматовенерологии и кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.
Апробация:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного общества дерматовенерологов ( гг.), Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2006), VI региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2005), XI научно-практической конференции дерматовенерологов Астраханской области (Астрахань, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 149 источников, из них 115 отечественных и 34 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Нами проведена выборка санаторно-курортных карт больных псориазом, находившихся на лечении в течение последних пяти лет в Центре реабилитации «Тинаки» по основному заболеванию (сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата). Псориаз у них был сопутствующим заболеванием, и поэтому специального лечения дерматоза не проводилось. Проанализированы результаты лечения таких больных. У,3 %) из 63 больных псориазом была отмечена стационарная, у остальных – регрессивная стадия болезни. Возраст больных варьировал от 20 до 69 лет, большую часть составили лица в возрасте 20-50 лет. Длительность заболевания у больных была такова: до 1 года – у 11(17,4%) человек, от 1 до 3 лет –%) пациента, болели псориазом в течение 3-10 лет – 21(33,3 %) человек,,2 %) пациентов имели длительность заболевания свыше 10 лет.
Обострения заболевания в зимний период отмечены у 18 пациентов (28 %), у 25 – в весенне-летний период (40 %), у%) больного псориазом обострения и рецидивы не зависели от времени года. Отягощенная наследственность по псориазу установлена у,5%) больных. Провоцирующими псориаз факторами являлись: стресс – у%), нарушение диеты – у%), злоупотребление алкоголем – у%), ОРВИ – у 6 (10 %), беременность – у 4 (6,3 %) человек. Все больные получали ванны с лечебной минеральной водой, температурой 36-37ºC в сочетании с грязелечением в виде аппликаций. Под влиянием терапии значительное улучшение отмечено у,4%) и улучшение – у 5 (8 %) больных со стороны основного заболевания и кожного процесса.
Представленные материалы и длительное наблюдение врачей дерматовенерологов и курортологов Астраханской области позволили провести нам лечение опытной группы больных псориазом. Пациенты отбирались и госпитализировались на всестороннее обследование в стационар Астраханского областного кожно-венерологического диспансера. После стабилизации кожного процесса они продолжали лечение в Центре реабилитации «Тинаки».
Под наблюдением находились 60 больных псориазом (36 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 34,47±1,58 года). Давность заболевания у большинства больных была от 1 до 10 лет. Наследственность отягощена у
14 (23,3 %) больных. У 18(30 %) пациентов были отмечены обострения заболевания в зимний период, у%)– в весенне-летний период, у%) больных псориаз регистрировался смешанный тип заболевания. Вульгарным псориазом страдали%) человек, у%) пациентов была поражена волосистая часть головы, папулезная форма наблюдалась у,3 %) человек. Лечение осложненных форм псориаза в санаторно-курортных условиях не входило в наши задачи, так как для этого требуются определенные методики, что будет предметом нашего дальнейшего исследования. Стационарная стадия болезни зафиксирована у 47 больных (78,3 %), регрессивная – у,2 %). Высыпания были распространенными у%), локализованными – у 6 (11,1 %) больных. Факторами, способствующими обострению заболевания, являлись: перенесенные инфекционные заболевания у 8 (13,3 %), стрессовые ситуации – у%), переохлаждение – у 3 (5%), злоупотребление алкоголем – у%), чрезмерная инсоляция – у 2 (3,3 %), прием различных лекарственных веществ – у 3 (5%) человек. У,3 %) пациентов причина рецидива болезни не установлена. У,6 %) больных псориазом выявлены сопутствующие заболевания: хронический гастрит или гастродуоденит – у%), гипертоническая болезнь -14
(23,3 %), ожирение– у 7 (11,6 %), хронический холецисто-панкреатит – 6 (10 %), хронические заболевания урогенитального тракта (простатит, аднексит, кольпит и др), единичные случаи пиелонефрита, диффузно-узловой струмы.
Все больные раннее получали комплексное лечение, включающее десенсибилизирующие средства (30% раствор тиосульфата натрия, 10% раствор глюконата кальция), витамины различных групп, антигистаминные препараты, гепатопротекторы, психотропные препараты (валериана, транквилизаторы, антидепрессанты и др.), глюкокортикостероидные мази, ультафиолетовое облучение, фототерапию и т. д.
