Таблица 1. Феноменологическая классификация двигательных нарушений | |
Двигательное расстройство | Краткое описание |
Тик | Стереотипные интермиттирующие, внезапные, дискретные, повторяющиеся, неритмичные движения, наиболее часто поражающие голову и верхнюю часть тела |
Хрея/ballismus | Хаотические, беспорядочные, повторыне, краткие, нецелесообразные движения. Быстрые но так как при миоклонусе. Будучи очень большой амплитуды хоретические движения конечности часто называются ballismus. |
Дистония | Повторные, длительные непрерывные, ненормальности позы (положения) и движений. Ненормальные положения типично имеют качество выкрученности. |
Миоклонус | Внезапные, краткие, шокоподобные движеия которые могут быть повторяющимися или ритмичными. |
Стереотипия | Копированные, эпизодические, повторяющиеся, бесцельные ритмические движения. |
Тремор | Ритмические колебания от центральной точки или позиции с поражением одной или более чстей тела. |
Паркинсонизм | Гипокинетический синдром характеризующийся тремором покоя, медленным движением (брадикинезия), ригидностью и постуральной нестабильностью. |
В клинической практике диагноз двигательного нарушения требует качественного уточнения двигательного типа и контекста. Ненормальные движения бывает трудно установить. Для феноменологической классификации нарушения необходимо описать характеристики движений (табл. 1), но даже в лучших условиях двигательные нарушения бывает трудно охарактеризовать. Хореа может напоми-нать миоклонус; дистония может походить на спастичность; а пароксизмальные двигательные нарушения такие, как дистония и тик, могут быть похожими на другие пароксизмальные нейрологические проблемы, а именно судороги. Движения в некоторых контекстах могут оказаться нормальными, а в других могут указывать на лежащую в основе патологию. На пример, частое моргание глазами может быть нормальным и соответствующим при одних условиях (пыльная буря), но оказаться чрезмерным в других (тиковые нарушения). Движения, которые указывают на дегенеративные нарушения у подростков (миоклонус), могут расцениваться как полностью нормальные у младенца (доброкачественный неонатальный миоклонус). В этой статье мы обсудим большинство гиперкинетических двигательных нарушений, но сконцентрируемся на тике, хорее, дистонии. Двигательные нарушения, индуцирован-ные медикаментами, частое состояние в детстве, подпадает под ту же схему классификации что и другие двигательные нарушения (табл. 1), но рассматриваются в этом обсуждении в отдельном разделе.
Тик
Тик обычно определяется как стереотипно интермиттирующие, внезапные, дискретные повторные движения. Движения включающие скелетные мышцы получили название "моторный тики"; таковые с участием диафрагмы или ларингеально-фарингеальной мускулатры производящие звук называются "фоническими" или "вокальными" тиками. Тики проявляются несколько раз в день, почти каждый день. Они типично со временем изменяют анатомическое положение, частоту, тип, комплексность и тяжесть. Тик может классифицироваться по виду проявления (моторный или локальный) и комплексности (простой или сложный). Моторный тик может классифицироваться и дальше по скорости и качеству как клонический (внезапный и быстрый) или дистонический/тонический (медленный и продол-жительный, непрерывный). К простым моторным тикам относится моргание, подергивание носом, гримасничание, подергивание шеи, подъем плеча, продолжительное закрытие глаз, закатывание глаз, bruxism Скрежетание зубами во время сна) и абдоминальное напряжение. Простые вокальные тики включают шмыгание носом, сопение, откашливание, похрюкивание, повизгивание, гудение, каш-ление, выдуваемые и всасывающие звуки. Комплексный тик оказывается более "целенаправленный", чем простой, тики может включать комбинацию движений многих частей тела. Примерами тому яв-ляются потряхивание головой, сгибание тела, царапание, касание, отбивание пальцами, hitting под-прыгивание, совершение ударов нагой и gestures (неприличные телодвижения получили название copropraxia). Комплексные вокальные тики могут состоять из произносимых слов (слогов) или фраз; громко произносимые непристойности или ругательства (coprofilia); повторение слов других (echolalia); повторение конечных слогов, слов или фраз собственных слов (palilalia).
При определение тиковые нарушений можно руководствоваться Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition (DSM-IV) классификационной схеме. Первичные различия проводятся между преходящими и хроническими тиковыми нарушениями и между хроническими моторными нарушениями и синдромом Tourette (TS) (табл. 2).
Таблица 2. Классификация и диагноз тиковых нарушений |
Преходящие тиковые нарушения (<1 года продолжительности: диагноз ставится ретроспективно) |
· Моторные · Вокальные · Моторные и вокальные |
Хронические тиковое расстройство (>1 года длительности) |
· Моторное (часто) · Вокальное (редко) |
Синдром Tourette |
· Моторный и вокальный (в определенных случаях, но не обязательно конкурентно) |
Преходящее тиковое нарушение в детском возрасте, при котором один или несколько тиков неотличимы от тиков хронических тиковых нарушений, но состояние продолжается только несколько меся-цев. Это часто интерпретируется как аллергические манифестации. Наиболее частым хроническим тиковым нарушением является TS проявляющийся как хронические моторные и вокальные тики про-должительностью более года с началом до достижения возраста 18 лет. Хроническое моторное тиковое нарушение характеризуется моторными тиками продолжительностью более 1 года, но не вокальными тиками. Хронические вокальные тиковые нарушения встречаются редко.
