Утвержден
приказом ТФ ОМС
от «18» января 2008 года №15-О
Порядок организации взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий
за счет средств обязательного медицинского страхования
(с изм. от 01.01.01 №30-о)
Введение
Порядок организации взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – Порядок), разработан на основании Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденных постановлением Правительства Нижегородской области от 01.01.2001г. №14 (в редакции постановление Правительства Нижегородской области от 01.01.01 года № 000), Национального стандарта Российской Федерации «Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг» ГОСТ Р , утвержденного постановлением Госстандарта России от 01.01.2001 , определяющего оказание или содействие в оказании гражданам без определенного места жительства и занятий медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области.
Настоящий порядок определяет действия лечебно-профилактических учреждений (далее – ЛПУ), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд), страховых медицинских организаций (далее – СМО) по:
1. формированию счетов и реестров на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий;
2. ведению специальных сегментов сведений о гражданах без определенного места жительства и занятий в едином регистре застрахованных Фонда (далее – ЕРЗ) и в регистре застрахованных СМО;
3. порядку оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий.
1. Порядок действий ЛПУ, Фонда, СМО
1.1. При поступлении гражданина без определенного места жительства и занятий в ЛПУ последнее передает в соответствующий филиал Фонда запрос по идентификации гражданина в соответствии с Инструкцией Положения об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области.
1.2. Филиал Фонда передает запрос к ЕРЗ в исполнительную дирекцию Фонда.
1.3. При наличии сведений о гражданине в ЕРЗ Фонда недостающие данные передаются филиалом Фонда в ЛПУ для формирования реестра на оплату медицинской помощи СМО, выдавшей полис ОМС.
1.4. В случае отрицательного ответа (отсутствие сведений о гражданине в ЕРЗ Фонда) сотрудник филиала Фонда при посещении ЛПУ оформляет Заявление о включении гражданина без определенного места жительства и занятий в списки неработающих граждан (далее – Заявление) на главу Администрации муниципального образования (далее – глава Администрации), на территории которого находится данное учреждение, по форме, установленной Приложением №1 к настоящему Порядку. Заявление на главу Администрации заполняется и подписывается гражданином без определенного места жительства и занятий. В случае невозможности заполнения и подписания Заявления лично лицом без определенного места жительства и занятий, последнее заполняется и подписывается сотрудником филиала Фонда и главным врачом ЛПУ (или его заместителем).
1.5. Филиал Фонда представляет Заявление в Администрацию для регистрации гражданина без определенного места жительства и занятий и включения его на срок лечения в списки неработающего населения.
1.6. Филиал Фонда передает Заявление с отметкой о регистрации в Администрации муниципального образования в ЛПУ для последующего представления его в СМО, выполняющую функцию страховщика неработающего населения района по месту нахождения ЛПУ, вместе с реестром на оплату медицинской помощи. Копия Заявления направляется в Исполнительную дирекцию Фонда. Кроме того, копия Заявления размещается в медицинской карте стационарного (или амбулаторного) больного.
1.7. СМО заносит в специальный сегмент регистра застрахованных СМО, формат которого определен Приложением №2 к настоящему Порядку, сведения о гражданине без определенного места жительства и занятий, которые впоследствии передаются СМО в Фонд для внесения в специальный сегмент ЕРЗ Фонда.
2. Формирование реестра на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий
2.1. ЛПУ формирует отдельный реестр и счет на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий.
2.2. Реестр (бумажный и электронный вариант) формируется в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области.
2.3. Электронный реестр заполняется в соответствии с требованиями Положения об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области (далее – Положение). При оформлении электронного реестра не заполняются данные в поле: серия и номер полиса ОМС.
В поле «Наименование СМО» указывается СМО, выполняющая функцию страховщика неработающего населения, в которую будет направлен реестр и счет на оплату медицинской помощи.
Данные паспорта указываются в случае их наличия. В поле «Наименование населенного пункта» (поле №25 Приложения №2 Положения») вносится запись: «бомж».
2.4. Реестры и счета предоставляются ЛПУ в СМО в сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС.
2.5. К реестру и счету прилагается копия ответа Фонда, полученного при запросе по идентификации пациента, Заявление гражданина без определенного места жительства и занятий с отметкой о регистрации в Администрации.
3. Оплата медицинской помощи гражданам без определенного места жительства
3.1. Необходимым условием приема от ЛПУ к оплате реестра и счета является наличие копии ответа Фонда, полученного при запросе по идентификации пациента, а также Заявление гражданина без определенного места жительства и занятий с отметкой о регистрации в Администрации.
3.2. СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ гражданам без определенного места жительства и занятий, после внесения сведений в специальный сегмент регистра застрахованных СМО по тарифам, утвержденным межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области, а также в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, на основании счетов и реестров, ежемесячно представляемых ЛПУ на бумажном и электронном носителях.
3.3. СМО ведет специальный сегмент регистра застрахованных, содержащий сведения о пролеченных гражданах без определенного места жительства и занятий.
4. Предоставление сведений страховыми медицинскими организациями Территориальному фонду обязательного медицинского страхования
4.1. СМО представляет Фонду:
- специальный сегмент регистра застрахованных в утвержденном Фондом формате ежемесячно к 23 числу каждого месяца,
- персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий, после проведения первичной медико-экономической экспертизы ежемесячно к 25 числу каждого месяца, следующего за расчетным.
5. Учет сведений о пролеченных гражданах без определенного места жительства и занятий
5.1. Фонд ведет учет пролеченных граждан без определенного места жительства и занятий ежемесячно по сведениям: Ф. И.О., дата рождения, сведения о документах, удостоверяющих личность (при наличии последних), диагноз, количество проведенных койко-дней, стоимость лечения в разрезе СМО, ЛПУ, муниципальных образований.
Приложение
Фамилия ________________________________ Имя __________________________________ Отчество ________________________________ Дата рождения «___»____________ ________ г. Паспорт _________ № _______________ выдан ________________________________________ «____» ____________ _______г. Место рождения_______________________ Место жительства_____________________________________(со слов больного) | Главе администрации ___________________________ _______________________________________________района Нижегородской области ___________________ ______________________________________________________________________________________________ |
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас включить меня в списки неработающего населения ___________________________ района
для получения медицинской помощи в _________________________________с
(наименование ЛПУ)
«____»____________200_г. за счет средств обязательного медицинского страхования.
Дата ___________________ Подпись_____________________
(расшифровка подписи)
Отметка филиала:
СМО, являющаяся страховщиком неработающего населения________________________района ________________
(наименование СМО)
Подпись____________ ______________ ______________
(расшифровка подписи) (дата)
Отметка ЛПУ:_________________
(наименование ЛПУ)
Подпись уполномоченного лица ЛПУ______________ _________________ (расшифровка подписи)
_____________
(дата) М. П.
Приложение
Формат специального сегмента регистра, содержащий сведения о гражданах РФ
без определенного места жительства и занятий
№ п. п. | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Пол | Место рождения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Дата регистрации в спец. сегменте | Последнее место жительства (если есть) | Паспортные данные (если есть) | Дата смерти | Филиал СМО |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