Выраженность клинических проявлений псориаза вычисляли с помощью индекса PASI (среднее значение индекса PASI – 17,8 ±0,5 (р<0,005).
Жалобы на кожный зуд предъявляли%) пациентов, на сухость кожи –%) и только 5 человек (8,3 %) не имели жалоб. Интенсивность зуда не зависела от возраста, пола, типа псориаза, продолжительности болезни, а также длительности последнего обострения псориаза. У,3 %) пациентов зуд ограничивался областью псориатических высыпаний, остальные 8 пациентов (13,3 %) ощущали зуд и на неповрежденной коже.
34 (57 %) пациента клинически имели умеренную степень выраженности кожного процесса, манифестирующего в виде незначительных инфильтрированных, немногочисленных бляшек с шелушением. Площадь поражения кожи при этом составляла не более 16-17%. У,3 %) больных процесс имел среднюю степень выраженности в виде более крупных инфильтрированных бляшек с мелко - и крупнопластинчатым шелушением и обилием мелких папулезных элементов на коже туловища и конечностей. Площадь пораженной кожи составила не более 22%.
У всех больных псориазом изучалось качество жизни, оцениваемое по дерматологическому индексу качества жизни (ДИКЖ). В исследовании, проведенном нами, только у 6 (10 %) пациентов отмечено нормальное качество жизни, у остальных%) человек ДИКЖ составил 12,8±6,8 (р<0,01).
При электрокардиологическом исследовании у части больных определялись отклонение электрической оси сердца, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, гипертрофия желудочков, сниженное кровообращение передней и задней стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки, гипоксия миокарда, синдром реполяризации желудочков. Изменения сердечно-сосудистой системы встречались главным образом у больных старшей возрастной группы. Исследование микроциркуляции кожи проводилось у 60 больных псориазом, до начала санаторно-курортного лечения, и по окончании терапии. Контрольную группу составили 35 клинически здоровых лиц без хронических кожных или соматических заболеваний в анамнезе. Достоверных различий выборок по возрасту и полу не было.
Показатели микроциркуляции кожи определяли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП ЛАЗМА, Россия), оснащенного двумя источниками зондирующего излучения на длинах волн 0,63 мкм и 0,82 мкм. Измерения показателей ЛДФ у здоровых осуществлялись на коже внутренней поверхности левого предплечья и внутренней поверхности верхней трети бедер. Выбор указанных точек обусловлен тем, что кожа в них бедна артерио-венозными анастамозами, поэтому в большей степени исследуется кровоток в так называемых «нутритивных» микрососудах, которые менее подвержены внешним воздействиям по сравнению с областями, богатыми анастамозами (дистальная фаланга пальцев, мочка уха). Учитывая мнение различных авторов (, и соавт., 1998; , 1998; , , 1998) о том, что кровоток на симметричных участках не различается, а также особенности топики кожных высыпаний у больных псориазом, были проведены измерения показателей микроциркуляции до и после санаторно-курортного лечения в бляшках, перифокально на расстоянии 2-5 см от эфлоресценций (после завершения терапии замеры выполнялись на тех же участках) и на видимо неизмененной коже в тех же зонах, что и у здоровых.
Результаты исследования и их обсуждение
Комплексное обследование больных псориазом в период санаторного курортного лечения в Центре реабилитации «Тинаки» позволило установить нижеследующее.
Терапия природными лечебными факторами переносилась хорошо, у 3 (6,6%) больных отмечалась реакция обострения. Реакция обострения проявлялась после первых процедур в виде усиления зуда, увеличения интенсивности эритемы и шелушения, недомогания, слабости и тахикардии. Бальнеореакция разрешалась без дополнительных терапевтических вмешательств после перерыва в течение 1-2 дней.
