Сравнительная оценка трансуретральной биполярной электрорезекции и монополярной электрорезекции вапоризации гиперплазии простаты

На правах рукописи

УДК 616,65-

Сравнительная оценка трансуретральной

биполярной электрорезекции и

монополярной электрорезекциивапоризации

гиперплазии простаты.

« УРОЛОГИЯ »

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Московская медицинская академия им. .

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ведущее учреждение: Московский государственый медико-стоматологический университет.

защита диссертации состоится «______» ___________ 2006 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУВПО Московской медицинской академии им по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая д. 8. стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. . г. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан «_____ » ____________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

( ДГПЖ ) до настоящего времени остается актуальной ( и соавт., 1996; , , 1997; , 1998; , , 2002; Wescott J. W. 2004). Существующие методы лекарственной терапии этого заболевания приносят лишь кратковременный эффект и применяются у ограниченного контингента больных ДГПЖ 1 стадии (, 1997; и соавт., 1997; Liu C. C. и соавт. 2003; Wescott J. W., 2004; и соавт., 2005). Новые малоинвазивные методы лечения, такие как трансуретральная термотерапия, трансуретральная игловая абляция, трансуретральная инцизия простаты, криотерапия, ультразвуковая лазерная абляция простаты, уретральное стентирование и др. находятся на стадии изучения и применяются преимущественно по строгим показаниям

( , , 1997; , , 1999; , 2000; Wescott J. W., 2004; и соавт., 2005). По данным различных авторов ״золотым стандартом״ в комплексном лечении ДГПЖ остается трансуретральная резекция ( ТУР ) предстательной железы (, 1997; Netto N. R. Jr et al., 1999; ., , 2002; Monga M., 2002; Barrero C. R. et al., 2004; Berger A. P. et al., 2004; и соавт., 2005) и выполняется в 63.798.3% среди всех инвазивных методов лечения гиперплазии простаты( и соавт., 1996; Liu C. C. et al., 2003; Seki N. et al., 2003; , 2004). Метод практически не уступает по эффективности открытой операции и, вместе с тем обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая травматичность, меньшее количество осложнений, более короткий период реабилитации и др.( и соавт., 1996; и соавт., 1997; и соавт., 2005). В то же время изучение ближайших и отдаленных результатов ТУР простаты показало, что данный метод у 1-18% больных имеет свои неудачи и осложнения (, 1997; , 1997; , 2000; Corvin S. et al., 2002; Monga M., 2002; Beiko D. T., Razvi H., 2004; Yoo T. K. et al., 2004). Среди них рецидивы и ложные рецидивы ДГПЖ, интра - и послеоперационные кровотечения, ТУР-синдром, недержание мочи, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция и др. В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных методов лечения больных с ДГПЖ, в том числе и эндоскопических( , 1997; Holmes M. A. et al., 1999; , 2000; , 2004). Одним из таких методов является биполярная трансуретральная резекция простаты( Monga M., 2002; Wang D. S. et al, 2004; Wescott J. W., 2004; и соавт, 2005).

Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что при нём ток не проходит через весь организм больного, ограничивается расстоянием между электродами

( активным и возвратным ), объединёнными в одну двойную петлю. Для создания разряда между электродами применяется электропроводящая среда - 0.9% раствор натрия хлорида (Botto H. et al., 2001; Monga M., 2002; Paula Bishop, 2003; Wang D. S. et al., 2004; Wendt-Nordahl G. et al., 2004, 2005; Wescott J. W., 2004; Yael Waknine, 2004; Yang S. et al., 2004; и соавт., 2005). Таким образом, нет риска развитии «ТУР-синдрома» за счет применения физиологического раствора для ирригации. Это позволяет увеличивать безопасное время операции для удаления необходимого объема ткани (Monga M., 2002; Paula Bishop, 2003; Wang D. S. et al., 2004; Wescott J. W., 2004; Yael Waknine, 2004; и соавт., 2005).

В настоящее время не существует фундаментальных работ, оценивающих эффективность, безопасность, преимущества, недостатки и осложнения биполярной ТУР в лечении ДГПЖ. Отсутствие информации по вышеуказанным вопросам явилось основанием для проведения собственного исследования.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы за счет применения биполярной трансуретральной электрорезекции.

Для достижения поставленной цели сфомулированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1.  Провести сравнительную оценку эффективности биполярных и монополярных электрохирургических вмешательств у больных ДГПЖ.