Эпидемиология
Недавно проведенные исследования показали, что распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции и величина хронических тиковых нарушений среди детей составляет около 3% . (Несоответствие между распространенностью тиков и уровнем хронических тиковых нарушений вероятно объясняется преходящими тиковыми нарушениями). Таким образом, тики и тиковые нару-шения оказываются распространены по крайней мере на порядок больше той величины, которая считалась достоверной 15 лет назад. Из ранних описаний тиковые нарушения считались имеют тип семейной наследственности и больше распространены среди лиц мужского пола. Специфическая гене-тическая наследственность изучается в проводимом в настоящее время исследовании, но разумное описание вида наследования оказывается аутосомально доминантным с неполным и полонаправляемой пенетрацией (мужской пол : женский 3:1).
Тики обычно развиваются на первой декаде жизни при среднем возрасте начала 6-7 лет. Они описываются в 2 летнем возрасте, но могут проявляться и раньше. У большинства детей (96%) тик возникает до 11-летнего возраста. Наиболее часто проявляющийся тик - это моргание глазами. Вокальные тики являются проявляющимся симптомом у до одной трети индивидуумов, с наиболее частыми из-начальными тиками в виде шмыгания носом и покашливания. Типично вокальные тики развиваются позднее, чем моторные тики, при среднем возрасте начала в 8-10 лет. Наиболее частым течением тиком является ухудшение, с пиком тяжести приходящимся на 10-12 лет. В возрасте 18 лет приблизительно 50% пациентов освобождаются от тиков. Тяжесть в детстве не является прогнозом тяжести во взрослом возрасте; тяжесть тика редко оказывается больше у взрослого, чем у ребенка.
Клинические особенности
Тикам часто предшествует продромальное ощущение побуждения и появление тика обычно сопровождается чувством облегчения. Обычному проявлению тиков моргания, шмыгания или покашливания предшествует ощущение зуда часто приводящее к ошибочной диагностике тика как симптома аллергии. У многих пациентов продромальное побуждение проявляется неспецифично как чувство тре-воги, страха. Это чувство тревоги особенно справедливо у детей более младшего возраста, вероятно из-за того что они неспособны охарактеризовать это чувство. Дети более младшего возраста еще менее способны описать продромальное побуждение. У некоторых пациентов продромальное побуждение способно создавать большую морбидность, чем тик сам по себе, и поэтому представляет причину для лечения. Продромальное побуждение сравнивалось с компульсивным побуждением, но последнее как считается имеет больше когнитивного компонента ("Если я не буду мыть руки, я заболею").
Некоторые индивидуумы могут подавить тики на ограниченный период времени. Способность подав-лять тики ставит совокупные тиковые нарушения вне большинства других двигательных нарушений. Однако дети более младшего возраста менее способны подавить тики, что делает это пункт дифференцировки менее полезным в этой популяции. Произвольное подавление тиков часто происходит за счет роста тревоги или дискомфорта и обычно требует такой активной концентрации, что это может отвлечь пациента от выполнения других задач. Поэтому произвольная супрессия не является полезной стратегией в ведении тиков.
Характерной чертой тиков является изменение тяжести со временем. Тики склонны возникать в виде приступов, с различными периодами покоя. Часто предсуществующий тик ослабевает, как только появляется новый тик. Тики имеют тенденцию усиливаться и ослабевать неделями и месяцами. Тяжесть тиков кажется модулируется средовыми стимулами, стрессом, интеркуррентными заболева-ниями и плохим сном. Дети обычно дают обострение тиков в начале учебного года и во время возвращения со школьных каникул. Тики также могут усилиться во время релаксации после периода стресса. Тики обычно исчезают во сне, но у некоторых индивидуумов они сохраняются во время всех периодов сна.
Кроме тиков у пациентов с тиковыми нарушениями может иметь место целый ряд коморбидный поведеческих симптомов. К таковым относятся симптомы нарушение дефицита внимания/ гиперактивности (ADHD), обсессивно/компульсивные типы поведения или чисто обсессивно-компульсивные нарушения (OCD), состояния страха, боязни, нарушения настроения, нарушения обучения, нарушения сна, кондуктивное и оппозиционное поведение и самоповреждающее поведение. Недавние свидетельства указывают на то, что взрывоподобные вспышки ярости часто встречаются среди детей с TS, возникая приблизительно в 25% . Когда у пораженных детей возникают взрывоподобные вспышки, то существует и большая вероятность наличия и других коморбидных проявлений таких, как ADHD, OCD и оппозиционных дефиантных нарушений. Важной характеристикой коморбидной симптоматологии является то, что некоторые препараты оказываются эффективными при одних симптомах, но не при других. На пример, селективные ингибиторы повторного захвата серотонина (SSRIs) могут оказаться благотворными при OCD или тревоге, но они не эфективны при тиках или ADHD и могут ассоциировать с ухудшением контроля за яростью.
Причины
При проведении дифференциального диагноза тиков должны учитывать как причина, так и классификация. Как отмечалось ранее, тики подобны Протею в своих проявлениях. Клонические тики могут напоминать движения наблюдаемые при миоклонусе, хорее и судорогах. Дистонические тики могут походить на движения при первичных дистониях. Тонические тики могут быть похожими на мышечные спазмы и судороги. Комплексные моторные тики бывает очень трудно отличить от манеризма, стереотипий, неспокойности конечностей, комплексных парциальных или дополнительных моторных судорог и akathisia (неспособность сидеть в связи с дискомфортными ощущениями моторного беспокойства). У большинства индивидуумов с тиком имеется и первичное тиковое нарушение. Преходящее тиковое нарушение встречается чаще всего; TS является вторым по частоте. Вторичные тиковые расстройства существуют, но они встречаются не часто. При вторичных тиковых расстройствах имеются другие признаки и симптомы и уводят в сторону от рассмотрения первичного тикового расстройства (табл. 3).
