Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто

  • 30% recurring commission
  • Выплаты в USDT
  • Вывод каждую неделю
  • Комиссия до 5 лет за каждого referral

Опись документов

(для переоформления лицензии)

(новые адреса, новые виды работ (услуг))

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________,

ФИО

представитель лицензиата ___________________________________________

наименование лицензиата

__________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Курганской области принял «___»________ 20___г. за № ______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Количество листов

1

*Заявление

2

*Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензии (2600 руб.)

3

Оригинал действующей лицензии

4

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5

**Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

7

**Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

8

**Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11

**Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

12

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:________ Документы принял:________________

______________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М. П.

Регистрационный номер: _________________ от____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения

Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

(новые адреса, новые работы и услуги)

Регистрационный №___________ лицензии от «____»_______________ 20___г

предоставленной________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

________* дополнением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности ранее не указанных в лицензии

________* дополнением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), ранее не указанных в лицензии

Заявитель:

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
/фамилия имя, отчество (в случае если имеется), данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя(с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя

6.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, на котором(ых) лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

<*> Аптечный пункт

<*> Индивидуальный предприниматель

_____________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптека производственная

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптечный киоск

__________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Обособленное подразделение медицинской организации

_________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______ № _____

Адрес_____________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______ № _____

Адрес_____________________

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификате специалиста - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций);

12.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу;

13.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

14.

Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций

15.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

16.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

17.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

в лице________________________________________________________________,

Ф. И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ____________________________ _______ , просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

«_____» _________ 20__ г. Руководитель

организации-заявителя ____________

ФИО, подпись

М. П.