Актуальность проблемы нутритивной поддержки в интенсивной терапии неотложных состояний в условиях многопрофильного стационара.
, ,
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ№64.
С конца 60-х годов на протяжении долгого времени полное парентеральное питание (ПП) являлось золотым стандартом в оказании питательной поддержки при критических состояниях. Его можно было безопасно проводить даже у крайне тяжелых больных и оно стало одной из важных составляющих интенсивного лечения реанимационных больных и пострадавших. В последнее десятилетие привлекает все большее внимание энтеральное питание (ЭП). Его достоинства (физиологичность, низкий уровень осложнений, простота доставки нутриентов и относительно низкая стоимость, по сравнению с полным парентеральным питанием) были известны и раньше. Во многих публикациях подчеркивается важность сохранения целостности слизистой оболочки кишечника при помощи интралюминальных инфузий питательных веществ, необходимых для поддержания гомеостаза организма и укрепления иммунитета. В соответствии с современными представлениями кишечник должен восприниматься как потенциальный источник сепсиса из-за нарушений проницаемости кишечного барьера. Кроме того, отмечалось, что способность ЖКТ усваивать питательные вещества в раннем послеоперационном периоде снижает уровень гиперметаболизма и улучшает азотистый баланс. Вероятнее всего, энтеральное питание в ближайшем будущем займет предпочтительную позицию по отношению к полному парентеральному питанию при оказании помощи пациентам, госпитализированным в отделения интенсивной терапии и нуждающимся в нутритивной поддержке.
Чтобы действительно рассматривать ЭП в качестве предпочтительного вида нутритивной поддержки, оно должно удовлетворять, по крайней мере, следующим критериям:
- быть безопасным;
- сам процесс его проведения не должен сопровождаться серьезными побочными эффектами;
- полностью удовлетворять потребности организма в макро - и микронутриентах;
- допускать модификации в составе питательных смесей для удовлетворения специфических потребностей, в зависимости от характера заболевания.
В настоящее время в распоряжении врача имеется целый ряд готовых к употреблению энтеральных питательных смесей. Когда имеются необходимые сведения о базовых нутритивных потребностях госпитализированных пациентов и специфических потребностях, связанных непосредственно с видом заболевания, то эти готовые смеси можно применять эффективно в большинстве случаев. Хотя большая часть работ по определению потребностей в калориях и питательных веществах была выполнена применительно к парентеральному питанию, нет основания полагать, что эти рекомендации не подойдут для энтерального питания.
Показанием к энтеральному зондовому питанию (ЭЗП) являются выраженная белково-энергетическая недостаточность, не компенсируемая обычным пероральным питанием, органические поражения пищеварительного тракта, затрудняющие поступление необходимого количества питательных веществ. Как и ПП, ЭЗП может быть полным или частичным. В первом варианте оно обеспечивает полную суточную потребность организма в нутриентах, во втором - дополняет пероральное или парентеральное питание.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ энтеральное зондовое питание, обладающее рядом бесспорных преимуществ перед парентеральным, может быть методом выбора при назначении искусственного лечебного питания (ИЛП) только в условиях сохранной всасывательной способности желудочно-кишечного тракта по отношению к вводимым нутриентам. Функциональное состояние ЖКТ определяет и способ проведения ЭЗП.
В случаях поражения верхних отделов пищеварительного тракта, жевательного аппарата, нарушениях акта глотания, назначают желудочное зондовое питание, поскольку при этом максимально используются адаптационные механизмы естественного пищеварения: резервуарная функция желудка, последовательность ферментно-субстратных взаимодействий в гастродуоденальном отделе, предварительный гидролиз полимерных продуктов с гомеостатированием состава химуса уже на входе в тощую кишку.
При нарушениях координированной деятельности гастродуоденальной системы, обусловленных повреждающим действием травмы, характером заболевания или оперативным вмешательством, единственно возможным способом энтерального питания остается внутрикишечное зондовое питание.
Выбор пути введения питательных смесей, определение их объема и состава должны осуществляться на основе объективной оценки тяжести метаболических расстройств, степени питательной недостаточности и характера функциональных расстройств деятельности ЖКТ.
Существует относительно небольшое число противопоказаний к назначению энтеральной нутритивной поддержки. Утилизация питательных веществ кишечником в раннем послеоперационном и постагрессивном периодах длительное время считалась невозможной и вредной для организма, однако последние исследования показали, что раннее введение корригирующих растворов и питательных смесей не только безопасно, но и оказывает благоприятное воздействие на состояние больного. Следовательно, при правильном представлении о питательных потребностях больного и знании ассортимента готовых энтеральных питательных смесей лишь у немногих пациентов не удастся достичь желаемых результатов от назначения энтерального питания.
Противопоказаниями для энтерального питания являются:
- паралитическая и механическая непроходимость кишечника;
- некупируемая рвота;
- продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
- нарушения полостного и пристеночного пищеварения в тонкой
кишке.
Осложнения, встречающиеся при проведении энтерального зондового питания:
- Закупорка, перегиб миграция, дислокация зонда.
- Регургитация.
- Легочная аспирация. Полулежачее (при 45°) положение пациента уменьшает риск аспирации.
- Диарея при ЭП.
- Метаболические осложнения. Потенциальные метаболические нарушения, связанные с ЭП, аналогичны тем, которые возникают при внутривенном кормлении, однако их частота и тяжесть гораздо меньше.
Таким образом, частота побочных эффектов и осложнений ЭП зависит от лежащих в основе патологии путей доставки питания и состава питательной смеси. Осложнения могут быть подразделены на три категории: механические, желудочно-кишечные и метаболические.