Таблица 3. Причины вторичного тика |
· Инфекция · Медикаменты · Токсины · Нарушения развития · Хромосомальные науршения · Инсульт · Гередодегенеративные нарушения - Болезнь Huntigton - Neuroacanthocytosis - Пантотенат киназа-ассоциированные нейродегенерация (PKAN)* - Болензь Wilson · Нейрокутанные нарушения · Травма головы |
* также известные как Hallervorden-Spatz syndrome |
Был постулирован интересный, но не подтвержденный аутоиммунный механизм тиков и TS (и OCD). Самый известный концепт состоит в том, что педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические нарушения ассоциируют со стрептококковой инфекцией (PANDAS). Гипотеза того, что предшествующая инфекция группой А бета-гемолитического стрептококка может давать нейропсихиатрические проявления такие, как TS, OCD или то и другое, концептуально базируется на хорее Sydenham, признанном нейропсихиатрическом проявлении острой ревматической лихорадки (ARF). Постулированная PANDAS подгруппа была описана как обладающая следующими характеристиками : наличие OCD/хронические тиковые нарушения, препурбетатное начало, эпизодическое течение с острым и тяжелым началом и взрывоподобными обострениями, нейрологические отклонения иные, чем хорея во время обострений и документально подтвержденная временная взаимосвязь между GABS инфекциями и эпизодическими обострениями. Могут ли пациенты, у которых TS (OCD) проявления оказываются триггированными стрептококковыми инфекциями быть четко выделены из общей популяции, остается неясным. По этой причине Национальный Институт Здоровья (NIH) спонсирует проведение проспективного мультицентрического эпидемиологического исследования для подтверждения существования PANDAS подгруппы пациентов с TS и OCD.
Большой интерес к идее PANDAS вызвало проведение небольших экспериментальных работ по ан-тибиотиковой профилактике и иммуномодуляции с введением внутривенного иммуноглобулина (IVIG)с и без заменного переливания плазмы. В настоящее время эти вмешательство не получили подтверждения эффективности. Вместо этого в июле 2000 года Национальный Институт Ментальной Медицины выпустил постановление о том, что лечение PANDAS, TS или OCD внутривенным имму-ноглобулином (IVIG) или заменным переливанием плазмы рассматривается как экспериментальное и, что эти вмешательства должны применяться только при условии NIH-разрешенных исследовательских протоколов. Поэтому для пациентов, тики которых, как представляется, обостряются при GABS инфекциях, мы рекомендуем чтобы:
· Для лечения тиков и обострений применялись стандартные фармакологические и нефармакологические методы.
· До тех пор пока не будет разрешено их клиническое применение, использование иммуномодуляции, включая заменное переливание плазмы и IVIG, оставалась уделом клинических исследований.
· Не применять антибиотики для лечения тиковых обострений.
· Антиотико профилактика была зарезервирована для пациентов у которых имеется ARF.
Диагноз
У большинства детей с тиком имеется первичное тиковое нарушение, и диагноз основывается на анамнезе плюс нормальные данные нейрологического обследования кроме наличия тика. Отображающие методы исследования, лабораторные исследования и определение антител к GABS не показаны. Индивидуумы, у которых имеются другие нейрологические отклонения или отклонения развития, требуют дальнейшей оценки и должны направляться к нейрологу.
Лечение
Первый вопрос возникающий при рассмотрении лечения тика, достаточно ли болен пациент, чтобы оправдать применение фармакологического лечения. Уверенность в том, что тики это довольно частое явление в спектре человеческих поведений, которые (типично) не вызывает повреждения и часто преходящи позволяет успешно обойти соблазн начать медикацию. Предупредительные объяснения и просвещение родителей, братьев и сестре и учителей в значительной степени помогает обойтись без проведения медикации. Важным компонентом предупредительного направления является знание ес-тественного течения тиковых нарушений. На пример, для значительной пропорции пациентов пик тяжести тика приходится на 10-13 лет и существенно ослабевает в конце подросткового периода. Для многие индивидуумов тик становится настолько слабо выраженным во взрослом возрасте, что он более не замечается или может вообще исчезнуть. Большинство пациентов с не осложненным тиком прекрасно обходятся без фармакологического вмешательства. Однако, если симптомы дают сущест-венную картину заболевания у некоторых пациентов, то оправдано рассмотрение медикации.
Если у пациента только один тик, мы рекомендуем начинать лечение с альфа-2-адренэрегтик агониста такого, как клонидин или гуанфацин. Гуанфацин может обладать менее выраженными седативными свойствами, чем клонидин, но он также может оказаться и менее эффективным. Нейролептики, как типичные, так и атипичные, оказываются эффективными при тике. Имеются хорошие свидетель-ства в поддержку применения типичных нейролептиков таких, как галоперидол и пимозид., но адверсивные эффекты часто являются ограничением. Атипичные нейролептики такие, как риспиридон, ока-зываются эффективными при тике и импульсивности и менее вероятны вызывать экстрапирамидальные адверсивные эффекты, но они пока что связаны с существенной морбидностью в форме набора веса и сахарного диабета. Более новый атипичный нейролептик ципразидон оказывается многообещающим в виде анти-тикокой медикации, и первый опыт указывает на то, что он может не вызывать набора веса и сахарного диабета. В дополнение к медикации может оказаться полезной поведенческая терапия. Клиницист должен определить относительную нагрузку связанную с тиком и каждым коморбидным состоянием. На пример, если OCD является первичной проблемой и тик слабый, то фармкотерапия должна быть направлена на OCD. Частота коморбидных состояний довольна значительна. По сериям в среднем приближается к 50% у индивидуумов с TS и ADHD, 50% имеется при OCD, 20% при нарушениях настроения и 20% при нарушениях возбудимости.