В процессе санаторно-курортного лечения наблюдалось улучшение общего состояния больных псориазом: нормализация сна после трех-пяти процедур бальнеотерапии, улучшение настроения, появление интереса к лечению и уверенность в выздоровлении. Интенсивность зуда снижалась после 2-3 процедур, а после семи-восьми процедур кожный зуд полностью исчезал. Бальнеогрязелечение оказывало положительное воздействие на показатели вегетативной нервной системы, что выражалось нормализацией сосудистой реакции кожи в ответ на механическое раздражение при определении дермографизма кожи.
Первые положительные результаты отмечены после 3-5 процедур, что проявлялось уменьшением яркости, шелушения, отечности и инфильтрации бляшек. После 14 процедур у большинства пациентов отмечены полный регресс мелких высыпаний, значительное уменьшение крупных бляшек и интенсивности шелушения. Индекс PASI снизился на 60% (до 10,68 балла) (рис. 4). К концу курса терапии у больных отмечен регресс основных псориатических элементов с образованием вторичной депигментации кожи. Индекс PASI снизился более чем на 60% (до 4,2 балла) (рис. 4).
Рис. 3. Регресс проявлений псориаза
в процессе санаторно-курортной терапии.
Рис.4. Изменение индекса PASI у больных псориазом
в процессе санаторно-курортной терапии.
Клиническое выздоровление было достигнуто у%), значительное улучшение – у,6%), улучшение – у 8 (13,3%) больных (рис. 5).
Рис. 5. Результаты санаторно-курортного лечения больных псориазом
Отсутствие эффекта и ухудшения от лечения мы не наблюдали. ДИКЖ после лечения составил в среднем 8,1 снизившись на 33%.
Рис. 6. Изменение ДИКЖ у больных псориазом
в процессе санаторно-курортной терапии.
Дальнейшее наблюдение за пациентами показало, что проведенная терапия удлиняла ремиссию у 75% пациентов на 5-6 месяцев по сравнению с раннее отмеченными в амбулаторных картах.
На первом этапе анализа допплерограмм сопоставлялись средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Кv).
В видимо непораженной коже предплечий больных при зондировании лучом красного спектра ПМ составил 3,36±0,21 прф. ед., что достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе – 2,09±0,18 прф. ед. В инфракрасном волновом диапазоне на аналогичных участках ПМ существенно не отличался: у здоровых составил 2,87±0,12 прф. ед, а у больных псориазом – 3,01± 0,17 прф. ед (р< 0,05). ПМ в неизмененной коже бедер больных до начала санаторной курортной терапии в красном и инфракрасном спектрах был также достоверно выше (p <0,05) – 4,12±0,54 прф. ед и 3,89±0,09 прф. ед, чем в группе контроля – 2,21±0,24 прф. ед и 2,34±0,47 прф. ед соответственно. Сравнение среднего уровня перфузии крови после лечения в видимо неизмененных коже больных псориазом и здоровых лиц не выявило существенных различий (р>0,05).
В перифокальной области бляшек в обоих волновых диапазонах до лечения показатель микроциркуляции был достоверно выше, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,01), и выше показателя в видимо неизмененной коже (p<0,01 в красном спектре на коже предплечья и р<0,001 на коже бедра, р<0,001 – в инфракрасном спектре на коже предплечья и бедра). На коже предплечий в перифокальной области у больных до лечения ПМ составил 4,56±0,34 прф. ед в красном спектре и 4,87±0,43 прф. ед – в инфракрасном спектре, на бедре – 5,87±0,64 прф. ед и 4,93±0,51 прф. ед соответственно, что достоверно выше чем в группе контроля (р<0,05). После лечения показатель перфузии крови в поверхностных и глубоких сосудах кожи уменьшался (р<0,05) и достигал значения в контроле и показателя видимо неизмененной кожи больных.
В бляшках в обоих кожных локусах показатель перфузии был достоверно выше у больных псориазом в сравнении с контролем (р<0,001), в сравнение с ПМ в видимо неизмененной коже в красном и инфракрасном спектре (р<0,001) и в сравнении с данным показателем в перифокальной области на коже предплечья (р<0,05 в красном спектре, р<0,001 в инфракрасном спектре) и на коже бедра (p<0,01 в красном спектре, р<0,001 в инфракрасном спектре).