Наиболее часто они возникают в ЖКТ. Реже встречаются механические и метаболические осложнения. Тщательный динамический контроль за состоянием пациентов, находящихся на энтеральном питании, позволяет во многих ситуациях предупредить или купировать осложнения любой этиологии без угрозы для жизни больного.
Однако, на сегодняшний день проблема энтерального питания, да и нутритивной поддержки в целом, остается очень острой по нескольким причинам:
- Отсутствие единого подхода и должной подготовки врачей по диагностике недостаточности питания у находящихся на лечении больных в терапевтических, хирургических, неврологических стационарах.
- Своевременно не диагностируются даже явные признаки белково-энергетической недостаточности.
- Не используются прогностические индексы питательной недостаточности в риске хирургического вмешательства и не выделяются группы плановых больных, нуждающихся в предоперационной коррекции белковой недостаточности
- Отсутствует преемственность в нутритивном обеспечении больных между реаниматологами и врачами других специальностей
- Имеет место нерациональный выбор необходимого вида искусственного питания, нарушаются принципы его проведения, чрезвычайно мало используются возможности раннего, более физиологичного и экономичного энтерального питания
- Не осуществляется должный мониторинг за качеством и эффективностью искусственного питания пациентов, что может приводить к возникновению различных метаболических осложнений.
Исходя из всего вышесказанного, МЗ РФ издало приказ № 000 от 01.01.2001г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» о создании в многопрофильных стационарах Совета по лечебному питанию с целью решения следующих вопросов:
1. общая организация нутритивной поддержки,
2. внедрение новых технологий нутритивной поддержки,
3. определение потребностей в препаратах для нутритивной поддержки,
4. диагностика питательной недостаточности,
5. непосредственное обеспечения различных видов нутритивной поддержки,
6. контроль за организацией ИЛП и анализ эффективности нутритивной поддержки.
В ГКБ№64 г. Москвы уже более года работает нештатная группа нутритивной поддержки (ГНП). Состав группы:
Председатель – заместитель главного врача по хирургии.
Научный консультант – профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Руководитель группы – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Члены группы: реаниматолог, хирург, эндоскопист, терапевт, невролог, диетолог, клинический фармаколог, зав. аптекой, медицинская сестра.
Кроме того во всех лечебных отделениях
имеется врач, отвечающий за проведение нутритивной поддержки в своем отделении. Все члены группы наделены своими функциональными обязанностями.
Возглавляет ГНП председатель, который координирует работу группы и отчитывается перед советом по лечебному питанию.
Руководитель группы оказывает консультативную и практическую помощь врачам отделений больницы, контролирует мониторинг качества и эффективности искусственного питания и обобщает практический опыт работы.
Научный консультант – оказывает консультативную помощь членам ГНП и врачам отделений больницы по вопросу нутритивной поддержки и руководит проведением научных исследований по данному направлению.
Члены ГНП соответствующих специальностей осуществляют диагностику питательной недостаточности и контроль эффективности проводимого питания, ведут Карту нутритивной поддержки. При необходимости обращаются за консультацией к руководителю группы.
Зав. аптекой производит расчет потребности стационара в питательных смесях и соответствующих средств технического обеспечения, и на основании заявок клинических отделений производит закупки.
Клинический фармаколог осуществляет анализ клинической и экономической эффективности искусственного лечебного питания больных.
Сестра реанимационного отделения обучает сестру профильного отделения приготовлению и введению питательной среды больным и осуществляет патронаж технического выполнения энтерального и парентерального питания.
Врач-диетолог участвует в переводе больного с питательных смесей на естественное питание с учетом элементного состава и калоража пищи.
ГКБ№64 является многопрофильным стационаром в составе которого имеются хирургические, травматологические, неврологические, терапевтические отделения, отделения гинекологии и урологии, кроме того, имеются нейрореанимационное, кардиореанимационное отделения и отделение общей реанимации. Т. е. контингент лечащихся больных крайне разнообразен. Так в 2003 году в отделении общехирургической реанимации всего было пролечено 1860 больных, из них 956 больных были оперированы по поводу различной патологии органов брюшной полости – 98% получали нутритивную поддержку, 176 пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами – 87% получали нутритивную поддержку. В отделении неврологической реанимации лечились 473 больных, среди них 363 пациента с ишемическими и геморрагическими инсультами, 60 больных с энцефалопатиями различного генеза, 9 пострадавших с черепно-мозговыми травмами – более 30% больных получали нутритивную поддержку. В отделении кардиореанимации в 2003г. были пролечены 1931 больной, из них подавляющее большинство составили больные с инфарктом миокарда – 21,4% получали нутритивную поддержку.
Проведя анализ работы группы нутритивной поддержки за истекший период, можно сделать следующие выводы: 1) Частота развития питательной недостаточности у различных категорий больных составляет: у хирургических больных – 38%, у больных терапевтического профиля – 31%, у неврологических больных – 36%.
2) Значительно увеличилось количество больных в реанимационных отделениях, которым проводилась нутритивная поддержка с 24,3% в 2001г. до 98% в 2003г. Улучшилось качество нутритивной поддержки: вместо зондовых диет из обычных протертых продуктов, стали применять питательные смеси фабричного изготовления, обладающие более сбалансированным составом, имеющие в своем составе все необходимые макро - и микронутриенты, соответствующие суточным потребностям больных, лишенные баластных веществ (глютен, лактоза и др.). В хирургических, терапевтических, неврологических отделениях значительно (более чем в 5 раз) возросло количество больных, которым проводили нутритивную поддержку.
3) В свою очередь все это приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению длительности пребывания в реанимационном отделении, сокращению расхода препаратов крови и кровезаменителей.