ADHD стимулирующее лечение и тики
Согласно Physician's Desk Reference метилфенидат противопоказан "пациентам с моторными тиками или, у которых поставлен диагноз синдрома Tourette, или имеются на то указания в семейном анам-незе". Это утверждение вероятно основано на большом количестве описаний случаев и ретроспективных серий, которые вероятно не учитывали того, что ADHD имеется приблизительно у 50% всех пациентов с синдромом Tourette's и, что естественная история развития заболевания у этих пациентов указывает на то, что симптомы ADHD имеют тенденцию предшествовать тику. Основа списка PDR является хорошим примером недостатков анекдотических и ретроспективных анализов. Некоторые недавние исследования показали, что стимулирующие медикации обычно не вызывают обострения тиков, а если это происходит, то обострение обычно преходяще. Однако, большинство врачей выписывающих лекарства, указывая на предупреждение в PDR при обсуждении рисков и пользы лечения стимулянтами и убеждают родителей предупреждать тик. Когда тик развился или усилился (тиковые нарушения усиливаются и ослабевают независимо от медикации) при приеме стимулянтов, то вина возлагается на медикацию.
Недавние исследования Tourette Syndrome Study Group разрешили эту проблему в рандомизированном, плацебо-контрлированном, двойном слепом исследовании по оценке эффективности метилфенидата и клонидина по отдельности или в комбинации при лечении ADHD у детей с хроническими тиками или TS. Исследование предоставило солидные доказательства того, что метилфенидат ослабляет тяжесть тика. Исследование сделало вывод, "Раннее данные рекомендации избегать применения метилфенидата у этих детей из-за проблемы усиления тика не получили подтверждения". Можно ли эти результаты генерализировать на другие стимулянты (такие, как пемолин и декстроамфетамины) пока неизвестно.
Хорея
Хорея характеризуется частыми, краткими, непредсказуемыми, нецелесообразными движениями, имеющими тенденцию перетекать с одной части тела на другую хаотичным и непредсказуемым образом. Движения при хорее более хаотичны и менее короткие и "шокоподобнее", чем миоклонус. Они короче, чем длительные контракции при дистонии. При низкой амплитуде хорея может создавать впечатление беспокойства, суетливости, волнения, а при большой амплитуде хорея может включать и драматические, резкие движения век.. Когда амплитуда очень высока, тогда часто используется термин ballismus (A type of involuntary movement affecting the proximal limb musculature, manifested as jerking, flinging movements of the extremity; caused by a lesion of or near the contralateral subthalamic nucleus. Usually only one side of the body is involved, resulting in hemiballismus. Syn: ballism.). Хореатические движения могут быть внезапными и порывистыми или продолжительными и перетекающими. В послднем случаев применяется термин choreathetosis. В повседневной речи термин "choreiform" ("хореоформные") часто применяется для описания минимальных подергиваний или "piano playing" движений наблюдаемых у нормальных детей, когда руки вытянуты во время нейрологических исследований. Мы не считаем термин "хореоформные" полезным, так как исторически его применение подразумевает "хорею".
Причины
Хорея может быть классифицирована по причине на первичные и вторичные нарушения. Первичная хорея, которая не часто встречается в детском возрасте, может быть вызвана доброкачественной семейной (наследственной) хореей и болезнью Huntington. Huntington болезнь редко встречается в дет-ском возрасте с хорей; ювенильное начало заболевания Huntington обычно характеризуется паркинсонизмом и дистонией. Большинство хорей в детском возрасте являются вторичными.
Таблица 4. Причины вторичной хореи |
Метаболические |
· Гипо/гипернтариемия · Гипо/гипергликемия · Гипокальциемия · Гипертиреоидизм |
Перинатальная гипоксия-ишемия |
Инфекции |
· Вирус Epstein-Barr · Вирус человеческого иммунодефицита · Ревматическая лихорадка · Вирусный энцефалит |
Психогенетические |
Васкулярные |
· Синдром антифосфолипидный антител · Инсульт · Глобальная гипоксия · Синдром Moyamoya |
Токсины |
· Manganese · Метанол · Угарный газ |
Гередодегенеративное заболевание |
· Ataxia teleangiectasia · Niemann-Pick type C · Гангдиозидозы · Болезнь Lesch-Nyhan |
Более чем 100 случаев вторичной хореи было идентифицировано, но обычно хорея не является единственным признаком или симптомом. Наиболее частой причиной хореи в детском возрасте является ревматизм (ARF). К другим значимым причинам относятся системная красная волчанка (SLE), беременность (chorea gravidarum), сосудистые нарушения, прием препаратов, гипертиреоидизм, ин-фекция, воспаление, операции на сердце ('postpump horea"), дегенеративные нарушения, нарушения непосредственного метаболизма и перинатальная гипоксия-ишемия (табл. 4). Диагностическая стра-тегия основана на более вероятных случаях, с акцентом на поддающихся лечению случаях, как это представлено в таблице 5.