После терапии в поверхностных и глубоких сосудах пораженной кожи предплечий уменьшался (p<0,01) и приближался к значениям перифокальной области, видимо неизмененной кожи и группы контроля. В глубоких сосудах после санаторно-курортной терапии на коже бедра ПМ превышал показатели перифокальной области (р<0,001), видимо неизмененной кожи (p<0,01) и кожи конечностей здоровых (р<0,05).
У больных псориазом до санаторно-курортного лечения отмечены более высокие значения СКО в обоих волновых спектрах в неизмененной кожи предплечья (0,38±0,06 прф. ед и 0,51±0,04 прф. ед) и бедер (0,49±0,04 прф. ед и 0,61±0,07 прф. ед.) по сравнению с контрольной группой (0,31±0,05 прф. ед и 0,43±0,04 прф. ед) (р<0,05). Под влиянием бальнео- и грязелечения больных псориазом наблюдалось значимое снижение СКО (р<0,05) в этих областях в красном спектре до 0,28±0,04 прф. ед. на предплечьях и до 0,37±0,05 прф. ед. на бедрах, в инфракрасном спектре до 0,28±0,04 прф. ед. и 0,35±0,04 прф. ед. В результате этот показатель приближался к средним значениям в контрольной группе, как при 0,82 мкм (0,31±0,05 прф. ед.), так и при 0,63 мкм (0,23±0,10 прф. ед.).
До лечения СКО в поверхностных сосудах перифокальной области бляшек на коже конечностей было выше, чем в группе контроля (р<0,05), и выше показателя в видимо неизмененной коже (р<0,05). В глубоких сосудах конечностей СКО был несколько ниже, чем в группе контроля (р<0,05), и ниже показателя в видимо неизмененной коже. В процессе лечения СКО в поверхностных сосудах конечностей снижалось (р<0,05), а в глубоких сосудах повышалось (р<0,05), и в обоих случаях не отличалось от значений в группе контроля и в видимо неизмененной коже (р<0,05).
До лечения в бляшках на предплечьях и бедрах в обоих волновых спектрах СКО был выше (p<0,05), чем в неизмененной коже больных, перифокальной области и в коже здоровых лиц. После завершения терапии в поверхностных и глубоких сосудах бляшек на коже предплечий СКО приближалось к значениям перифокальной области, неизмененной коже и контрольной группы. Однако на коже бедра пораженной области в глубоких и в поверхностных отделах микроциркуляторного русла после санаторно-курортной терапии СКО оставался более высоким (p<0,05), чем в перифокальной области, непораженной коже и в коже здоровых добровольцев.
Нами была предпринята попытка оценить уровень базального кровотока и его изменчивость под влиянием реабилитационных факторов в различных подгруппах больных псориазом в зависимости от пола, возраста. Достоверных отличий по коэффициенту вариации не было. Отличия изученных параметров микроциркуляции у мужчин и женщин не носили закономерного характера, скорее всего они связаны не с анатомическими факторами, а с физиологическими особенностями микроциркуляторного русла.
При анализе полученных результатов в зависимости от возраста выборка была разделена на три подгруппы. Первую составили 18 здоровых лиц и 23 больных псориазом от 21 до 30 лет. Вторую группу составили 22 лиц без соматической патологии и 19 больных псориазом. Их возраст колебался в пределах 31-40 лет. 3-я подгруппа состояла из 20 здоровых обследуемых и 18 больных псориазом, чей возраст был старше 41 года.
Предплечье Бедро
Рис. 7. Показатель микроциркуляции у больных псориазом
в процессе санаторно-курортного лечения в зависимости от возраста
У лиц контрольной группы и у больных микроциркуляторные нарушения, выявленные при ЛДФ–метрии, увеличивались с возрастом. У больных псориазом уровень базальной перфузии был высоким во всех возрастных группах (рис. 7).
Наиболее выраженная положительная динамика ПМ регистрировалась у больных псориазом в возрасте от 31 года до 40 лет, это, видимо, связано с лучшим функционированием у них системы регуляции микроциркуляции по сравнению с пациентами более старшей возрастной группы.