2.  Оценить безопасность биполярных и монополярных электрохирургических вмешательств у пациентов доброкачественной гиперплазией предстательной железы

3.  Сравнить преимущества и недостатки БТУР и МТУР-В гиперплазии простаты

4.  Проанализировать возможные осложнения биполярных и монополярных электрохирургических вмешательств при ДГПЖ и разработать меры их профилактики

Новизна исследования

1.  В научном исследовании впервые в отечественной урологии проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности применения биполярной и монополярной трансуретральной аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2.  Изучено влияние биполярной и монополярной трансуретральной аденомэктомии на частоту кровотечений и развитие ТУР – синдрома.

3.  Оценены преимущества и недостатки биполярных и монополярных трансуретральных аденомэктомией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

4.  Проанализированы возможные осложнения биполярной и монополярной трансуретральной аденомэктомии простаты и разработаны меры их профилактики

Практическая значимость.

Выявленные особенности применения биполярных и монополярных трансуретральных аденомэктомий у пациентов доброкачественной гиперплазией предстательной железы способствуют повышению эффективности и безопасности лечения ДГПЖ, снижению уровня интра - и послеоперационного риска, сокращению числа осложнений.

Установленные преимущества и недостатки, разработанные показания и противопоказания к применению биполярной и монополярной трансуретральной аденомэктомии простаты, основанные на научных принципах, позволяют улучшить результаты лечения ДГПЖ, повысить комфортность и улучшить качество жизнии пациентов в послеоперационном периоде, сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  Перед проведением БТУР и МТУР-В необходимо проведение комплексного урологического обследования больного направленного не только на установление диагноза, но и на функциональную оценку почек и мочевых путей, а так же выяснение особенностей кровообращения в предстательной железе.

2.  Биполярная трансуретральная электрорезекция является эффективным и безопасным методом оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

3.  Биполярную и монополярную трансуретральную аденомэктомию простаты целесообразно рассматривать как самосоятельные методы эндоскопического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

4.  Биполярная трансуретральная резекция показана пациентам с любым объёмом гиперплазии простаты.

5.  Для одноэтапной операции монополярная электрорезекция-вапоризация показана пациентам, у которых объём предстательной железы не превышает 100см3.

6.  Наряду с высокой эффективностью операции и очень низкой частотой осложнений преимущества БТУР заключаются в следующем:

а) лучший интраоперационный гемостаз по сравнению с монополярной трансуретральной электрорезекцией-вапоризацией простаты;

б) отсутствие ТУР-синдрома за счет применения физиологического раствора (0.9% натрия хлорида) для ирригации, что позволяет увеличить безопасное время и максимальное удаление ткани;

в) возможность использования БТУР у больных с кардиостимулятором, металическим имплантатом;

г) отсутствие эректильных нарушений после указанного вмешательства;

д) значительное уменьшение сроков пребывание больного в станционаре;

е) при резекции мочевого пузыря по поводу опухоли преимущества выражаются в отсутствии воздеиствия на запирательный нерв, термических изменений окружающих тканей, что позволяет выполнять резекцию максимально близко к устью мочеточника и получать достаточное количество термически неизменённого материала для морфологического исследования и практически бескровно удалять опухоль.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии ГОУВПО ММА им в 2005, 2006 гг. На 24-м Международном конгрессе Эндоурологии, 17-20 Автуста 2006 г. в Кливленде, США.

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования внедрены в клиническую практику кафедры урологии ГОУВПО ММА имени . Материалы диссертации используются также в обучении студентов и постдипломной подготовке специалистов.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 527 источников (137 отечественных и 390 зарубежных, в том числе 50 источников, посвященных БТУР простаты и мочевого пузыря). Работа проиллюстрирована 27 таблицами, 73 рисунками и 7 графиками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании представлен материал, полученный в результате проспективного клинического наблюдения 104 пациентов доброкачественной гиперплазией предстательной железы( ДГПЖ ), перенесших трансуретральные электрохирургические пособия в периоде с 2004 по 2006 годы в урологической клинике Московской медицинской академии имени . Возраст пациентов варьировал от 42 до 84 года. Объём предстательной железы составлял от 20 до 140cm3. Все пациенты были разделены на две группы в соответствии с проведенным хирургическим вмешательсвом на простате; биполярная трансуретральная резекция( БТУР ), с использованием ACMI Vista CTR генератора и монополярная трансуретральная резекция - вапоризация

( МТУР-В ).