Таблица 5. Диагностическое обследование при хорее |
· Культуры из глотки · Титр антистрептолизина О · Титр антиДНК-азы В · Электрокардиограмма · Функциональные пробы щитовидной железы · Полный анализ крови · Антинуклеарные антитела · СОЭ · Магниторезонансное обследование головного мозга · Сыворотчный церулопластин · Антифосфолипид/антикардиолипин антитела · Мочевой скрининг препаратов |
Другие обследования на редкие заболевания основаны на наличии другеи симптомов и клинического подрзрения. Если результаты вышеприведенных тестов нормальны, но рекомендуется направление к нейрологу. |
Sydenham (Rheumatic) Chorea
Хорея является одним из основных критериев Jones в диагностике ARF. Фактически наличие хореи без каких-либо других критериев достаточно для постановки диагноза. Хотя общепринято, что хорея может сопровождать GABS инфекцию, однако бывает трудно доказать предшествующую инфекцию. В зависимости от серий от 10% до 40% детей с ARF имеют хорею. Хорея Sydenham (SC) наиболее часто встречается у детей от 5 до 15 лет. Отмечается 2:1 преобладание женского пола, начиная с 10-летнего возраста. SC начинается спустя несколько недель до нескольких месяцев после инфекции GABS. Начало симптомов обычно незаметно, с постепенно прогрессирующей неуклюжестью и изме-нением поведения, обычно сопровождаемыми эмоциональной лабильностью. Спустя неделю или более хореитические движения становятся более очевидными и типично становятся генерализованны-ми. Часто отмечается ассиметричность, и в некоторых случаях хорея может быть унилатеральной. Гипотония и дизартрия обычно сопутствуют хорее. Изменения поведения могут быть поразительными и проявляться в импульсивности, агрессии, и обсцессивно-компульсивном поведении. Типичная естественная история развития SC представляет усиление и ослабление с конечным разрешением хореи. У некоторые индивидуумов изменения поведения сохраняются месяцами. Рецидив(ы) могут развиваться с или без последующей инфекции GABS, а повышенный риск рецидива ассоциирует с беременностью (chorea gravidarum) или приемом оральных контрацептивов.
Диагноз SC базируется на клинической истории и может быть поддержан лабораторными данными. Однако лабораторные данные не должны рассматриваться как подтверждающие. У большинства пораженных детей будет выявлена положительная серология (антистрептолизин О и анти D-аза В антитела) на GABS, но у более, чем 25% серологические данные будут отрицательны. У большинства де-тей с SC будут отрицательные культуры из глотки на GABS. Магнито-резонанасное исследование может показать сигнальные отклонения в базальных ганглиях, но диагностически этот метод не является ни чувствительным, ни специфичным на SC. Наличие кардита или других проявлений ARF говорит в пользу диагноза SC. Каждый ребенок считающийся больным SC должен быть обследован на на наличие ревматического заболевания сердца. В зависимости от серий от 40% до 75% детей с SC имеют кардит. Артрит встречается менее часто.
Лечение SC зависит от поражения или тяжести ассоциирующей с хореей. Во многих случаях хорея вызывает только слабые нарушения и симптоматическое лечение не требуется поскольку SC обычно самоограничивается. Когда симптоматическое лечение желательно, то может оказаться эффективной антиэпилептическая медикация такими препаратами, как карбамазепин или вальпроат, и обычно ассоциирует с меньшими адверсивными эффектами, чем при лечении фенотиазидами или бутирофенонами. Бензодиазепины также могут оказаться благоприятны. Симптоматическое лечение в течение от 2 до 4 месяцев обычно оказывается достаточным. Некоторые авторы призывают к применению кортикостероидов, IVIG, или к заменному переливанию плазму исходя из предполагаемой аутои-имунной причины, но не было проведено ни одного исследования по отдаленным последствиям тако-го лечения по сравнению с плацебо.
Хорея при системной красной волчанке (SLE)
Хорея является нечастым проявлением SLE, но она может стать презентирующим симптомом. Когда хорея оказывается единственным проявлением SLE, она может сохраняться годами. Хотя у менее, чем 10% детей с SLE имеется хорея, однако 50% индивидуумов, у которых присутствует хорея, свя-занная с SLE, оказываются моложе 16 лет. Наличие нейрологических проявлений таких, как хорея при SLE, указывает на менее благоприятный прогноз. Диагноз и лечение SLE находится вне рамок рассмотрения данного обзора. Если хорея связана с SLE, то показано лечение как при SLE. Дополни-тельная симптоматическое лечение хореи может быть показано, если состояние угрожающее. Галоперидол согласно публикациям оказывается эффективным при хорее, но и другое лечение, описанное ранее при SC, также может быть эффективным.
Дистония
Дистония - это синдром продолжительной мышечной контракции, часто вызывающей скручивание и повторные движения или ненормальные положения. Существует несколько классификационных схем дистоний, основанных на возрасте начала, причине или пораженной части тела (табл. 6).
Таблица 6. Классификация дистонии |
Возраст начала |
· Начало детского возраста · Начало во взрослом возарсте |
Причина |
· Первичная (идиопатическая) · Вторичная |
Соматическое распределение |
· Фокальное · Сегментарное · Мультифокальное · Геми · Генерализированное |
Первичные дистонии - это такие нарушения, при которых дистония оказывается единственным проявлением или первичным проявлением, которые сопровождаются только другими нарушениями движения и имеют специфическую каузативную мутацию или неизвестной причины. Вторичные дистонии - это нарушения, при которых дистония связана с другой поддающейся выяснению причиной.