Нами отмечено, что средние показатели перфузии у больных псориазом до лечения имели достоверные различия во всех областях исследования в сравнении с группой контроля. Наибольшие выраженные изменения микроциркуляции отмечались в бляшках, где был повышена перфузия крови и ее СКО. Показатели ЛДФ кожи перифокальной области существенно не отличались от таковых в видимо непораженной и здоровой коже. Не было установлено различий по полу и возрасту в уровнях ЛДФ сигнала у больных псориазом.
При анализе амплитудно-частотного спектра у больных экземой отмечалось существенное изменение амплитудно-колебательных процессов. Эти нарушения имели место в видимо неизмененной коже пациентов, нарастали в перифокальной области и максимально проявлялись в бляшках. В области неизмененной кожи до санаторно-курортной терапии отмечена тенденция к увеличению амплитуд всех флаксмоций. После лечения в данной области происходило достоверное уменьшение амплитуд колебаний кровотока, и в результате сравнивались со значениями амплитуд колебаний кровотока в контрольной группе.
Практически у всех больных псориазом в области перифокальной зоны и бляшек снижалась амплитуда вазомоций (медленных колебаний). У большинства больных псориазом при этом отмечалась увеличение амплитуд сердечных колебаний. Нормирование амплитуд по величине флакса делало имеющуюся тенденцию более демонстративной. Другие нормированные показатели изменялись менее наглядно. Снижение вазомоторной активности и увеличение вклада пассивного звена регуляции микроциркуляции за счет кардиоколебаний вело к закономерному снижению индекса эффективности микроциркуляции и, следовательно, к ухудшению работы микроциркуляторного русла в целом.
После проведенной санаторно-курортной терапии регистрировалась положительная динамика показателей амплитудно-частотного спектра с возрастанием удельного веса активных регуляторных механизмов. В области перифокальной зоны и бляшек достоверно увеличивалась амплитуда вазомоций и уменьшалась амплитуда кардиоколебаний, что свидетельствует, по данным литературы, о перераспределение кровотока в пользу «нутритивных» путей модуля микроциркуляции.
Анализ ритмических составляющих флаксмоций является важным этапом диагностической стратегии в оценки микроциркуляторных нарушений и в их патофизиологических обоснованиях. Амплитудно-частотный анализ дает более полную, чем визуальная характеристика и расчет среднестатистических параметров ЛДФ–граммы, и точную информацию о патологических сдвигах на уровне периферического звена гемоциркуляции, о динамике микроциркуляторных расстройств. Только амплитудно-частотный анализ может выявить значимые изменения в регуляции кровотока при отсутствии изменений ЛДФ–граммы.
Показатели базальной перфузии, то есть кровотока в покое, при ЛДФ, по данным различных авторов, достаточно существенно различаются между собой, поэтому в ЛДФ ведущую роль играют функциональные пробы, позволяющие оценивать резерв микроциркуляторного русла. Нами проводились окклюзионная проба и темопроба в видимо неизмененной коже.
До санаторно-курортного лечения большинство показателей в окклюзионной пробе у больных псориазом отличались от данных контрольной группы (табл. 1). В начале санаторного курортного лечения все параметры микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы и РКК были выше, чем в контрольной группе. Особенно выраженным было изменение РКК. В поверхностных и глубоких сосудах предплечий он составил 243,89±24,31% и 315,8± 28,26%, на коже бедра – 254,13±22,24% прф. ед и 325,13±25,16% прф. ед, соответственно, что было ниже, чем в контрольной группе (358,67±25,21%, р<0,001).
В процессе лечения показатель РКК уменьшался и приближался к значениям в контроле. Остальные показатели окклюзионной пробы также приближались к значениям в контрольной группе (р<0,05).