1 Группа ( БТУР )51( 49,04% ) больному этой группы была выполнена биполярная ТУР гиперплазии простаты,

11 Группа ( МТУР-В )53( 50,96% ) больным этой группы была выполнена монополярная ТУР- вапоризация гиперплазии простаты.

В течение 6 месяцев после электрохирургического лечения продолжалось клиническое наблюдение за всеми больными обеих групп.

Анализ возрастного состава оперированных больных (Таблица 1) показал, что возраст большинства из них, [81больной ( 77.89% )] соответствовал 60-79 годам. Средний возраст пациентов составил 66 лет

Таблица 1. Распределение больных по возрасту

Возраст ( лет)	Абс. Число больных	( % )
40-49 лет	1	0.96
50-59 лет	18	17.31
60-69 лет	51	49.04
70-79 лет	30	28.85
80-89 лет	4	3.84
Всего	104	100

Критериями включения в исследование являлись:

Наличие симптомов нижних мочевыводящих путей у больных гиперплазией простаты.

Возможность повторного обследования через 1, 3, 6 месяцев после операции.

При отборе больных в группы соблюдали принцип наибольшего сходства основных параметров, полученных в результате их обследования (возраста, Qmax, PVR, 1-РSS, QoL). Период клинического наблюдения большинства пациентов в послеоперационном периоде составил 6 месяцев, максимальный период наблюдения составил 24 месяца.

Критерии исключения

Выявление рака простаты в тканях полученных при биопсии простаты до вмешательства.

Обследование пациентов включало следующие методы:

1. Сбор анамнеза и жалоб, особое внимание при этом уделяли клиническим проявлениями обструкции нижних мочевых путей с целью определения плана и объёма урологического обследования. С этой целью обрашали внимание на состояние мочевых путей, эпизоды гематурии и острой задержки мочеиспускания, наличие мочевой инфекции, перенесенные хирургические вмешательства на органах мочевой системы, брюшной полости, таза. Выясняли также наличие сопутствующих заболеваний, сведения о приеме медикаментозных средств, в первую очередь тех, которые могли повлиять на сократительную способность детрузора. Выясняли также наличие у пациента кардиостимулятора.

Для объективизации оценки жалоб и клинического состояния
у всех больных производился опрос по международной шкале простатических симптомов(1-РSS) и качеству жизни(QoL) в баллах. IPSSумеренно выраженная симптоматика (8-19 баллов) имела место у 37(35,58%), а значительно выраженная (20-35 баллов) у 67(64,42%) больных. QoL оценивали как «смешанное чувство»–у 9 больных; «неудовлетворительное» –у 48 больных, « плохо ужасно» –у 44 больных.

2. При физикальном обследовании внимание уделяли результатам пальцевого ректального исследования. В процессе осмотра осуществлялась примерная оценка размеров, консистенции, формы, четкости контуров простаты. Особое внимание уделялось наличию употнений ее ткани, выраженности срединной борозды, наличию болезненных участков при пальпации.

3. Лабораторное обследование проводили по общепринятым методикам. При патологических изменениях осадка мочи проводили посев мочи на микрофлору с определением микробного числа, вида микроорганизмов и чувствительности их к антибактериальным препаратам. Для оценки интраоперационной кровопотери мы проводили исследования промывной жидкости во время операции и определяли гемоглобин в промывной жидкости по фотоэлектроколориметрическому методу.

4. Всем пациентам в предоперационном периоде определяли уровень и соотношение ПСА. Уровень ПСА не превышал возрастной нормы у 74(71,15%) больных, был повышен у 30(28,85%) пациентов, которым была выполнена трансректальная 12 точечная (плюс подозрительные участки) биопсия простаты. У 103 пациентов гистологически был подтвержден диагноз «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы», лишь у одного больного была выявлена гиперплазия простаты с участками высокодиффренцированной аденокарциномы.

5. Рентгенологические методы включали обзорную и экскреторную урографию.

6. Всем больным проводили ультразвуковое исследование. Объём простаты по данным ультразвукового исследования составлял 40 см3 и менее – у 17(16,35%) пациентов; от 41 до 60 см3 – у 34(32,69%) больных, от 61 до 100см3 – у 39(37,5%) больных, более 100 см3 –у,46%) пациентов.

7. Кроме перечисленных, методы диагностики включали уродинамическое исследование нижних мочевых путей, которое проводилось всем больным. У пациентов с низкой максимальной скоростью потока мочи проводили уродинамическое исследование «давление — поток», с целью определения инфравезикальной обструкции.