Фокальная дистония развивается, когда поражается единственная часть тела. Вообще любая часть тела может быть поражена. Примерами фокальной дистонии являются torticollis (A contraction, often spasmodic, of the muscles of the neck, chiefly those supplied by the spinal accessory nerve; the head is drawn to one side and usually rotated so that the chin points to the other side. Syn: accessory cramp, collum distortum, loxia, wry neck, wryneck.) Origin [L. tortus, twisted, + collum, neck] и писчая судорога. Сегментальная дистония относится к поражению более, чем одной прилежащей части тела; мультифокальная дистония - это поражение множественных не прилежащих частей тела. Гемидистония поражает только одну сторону тела, а генерализованная дистония поражает все тело. Следует отметить, что эта классификация являются перекрывающей. На пример, детское начало первичной дистонии часто начинается с нижних конечностей, туловища или рук и чаще всего прогрессирует до генерализованного поражения, с непроизвольным скручиванием почти всех частей тела. Взрослого начала первичные дистонии более типично оказываются фокальными или сегментарными.
Клиническая характеристика
Имеется несколько характерных клинических проявлений дистонии. Стресс обостряет большинство форм дистоний. Дистония обычно триггируется или обостряется при попытке произвольных движений и может флюктуировать по проявлению и по тяжести со временем. Дистонические контракции разрешаются во время сна. Дистоническая поза может возникнуть только при селективных движениях и пародоксально не при других, которые могут произвести те же самые мышцы. На пример, хотьба вперед может вызвать тяжелое скрючивание нижних конечностей и туловища, но движение назад, бег или плавание могут протекать полностью нормально. Индивидуумы, у которых имеется дистония часто отмечают, что притрагивание к определенной части тела снимает дистонический спазм; этот феномен получил название sensory trick сенсорный обман (уловка, хитрость) или geste antagoniste. На пример, растирание тыльной стороны ладони может уменьшить писчий спазм.
Причины
Исторически дистония подразделяется на первично причинную (идиопатическую) и вторично причинную. Полное обсуждение многих причин дистонии находится вне рамок данного обзора. Два наиболее важных типа первичных дистоний у детей - это допа-реактивная дистония и идиопатическая скручивающая дистония ассоциирующая с DYT1 мутацией. Наиболее важные причины вторичной дистонии у детей приведены в табл. 7.
Таблица 7. Причины вторичной дистонии у детей |
Гередодегенеративные нарушения |
Ataxia teleangiectasia Ганглиозодозы Глютарическая ацидурия Болезнь Huntigton Болезнь Lesch-Nyham Метахроматическая лейкодистрофия Метилмалоновая ацидемия Митохондриальные нарушения Nieman-Pick type C Пантотенат киназа-ассоциированная нейродегенерация (PKAN)* Болезнь Wilson |
Медикаменты/токсины (см. табл.8) |
Психогенетические |
Структурные поражения головного мозга |
· Острый диссеминированный энцефаломиелит · Инфекция · Перинатальная гипоксия-ишемия · Инсульт · Опухоль |
* известен также как синдром Halltvorden-Spatz |
Допа-реактивная (респонсивная) дистония
Допа респонсивная дистония (DRD) - это наиболее частая причина первичной дистонии с началом в детском возрасте. Этот синдром характеризуется начинающейся в детстве, прогрессивной дистонии, которая дает длительную драматическую реакцию на малые дозы леводопа. DRD также известна, как наследственная прогрессивная дистония с диурнальными флюктуациями или как синдром Segawa. DRD типично проявляется расстройствами походки, связанной с дистонией ступни, начинающейся между 1 и 12 годами жизни. У нелеченных детей более старшего возраста могут развиться диурнальные флюктуации с ухудшением симптомов к концу дня и значительным улучшением по утрам.
Диуранльные флюктуации не обязательно презентирующее явление. На поздних этапах подростковости или в раннем взрослом возрасте могут появиться явления паркинсонизма. Существует две основные формы DRD : более частая аутосомально доминантная форма, связанная с дефицитом GTP циклогидролазы, и относительно нечастая аутосомально рецессивная форма, вызываемая дефицитом тирозин гидроксилазы. При обеих формах возникает дефицит допамина без утраты нигростриатальных допаминовых нейронов. Небольшое число клинических дифференций может помочь различить эти два дефицита, хотя они не являются ни чувствительными, ни специфичными. DRD, связанная с дефицитом тирозин гидроксилазы, может быть отличена от GTP циклогидроксилазы дефицитарной с помощью определения катехоламинов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), их метаболитов и птеринов. На практике эксквизитная реакция на леводопа обычно достаточна для диагностики DRD. В некоторых случаях специфический диагноз с целью генетической консультации или атипичных случаев может гарантировать исследование ЦСЖ. Хотя локус GTP циклогидролазы неизвестен, однако вариабельность генетического дефекта достаточна велика для генетического тестирования обычно рутинно недоступного.
Важно знать такую нозологическую единицу как DRD потому, что она драматически реагирует на низкие дозы леводопа. DRD часто ошибочно диагносцируется как церебральный паралич, частичная спастическая диплегия, так что важно развивать индекс подозрения на DRD у детей с моторными нарушениями, выраженной дистонией и медленно прогрессирующим скорее, чем статическим течением. При соответствующей диагностике и лечении пораженные дети могут возвратиться к нормальной жизни.