Типы реакции | Контрольная | Больные псориазом (n=6),% | |
До лечения | После лечения | ||
Нормореактивный | 84,3 | 43,6 | 69,5 |
Ареактивный | 3,2 | 30,4 | 18,6 |
Гиперреактивный | 12,5 | 23,9 | 11,9 |
Парадоксальный | 2,1 | 2,1 |
Табл. 1. Частота выявления различных типов реакции на артериальную окклюзию (по , 1996) у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения
Согласно градации , мы наблюдали несколько типов изменения кровенаполнения в процессе проведения окклюзионной пробы: нормореактивный, ареактивный, гиперреактивный, парадоксальный. До санаторного лечения частота выявления неизмененного типа реакции микроциркуляторного русла в ответ на артериальную окклюзию была ниже у больных псориазом (43,6%) по сравнению с практически здоровыми лицами (84,3%). У больных псориазом до санаторно-курортного лечения преобладал ареактивный тип реакции (30,4%). Частота выявления гиперреактивного типа реакции у больных псориазом была тоже достаточно высокой (снижение ПМ во время окклюзии более чем на 3,2 прф. ед) – 23,9%. Возникновение его обусловлено увеличением притока крови в микроциркуляторное русло. Парадоксальный тип реакции встречался у больных псориазом в 2,1% случаев.
После лечения среди больных псориазом процент выявления нормоциркуляторного типа реакции на окклюзию возрастал – с 43,6% до 69,5%. Существенно снизилась частота выявления гиперреактивного типа – с 30,4% до 18,6%, а также уменьшилась частота регистрации ареактивного типа реакции на артериальную окклюзию – с 23,9% до 11,9%. Подобная динамика является прогностически благоприятной и свидетельствует об уменьшении застойных явлений в микроциркуляторном русле, об улучшении функционирования «нутритивных» микрососудов.
При проведении функциональной термопробы до лечения наиболее выраженными у больных псориазом были изменения показателя РКК, демонстрирующие снижение резервов МЦР. В процессе лечения происходила стабилизация показателей функциональной пробы: увеличивались показатели РКК, углы подъема и спада кривой ЛДФ–граммы, уменьшались время достижения Ммах и полувосстановления кровотока. Это свидетельствовало о снижении явлений ишемизации тканей, о повышении реактивности прекапилляров и, в целом, о положительном эффекте лечебных мероприятий на санаторно-курортном этапе лечения больных псориазом.
На основании данных об исходном кровотоке и реакции микроциркуляторного русла на проведение функциональных проб нами определялись гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ). В своей работе мы использовали классификацию, предложенную с соавт., согласно которой выделили нормоциркуляторный, гиперемический, спастический, стазический и застойный ГТМ.
В начале санаторно-курортного лечения у 85% больных псориазом был выявлен тот или иной патологический ГТМ. Среди патологических типов микроциркуляторной гемодинамики приблизительно равный удельный вес принадлежал спастическому и застойному ГТМ – 24,50% и 23,50%, соответственно, гиперемический и стазический ГТМ выявлялись в 13,50% и 8,60% случаев, нормоциркуляторный – в 22,5 % случаев. В 7,40% случаев определение ГТМ было затруднено из-за отсутствия четких критериев, и был диагностирован смешанный ГТМ.
После проведенного лечения преобладающим ГТМ был нормоциркуляторный – 40,20%, удельный вес гиперемического типа увеличивался до 22,10%. В структуре патологических ГТМ особенно наглядной была позитивная трансформация спастического и застойного ГТМ: спастический ГТМ определялся в 12,10% случаев, застойный – 10,30% случаев. Структура стазического и смешанного ГТМ практически не изменялась – 9,10% и 8,20%. Мы склонны рассматривать эту тенденцию как положительную реакцию на стимулирующее воздействие реабилитационных мероприятий и считаем благоприятным прогностическим признаком.
Таким образом, при обследовании больных псориазом на этапе санаторно-курортного лечения методом лазерно-допплеровской флоуметрии обнаруживаемые изменения касались показателя микроциркуляции, амплитуды медленных и кардиоколебаний, индекса эффективности микроцркуляции, резерва капиллярного кровотока в окклюзионной пробе. Анализ микроциркуляции в коже у больных псориазом показал, что даже в видимо неизмененной коже происходили нарушения микроциркуляции по гиперемическому типу. Наиболее выраженные нарушения зарегистрированы в бляшках. После санаторно-курортного лечения происходило снижение перфузии крови, в первую очередь за счет уменьшения амплитуд флаксмоций, и повышение резервных возможностей кровотока, что нормализовало реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Следовательно, лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным, относительно доступным, простым методом и может использоваться в качестве диагностического для оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения.