Проведенный комплекс исследований позволил объективно определить функциональное состояние мочевыводящих путей, а также оценивать и прогнозировать результаты лечения.

Сопутствующие заболевания имели место у,15%) из 104 больных. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Соотношение больных с сопутствующими заболеваниями во всех группах было сопоставимо.

Сравнительный анализ результатов двух методов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (БТУР и МТУР-В) проводили на основании оценки таких показателей: длительности дренирования мочевого пузыря после операции, сроков пребывания больного в станционаре после операции, объёма кровопотери во время операции, объёма удаляемой ткани простаты в час, содержания натрия сыворотки крови, гемоглобина и гематокрита крови во время и в течении 24 часов после операции, Qmax, PVR, IPSS, QoL до и после операции.

Особенности проведения операции в обеих группах представлены в таблице 2.

Таб. 2. Особенности проведения БТУР и МТУР-В простаты

показатель	После БТУР(n=51)	После МТУР-В(n=52)
Гемоглобин промывной жидкости, (г% )	0,095±0,039	0,19±0,05
Объём кровопотери, (мл)	135,46±1,7	286,55±1,2
Объём удаляемой ткани простаты в час(ч)	29,4	31,8
Длительность дренирования мочевого пузыря, (ч)	22,41±2,11	28,84±3,0
Койко-день после ТУР, (день)	6,52±2,75	8,22±4,63

Объём интраоперационной кровопотери при выполнении МТУР-В более чем в 2 раза превышает тот же показатель при БТУР. Объём удаляемой ткани простаты в час при БТУР меньше, чем при МТУР-В. длительность дренирования мочевого пузыря после МТУР-В больше, чем после БТУР.

Сроки пребывания больного в станционаре после биполярной ТУР меньше, чем МТУР-В. Корреляция объёма простаты с интраоперационной кровопотерей и временем ТУР(таблица 3) .

Таблица 3. Корреляция объёма простаты с кровопотрей и временем

Объём простаты	БТУР(n=51)	МТУР-В(n=53)
r=0,9732 ( p=0,027)	r=0,999 (p=0,001)	r =0,9519 ( p=0,048 )	r=0,9603 (p=0,04)
	время ТУР(мин)	Интраоперацинная кровопотеря(мл)	Время ТУР(мин)	Интраоперационная кровопотеря(мл)
≤ 40см3	65.2±1,2	130.4±0,5	57.86±0,3	270.43±1
41 – 60см3	96.29±1,1	132.43±0,3	81.07±1,4	283.4±0,8
61– 100см3	120.0±2,0	138.0±0,9	93.75±1,7	290.2±0,3
> 100см3	166.3±1,3	141.1±0,5	137.5±0,6	302.1±0,2

r= коэффициент корреляции, р= достоверность

Согласно представленным данным(таблица 3), время операции и объём кровопотери тем больше, чем больше исходный объём простаты, независимо от метода лечения. Данные о максимальной скорости мочеиспускания( Qmax, ml/s ) до и после БТУР и МТУР-В представлены в таблице 4. Таблица 4. Qmax( ml/s ) до и после лечения.

Операция	Показа тель	До операции	1мес	Змее	6мес	Достовер ность(р)
БТУР	Qmax	9,11±0,4	21,57±5,6	22,37±1,0	23,0±1,23	Р<0,001
МТУР-В	Qmax	8,43±2,5	19,96±6,7	21,41±2,5	22,03±0,4	Р<0,001

Независимо от метода лечения, показатель Qmax имеет положительную динамику.

Объём остаточной мочи до и после операции (PVR,мл ) представлен графически График 1. Отмечено отсутствие остаточной мочи в послеоперационном периоде.

Таблица 5. Показатели качества жизни QoL (баллы) до и после операции.

Операция	Покапзатели
До операции	1мес	3мес	6мес	Достоверность(р)
БТУР(n=51)	4±1,0	0,77±0,6	0,64±0,2	0,5±0,1	р<0,001
МТУР-В (n=51)	4,24±0,7	1,23±0,7	1,17±0,14	1,16±0	р<0,001

Динамика показателей качества жизни не отличалась в двух группах больных. Отмечено улучшение качества жизни через 1 месяц после операции в обеих группах.