Идиопатическая генерализованная скручивающая дистония (Idiopathic Generalized Torsion Dystonia)
С началом в детском возрасте идиопатическая сркучивающая дистония в начале известная как dystonia musculorum deformans - это аутосомально доминантное состояние с неполной (30%) пенетрантностью. Генетические исследования обнаружили, что GAG делеция в DYT1 локусе хромосомы 9 наиболее аутосомально доминантная раннего начала генерализованная дистония, поражающая семьи евреев Ashkenazi (90%) и не-евреев (50%-60%). При начинающейся в детстве идиопатической скручивающей дистонии симптомы обычно начинаются на конечностях при среднем возрасте начала 12,5 лет. Начало обычно до возраста 28 лет, но редко до 6-летнего возраста. Нижние конечности обычно поражаются до поражения верхних и симптомы типично генерализируются в течение 5 лет. Диагноз основан на обнаружении GAG делеции в DYT1 гене; генетическое тестирование коммерчески доступно.
Лечение
Большинство типов дистоний трудно поддается лечению и часто реакция не полная. Явным исключением является DRD, которая драматически отвечает на малые дозы леводопа. По этой причине для всех детей с первичной дистонией предлагается проведение исследования с леводопа. Так как некоторые вторичные дистонии также могут реагировать на леводопа, исследование с препаратом рекомендуется для каждого ребенка, у которого дистония является ведущим компонентом нейрологического синдрома. Антихолинэргический препарат тригексифенидил применялся с хорошим результатом у некоторых пациентов с дистонией. Некоторые пациенты, которые, как предполагалось, страдали идиопатической скручивающей дистонией и давали драматический ответ на антихолинэргическую медкацию, как было показано, имели DRD, связанную с GTPCH мутацией. Таким образом, драматическая реакция на тригексифенидил подтверждает возможность DRD.
Если леводопа или тригексифенидил дают неадекватный бенефит, то баклофен один или в комбинации с тригексифенидилом может оказаться благотворным. Интратекально вводимый баклофен, как было обнаружено, является эффективным при дистонии связанной с церебральным параличом, но адверсивные эффекты довольно часты и могут оказаться серьезными. По этой причине мы рекомендуем проводить адекватное исследование с оральным баклофеном до рассмотрения применения баклофена интратекально.
Бензодиазепины также могут оказаться благотворными, но часто польза ограничена из-за развития адверсивных эффектов или толерантности. Если оральная медкация оказывается неэффективной, то инъекции ботулинового токсина могут оказаться в высшей степени эффективными, особенно, если повреждение или расстройство может быть увязано с несколькими мышечными группами.
Стереотаксическая нейрохирургия применялась с возрастающим успехом для отдельных групп пациентов с дистонией и может оказаться наиболее эффективным лечением дистонии связанной с DYT1 мутацией.
Миоклонус
Миоклонусом называются наиболее простейшие нарушения движения из-за их наличия в нормальных (в ассоциации со сном, упражнениями, возбуждением) и при множественных патологических ситуациях, как эпилептических, так и не эпилептических. Поэтому соответствующее детальное описание находится вне данного контекста. Миоклонические движения очень короткие, резкие, непроизвольные, неподавляемые, подергивающие сокращения (или прерывание сокращений) поражающих единственную мышцу или группу мышц. Скорость этих движений оправдывает описание "шокоподобные, толчкоподобные", как если бы электрический разряд давался на периферический нерв иннервирующий данную мышцу. Миоклонус может быть ритмичным, в этом случае он часто оказывается тремороподобным. Однако, движения при истинном треморе осцилируют при приблизительной одной амплитуде от средней точки; при миоклонусе движения имеют более "saw-tooth" ("пилообразный") характер. В некоторых случаях миоклонус может быть вызван сенсорным стимулом (рефлекторный миоклонус, наиболее известный пример акустической побуждающей реакции в детстве) или произвольное движение (миоклонус действия). Миоклонус может быть локальным, мультифокальным, сегментарным или генерализованным.
Локализация и качество миоклонических движений может оказаться полезным в установлении причины. На пример, сегментарный миоклонус торакальных мышц указывает на патологию спинного мозга, а сегментарный миоклонус палатальных мышц указывает на поражение стволовой части мозга или болезнь Whipple. Негативный миоклонус, как при asterrixis (Involuntary jerking movements, especially in the hands, best elicited by having the patient extend the arms, dorsiflex the wrists, and spread the fingers; due to arrhythmic lapses of sustained posture; seen primarily with various metabolic and toxic encephalopathies, especially hepatic encephalopathy. Syn: flapping tremor. Origin [G. a - priv. + stTrixis, fixed position]), говорит о метаболической энцефалопатии.
Миоклонус в условиях опсоклонуса или атаксии указывает на паранеопластический синдром (нейробластому) или пери-инфекционный аутоиммунный процесс. Миоклонус может быть проявлением эпилептического нейродегенеративного заболевания, таково как прогрессирующая миоклоническая эпилепсия. Болезнь Lafora body, нейрональный цероид липофусциноз, и митохондриальные заболевания такие как MERRF. Он может явиться проявлением других нейродегенеративным процессов, включая болезни лизосомального накопления, болезнь Wilson и болезнь Huntigton. Диффузного поражения центральной нервной системы фактически любой причины (токсической, инфекционной, метаболической, гипоксической) может проявиться миоклонусом. Эссенциальный миоклонус типично является диагнозом исключения. Миоклонус даже неэпилептической формы имеет тенденцию реагировать на антиконвусантную медикацию такими препаратами как вальпроат, карбамазепин и клоназепам. С учетом сложности комплексности дифференциальной диагностики мы рекомендуем чтобы каждый педиатрический пациент с замеченным миоклонусом был обследован неврологом.