Следовательно, лечение больных псориазом в Центре реабилитации «Тинаки» хорошо переносится больными, приводит к регрессу клинических проявлений псориаза, улучшает микроциркуляцию в коже и не дает осложнений.
Выводы
1. Установлена эффективность санаторно-курортной терапии у больных псориазом в Центре реабилитации «Тинаки» на основании проведенных исследований и оценки качества жизни. Клиническое выздоровление достигнуто у%), значительное улучшение – у,6 %), улучшение – 8 (13,3%).
2. Показано, что лечебные факторы Центра реабилитации «Тинаки» благотворно влияют на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом, о чем свидетельствуют уменьшение индекса PASI, снижение ДИКЖ, нормализация измененных показателей микрогемодинамики в изученных областях.
3. У больных псориазом по данным лазерной допплеровской флоуметрии на этапе санаторно-курортного лечения обнаружимые изменения кожной микроциркуляции касались показателя микроциркуляции, амплитуд медленных и кардиоколебаний, индекса эффективности микроциркуляции. У 85% больных псориазом зарегистрированы патологические типы ГТМ. В процессе санаторно-курортного лечения увеличивалась частота регистрации среди больных нормоциркуляторного типа микроциркуляции при снижении спастического и застойного типа ГТМ.
4. Обоснована целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки».
Практические рекомендации
1. Результаты клинико-инструментальных исследований показали безопасность и эффективность использования природных лечебных факторов курорта Тинаки при лечении заболеваний кожи, что позволяет включить псориаз в перечень заболеваний, подлежащих лечению на этом курорте.
2. При санаторно-курортном лечении целесообразно использовать иловые среднесульфидные грязи Центра реабилитации «Тинаки» (t 40-42°С, через день или два дня подряд с перерывом на третий день, на курс 10 процедур) в сочетании с йодо-бромными хлоридными натриевыми минеральными ваннами (t 36-37°С, продолжительность 10-15 мин, через день или два дня подряд с перерывом на третий день, на курс 10 процедур).
3. Метод лазерно-допплеровской флоуметрии можно использовать как один из критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных псориазом. Важным при изучении микроциркуляции является проведение функциональной термопробы, позволяющей оценить сохранность регуляторных механизмов, реактивность микрососудов, резервы микроциркуляторного русла.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. , , Ерина лечебной грязи и минеральной воды курорта «Тинаки» при лечении хронических дерматозов. // Матер. Всерос. съезда врачей восстановительной медицины «Реаспомед». – М., 2007. – с. 56-59.
2. , , Ерина минеральной воды Тинакская на кожу здоровых и больных хр. дерматозами. Материалы VI Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». – Астрахань, 2007. – с.85-87.
3. , , Ерина больных хроническими дерматозами в Центре реабилитации «Тинаки». // Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 2007. – № 5. – с.11-12.
4. , , Ерина микроциркуляции кожи у больных дерматозами в процессе курортного лечения. // Тез. науч.. работ «II Всерос. Конгр. дерматовенерологов», Санкт-Петербург, 2007 г., с. 54-55.
5. , , Ерина Тинакской грязи на кожу здоровых и больных дерматозами// Актуальные вопросы современной медицины (посвящен 89-летию АГМА), т. 35,Астрахань, 2007 г., с 303-306
6. , ,
7. Ерина целесообразности использования местных природных факторов при лечении больных дерматозами// Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ – М., 2001. - с. 176
8. , , Ерина микроциркуляция
у больных экземой.// Матер. Научн. междун. Конф. «Гемореология
и микроциркуляция», Ярославль, 2005 г., с. 164
9. , Ерина минеральной воды на кожу
больных псориазом. // Матер. региональной научн. конференции
«Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 20078 г., с 68-69
10. , , . Перспективы
использования местных природных факторов при лечении
воспалитель ных заболеваний кожи и мочеполовых органов//
Тез. научн. работ «II Всероссийский конгресс дерматовенерологов»,
Сакт-Петербург, 2007 г, с. 90-91