Таблица 6. Показатели 1-PSS (баллы)до и после операции

Операция	До опер.	1 мес	3 мес	6 мес	достоверность
БТУР(n=51 )	21,1±6,9	2,9±0,3	2,5±0,3	1,04±0,2	Р<0,001
МТУР(n=53))	22,3±6,1	4,9±0,2	3,5±0,29	3,3±0,4	р<0,001

Значимая положительная динамика наблюдалась через 1 месяц после

операции. Далее показатели IPSS стабилизировались(таб 6).

Таблица 7. Объём простаты( см3 ) до и после операции

Операция	До операции	1 мес	3 мес	6 мес	достоверность
БТУР	69±3,0	28±0,2	25,2±1	22±0,7	р<0,001
МТУР-В	66,±3,1	27,1±1	24,2±1	20,3±1	р<0,001

В таблице 7 отмечено достоверное отличие показателей объёма простаты до и после лечения.

Таблица 8 . Лабораторные показатели перед и на 1 день после операции

показатели	БТУР	МТУР-В
Пред	1 день после	Достоверность (p)	пред	1 день после	Достоверность (p)
Na+(mmol/l	139,1±3,6	139,2±3,6	P > 0,05	140,9±4,3	135,5±4	p< 0,001
Hb (г/дл)	13,18±1,1	13,03±1	P>0,05	14,27±2,3	12,3±1,8	p< 0,001
Гематокр (Ht) (%)	36,13±4,3	36,07±3,6	P>0,05	40,09±3,8	34,53±4	p< 0,001

Показатели гемоглобина, гематокрита и натрия крови у пациентов после биполярной ТУР гиперплазии простаты существенно не изменились, у пациентов, подвергшихся МТУР-В, эти же показатели ухудшились.

По данным нашего исследования, среди всех больных ДГПЖ перенесших операцию, иитраоперационные и ранние послеоперационные

осложнения зафиксированы в 20 наблюдениях (19,23%). Из них на МТУР-В

приходится 75%, на биполярную резекцию 25% от общего числа ранних

осложнений. Умеренное кровотечение, не потребовавшее трансфузии, наблюдали только у двух (3.92%) из 51 больных после биполярной электрорезекции.

Таблица 9. частота и характер интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Число больных, % БТУР	МТУР-В
Осложнения п=51	п=53
О. Простатит 1 (1,96%)	1(1,87%)
Стрессовое недержание мочи 0 (0%)	1(1,87%)
Интраоперационное кровотечение 1(1,96%)	3 (5,66%)
Послеоперационное кровотечение 1(1,96%)	3(5,66%)
Перфорация хирургической капсула 1(1,96%)	1(1,87%)
Мочевая инфекция 0(0%)	1(1,87%)
ТУР-синдром 0(0%)	0 (0%)
Задержка мочеиспускания после удаления катетера 1(1,96%)	2(3,77%)
Тампонада мочевого пузыря 0(0%)	2(3,77%)
Пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюс 0(0%)	1(1,87%)
Всего 5 (9,86%)	15(28,3%)

После монополярной электрорезекции-вапоризации мы наблюдали умеренное кровотечение у 6(11.32%)больных из 53, при этом 4 пациентам потребовалось переливание свежезамороженной плазмы и крови. Внутрипузырное кровотечение, как правило, наступало в первые сутки после операции. У двух больных кровотечение привело к тампонаде сгустками мочевого пузыря. Его удалось остановить лишь инструментальными методами.

При БТУР снижение уровня гемоглобина составляло в среднем0,15 г/дл(р>0,05). При МТУР-В показатели потери гемоглобина были выше составляли в среднем 1,93 г/дл(р<0,001).

Результаты лабораторного исследования промывной жидкости во время операции соответствовали показателям гемоглобина крови у одних и тех же пациентов. Результаты исследования продемонстрировали существенную разницу между группой больных, которым выполнялась МТУР-В простаты и группой больных, которым выполнялась БТУР простаты. К частым осложнениям трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы следует отнести инфекционно-воспалительные. Острый простатит и мочевую инфекцию в послеоперационном периоде наблюдали у 3(2,88%) из всех оперированных больных, причем на МТУР-В приходится 2 больных, на БТУР – 1 больной. Острый простатит был диагностирован у одного пациента после БТУР и у одного после МТУР-В. Во всех случаях воспалительный процесс был купирован с помощью антибактериальной и противовоспалительной терапии. Стрессовое недержание мочи было отмечено у 1 больного после МТУР-В предстательной железы, которое быстро лечилось с использованием физиотерапии. На невозможность самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера жаловались 2 больных после МТУР-В и 1 больной после БТУР. Причинами этого являлись воспалительные процессы в ложе удаленной гиперплазии простаты и травмы уретры, которые были купированы с помощью антибактериальной, противовоспалительной терапии и рекатетеризацией мочевого пузыря.

Перфорация хирургической капсулы предстательной железы имела место у 1 больного после БТУР и у 1 больного после МТУР-В. У этих больных уретральный катетер стоял от 4 до 6 дней.

Таких осложнений, как перфорация мочевого пузыря и ТУР-синдром у наблюдавшихся больных не было.

Пассивный пузырно - мочеточниковый рефлюс наблюдался у одного( 1,87% ) пациента после МТУР-В. Проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия на фоне активной аспирации мочи. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось. Рефлюс исчез.

Отдаленные осложнения МТУР-В, БТУР, которые появились спустя 3 месяца и более после операции представлены в таблице 10.

Таблица 10. Отдаленные осложнения БТУР и МТУР-В простаты

Число больных, %	БТУР	МТУР-В
Осложнения	n=51	n=53
Стриктура уретры	0(%)	2 (3,77%)
Недержание мочи	0(0%)	0(0%)
Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря	0(%)	3 (5,66%)
Эректильная дисфукция	0(0%)	7(13,21%)
Острый простатит	1(1,96%)	0(0%)
Позднее кровотечение	0(0%)	1(1,87%)
всего	1(1.96%)	13(24,53%)

Возникновение стриктуры уретры после выполнения МТУР-В мы отметили у 2 (3,77 %) больных, у пациентов после БТУР этого осложнения не было.

Рубцовую деформацию шейки мочевого пузыря мы наблюдали только у 3 (5,66%) пациентов, перенесших МТУР-В. Жалобы на прогрессивное ухудшение мочеиспускания стали появляться в среднем через 4 месяца после операции. Пациентов, у которых мы наблюдали это осложнение, беспокоило затрудненное мочеиспускание вялой струей. При этом увеличивалась продолжительность мочеиспускания, появлялись императивные позывы. Большая часть больных со склерозом или рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря страдали мучительной дизурией, они мочились пять и более раз за ночь.

Недержание мочи после операции не было выявлено у больных перенесших БТУР и МТУР-В гиперплазии предстательной железы.

Ретроградная эякуляция отмечалась нами у половины (50%) больных в обеих группах. Однако мы не оценивали данное состояние как осложнение методов.

По шкале МКФ снижение параметра эрекционной составляющей у больных, перенёсших монополярные вмешательства, отмечено у 7(13,21%). После БТУР ни у одного пациента не зарегистрировано ухудшения состояния эрекции. Мы наблюдали позднее кровотечение у 1(1,87%) больного перенесшего МТУР-В. Макрогематурия была после полового акта на фоне приема ингибитора фосфодиэстеразы-5(сиализа) спустя 3 месяца после МТУР-В. При цистоскопии не выявлено источника гематурии. Кровотечение остановилось самостоятельно.

При биполярной ТУР объём кровопотери составлял 135,46±1,7 мл, а длительность катетеризации – 22,4±2,11 часа. Объём интраоперационной кровопотери при выполнении монополярной трансуретральной резекции-вапоризации более чем в 2 раза(286,55±1,2) превышает тот же показатель при БТУР, а длительность дренирования мочевого пузыря после МТУР-В (28,84±3ч) больше чем при БТУР(22,48±2,11ч) р<0.05.

Анализ полученных результатов показал, что при увеличении исходного объёма предстательной железы, объём кровопотери и время выполнения ТУР значительно возрастает. Это позволило нам сделать заключение о нецелесообразности проведения одноэтапного МТУР-В у пациентов с большим объёмом предстательной железы(объём > 100 грамм).

Особое внимание в настоящее время мы уделяли такому понятию, как «качество жизни» (QoL). Однако, по нашим данным динамика этого показателя не отличалась у больных в двух группах. Отмечено улучшение качества жизни через 1 месяц после операции в обеих группах.

Сравнение динамики 1-РSS до и после лечения показало, что через 6 месяцев степень изменений показателя после БТУР была выше чем после выполнения МТУР-В (20,04 и 19,0 балла, соответственно)–р<0.05).

Изменения объёма предстательной железы в динамике при выполнении двух видов операции были аналогичными. Через 1 месяц. после лечения максимальные изменения объёма простаты имели место в группе БТУР (на 41см3 ). Уменьшение объёма предстательной железы у пациентов, которым выполнялись МТУР-В, было несколько меньшим (на 39см3). Это объясняется особенностями технического выполнения операций.

Таким образом, существенными преимуществами биполярной трансуретральной резекции по сравнению с монополярной ТУР-В являются: меньшая интра - и-послеоперационная кровопотеря; меньший период дренирования мочевого пузыря после операции; более короткий срок пребывания в станционаре после операции; возможность его использования у больных с кардиостимулятором, металлическим инплантантом, или инородным телом; возможность использования данного метода у пациентов с любым объёмом гиперплазии простаты; отсутствие обугливания и ожога резецированной ткани простаты; невозможность возникновения ТУР-синдрома в связи с применении физиологического раствора 0,9% NaCl, в качестве ирригационной жидкости; отсутствие нервно-мышечных стимуляций; отсутствие нарушений эректильных функций; отсутствие стимуляции запирательного нерва( это позволяет избежать перфорацию мочевого пузыря при резекции его с опухолью). Необходимо отметить возможность использования БТУР у больных с множественными и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Недостатком биполярной ТУР являются: большая длительность операции по сравнению с МТУР-В; одноразовые и дорогие электроды.

Подробное изучение результатов лечения больных ДГПЖ
методами БТУР и МТУР-В, осложнений, возникающих у пациентов
после выполнения различных модификаций трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы, факторов риска, предрасполагающих к их развитию, позволило нам дополнить перечень показаний и противопоказаний к каждому из этих методов:

• выполнение одноэтапной монополярной трансуретальной резекции-вапоризации не рекомендуется при объёме простаты более 100 см3, поскольку при больших размерах гиперплазии предстательной железы значительно увеличивается продолжительность операции и повышается риск кровотечения и развития ТУР-синдрома;

•  выполнение БТУР показано у пациентов с кардиостимулятором, металическим имплантатом;

•  выполнение БТУР рекомендуется при любом объёме гиперплазии предстательной железы, так как данный метод имеет лучший гемостаз и исключает развитие ТУР-синдрома;

•  выполнение БТУР показано у пациентов любого возраста с множественными интеркуррентными тяжёлыми заболеваниями;

•  противопоказанием к ТУР гиперплазии предстательной железы являются состояния, при которых выполнение трансуретральной резекции невозможно по техническим причинам (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введения инструмента в мочевой пузырь).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном клиническом эффекте различных вариантов трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы. Почти у всех больных наблюдалось объективное улучшение уродинамики и снижение ирритативных симптомов. Нормализация уродинамических показателей отмечалась, начиная с 1 месяца наблюдения. При этом выявлены существенные различия частоты и характера осложнений в группе больных «МТУР-В» и группе больных «БТУР»).

Все вышеизложенное позволяет выразить уверенность, что дифференцированный подход к выбору эндоскопического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволит снизить частоту осложнений и повысить «качество жизни» пациентов.

Выводы

1.  Моно и биполярная трансуретральная резекции одинаково эффективны при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2.  Биполярная трансуретральная резекция отличается большей безопасностью в отношении развития кровотечений и электролитных расстройств.

3.  Преимуществами биполярной трансуретральной электрорезекции, по сравнению с монополярной трансуретральной электрорезекцией-вапоризацией предстательной железы, являются :

·  меньшая интраоперационная кровопотеря;

·  более короткий период дренирования мочевого пузыря после операции;

·  невозможность возникновения ТУР-синдрома в связи с использовании физиологического раствора – 0,9% NaCl в качестве ирригационной жидкости;

·  возможность её использования у больных с кардиостимулятором, металическим имплантатом;

·  отсутствие эректильных нарушений;

·  отсутствие нервно-мышечных стимуляций;

короткий период пребывании в станционаре после операции;

·  возможность использования метода у пациентов с большим объёмом гиперплазии простаты;

·  возможность использования метода у больных с тяжёлыми интеркуррентными заболеваниями.

4. Недостатками биполярной ТУР являются:

·  большая длительность операции по сравнению с МТУР-В;

·  использование одноразовых более дорогих электродов.

5.Частота ранних осложнений биполярной трансуретральной резекции предстательной железы составляет 9,86%, монополярной трансуретральной резекции - 28,3%, поздних осложнений - 1,96% и 24,53%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Биполярную ТУР рекомендуется проводить для обучения урологов, поскольку операция не зависит от времени при использовании физиологического раствора.

2.  Биполярную трансуретральную электрорезекцию рекомендуется выполнять у пациентов желающих сохранить половую функцию, поскольку при ней отсутствуют эректильные нарушения.

3.  Биполярная ТУР показана у пациентов с опухолью мочевого пузыря, расположенной над или максимально близко к устью мочеточника, поскольку при ней отсутствуют воздействия на запирательный нерв, нет термических изменений окружающих тканей.

4.  Выполнение одноэтапного МТУР-В при объёме предстательной железы более 100см3 нецелесообразно, поскольку при этом время проведения операции более чем 90 минут, что обусловливает развития большего кровотечения и повышает вероятность развития ТУР синдрома.

5.  Предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений после БТУР и МТУР-В способствует проведение адекватной антибактериальной терапии в пред - и послеоперационном периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Цариченко трансуретральная эндоскопическая электрохирургия в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Малоинвазивные Технологии в Хирургии. Межрегиональной Научно-Практической Конференции. 27-28 Мая 2005 г. Махачкала 2005. с 36-38.

2.  , , Новое направление электрохирургии простаты - Биполярная Трансуретральная Резекция. журнал Здравоохранение Башкортостана 2005; № 3:265-6.

3.  , , Еготе анализ осложнений биполярной и монополярной трансуретральной резекции у больных гиперплазией предстательной железы. журнал мужское здоровье. Материалы 3-ой всероссийской конференции. 18-20 Октября 2006 г. Москва 2006. С. 93-94. Д5.

4.  , , Еготе и профилактика эретильной дисфункции после трансуретрального удаления гиперплазии простаты. журнал мужское здоровье. Материалы конференции 19-21 Октября, Москва 2005. с 70,.

5.  , , Оценка влияния на эректильную функцию моно - и- биполярной электрохирургии гиперплазии простаты. журнал Андрология и Генитальная Хирургия, тезисы научных трудов Международного Конгресса по Андрологии 24-26 Мая 2006. Сочи, Дагомыс. С 67.

6.  , , Цариченко резекция в лечении гиперплазии простаты( 2 года наблюдения). журнал мужское здоровье. Материалы 3-ой всероссийской конференции. 18-20 Октября 2006 г. Москва 2006. С. 104-105. Д18.

7.  , Григорьев Н, А., , Особенности и преимущества биполярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. журнал Здравоохранение Башкортостана 2005; № 3:236-37.

8.  Egote A. K., Rapoport L. M., Grigorev N. A., Tsarichenko D. G. Bipolar transurethral resection of the prostate - a new gold standard. J. endourol. Abstracts 23rd world congress on endourology and SWL, 21st basic research symposium. 23-26 Aug. 2005. Amsterdam. Page A 17 (MP 10-17).

9.  Egote A. K., Aleav U. G., Rapoport L. M., Aslamazov E. G., Vinarov A. Z., Tsarichenko D. G., Grigorev N. A. Bipolar transurethral resection of the prostate (BTURP) versus monopolar transurethral resectionvaporisation of the prostate (MTUR-VP)intra-postoperative complications, 2 years prospective studies. J. endourol. Abstracts 24th world congress of endourology, basic research symposium. 17-20 Aug. 2006. Cleveland, Ohio, USA. Page A84( BR2-18 ).

10. Egote A. K., Aleav U. G., Rapoport L. M., Aslamazov E. G., Vinarov A. Z., Tsarichenko D. G., Grigorev N. A. Bipolar transurethral resection of the prostate (BTURP)can it be used for training? J. endourol. Abstracts 24th world congress of endourology, basic research symposium. 17-20 Aug. 2006. Cleveland, Ohio, USA. Page A93( BR4-12 )

11. Egote A. K., Aleav U. G., Rapoport L. M., Aslamazov E. G., Vinarov A. Z., Tsarichenko D. G., Grigorev N. A. Bipolar transurethral resection of the prostate (BTURP) versus monopolar transurethral resectionvaporisation of the prostate (MTUR-VP) 2 years prospective studies. J. endourol. Abstracts 24th world congress of endourology, basic research symposium. 17-20 Aug. 2006. Cleveland, Ohio, USA. Page A93( BR4-13 )

12. Egote A. K., Aleav U. G., Rapoport L. M., Aslamazov E. G., Vinarov A. Z., Tsarichenko D. G., Grigorev N. A. Bipolar transurethral resection of the prostate (BTURP)additional indications. J. endourol. Abstracts 24th world congress of endourology, basic research symposium. 17-20 Aug. 2006. Cleveland, Ohio, USA. Page A96( BR4-22 )