Стереотипии
Стереотипии это интермиттирующие, прерывистые, непроизвольные, повторные, нецеленаправленные, характерные движения обычно ритмические. Примерами стереотипии у детей являются хлопание руками, раскачивание, облизывание, открывание рта и размахивание руками. Стереотипия обычно ассоциирует с отставанием умственного развития, аутизмом, синдромом Rett и слепотой, но она также проявляется у в прочем нормальных детей. Стереотипии развившиеся в отсутствие других нейрологических или поведенческих нарушений вероятно доброкачественны. Многие другие термины использовались для описания стереотипий включая такие, как "rhytmic habit patterns", "gratification phenomena", "motor rhythmias".
Стереотипия обычно начинается в детстве и в отличие от тика не имеет тенденции изменяться со временем. Течение вариабельно, с разрешением за короткий период времени у некоторых детей и персистенцией в течение многих лет у других. Движения склонны развиваться приступами и обычно ассоциируют с возбуждением, стрессом или усталостью. Стереотипии исчезают когда ребенок отвлекается. Многие дети оказывается не знают, что они совершают эти движения.
Стереотипии необходимо отличать от комплексного тика, который более склонен изменяться со временем, имеет ассоциированное продромальное побуждение и развивается в условиях наличия других тиков. Стереотипии типично не наносят вреда пациенту, но могут вызывать беспокойство у родителей.
Стереотипии непостоянно реагируют на препараты такие, как клоназепам, SSRIs и галоперидол. Медицинская терапия обычно не показана.
Тремор
Тремор - это ритмические осциляции (клебания) от центральной точки или положения, которое поражает одну или более частей тела. Тремор в детстве встречается нередко, но имеется мало эпидемиологических данных способных доказать частоту или распространенность. Тремор классифицируется по тому, когда он развивается : в покое, намерении или действии. Тремор покоя определяется, как тремор поражающий часть тела, которая неактивна и поддерживается против силы притяжения. Он ассоциирует чаще всего с другими признаками паркинсонизма, но может возникать и изолированно. Наиболее частой причиной тремора покоя в детстве является антипсихотическая (нейролептическя) медикация. Интенционный тремор возникает тогда, когда движущаяся часть тела приближается к цели и обычно ассоциирует с другими признаками церебеллярной дисфункции. Тремор действия возникает во время сохраняемого положения, позы, произвольных движений или того и другого. При обследовании ребенка с тремором внимание должно обращаться на возможные другие признаки и симптомы. При их наличии эти проявления обычно определяют дальнейшее направление диагностики. Если тремор является единственным отклонением, то важно идентифицировать возможный усиливающий тремор препарат.
Первичные лабораторные тесты, которые следует рассматривать - это тесты щитовидной железы.
Наиболее существенными треморами детского возраста являются тремор действия, включая физиологический тремор и эссенциальный (семейный) тремор. Физиологический тремор - это нормальный феномен, представляющий 6-12 Hz осциляции (колебания) обычно отмечаемые индивидуумом или другими наблюдателями только при определенных условиях. У немногих индивидуумов имеется видимый физиологический тремор получивший название "enhanced physiologic tremor". Эти индивидуумы в прочем неотличимы от таковых без этого тремора. Физиологический тремор может усиливаться при тревоге, беспокойстве, возбуждении, страхе или при приеме некоторых препаратов, включая натрия вальпроат, теофиллин, бета-агонисты, кортикостероиды и стимулянты. Тремор при гипертиреоидизме - это усиленный физиологический тремор.
Эссенциальный тремор часто рассматривается как нарушение взрослого возраста, но он может начинаться во младенчестве и раннем детстве. Эссенциальный тремор появляется с положением, позой или действием. Он типично отмечается на верхних конечностях, но может поражать голову, шею, голос и нижние конечности. По определению эссенциальный тремор не сопровождается другими нейрологическими нарушениями, хотя у индивидуумов может наблюдаться легкая неуклюжесть, неповоротливость. Эссенциальный тремор является "семейным" (аутосомально доминанатным) в почти 60% случаев. Нет никаких исследований по лечению эссенциального тремора у детей, но опыт показывает, что дети отвечают на те же самые препараты, которые оказываются эффективными у взрослых. Наиболее эффективными препаратами считается пропранол (или другие бета-блокаторы) и примидон. Клоназепам может оказаться эффективным в отдельных случаях.
Медикаментозно-индуцированные двигательные нарушения
Феноменологическая классификация медикаментозно-индуцируемых двигательных нарушений та же самая, что используется и при нарушениях индуцируемых не-медикаментами. Однако, так как медикаменты являются относительно частой причиной двигательных нарушений у детей, они заслуживают специального рассмотрения. Возможно наиболее известные медикаментозно-индуцируемые двигательные нарушения являются таковые ассоциирующие с антипсихотическим (нейролептическим) лечением. К этим медикаментам относится антагонисты рецептора допамина и вызывают как острые, так и тардивные ("поздние") синдромы. Острые адверсивные эффекты антагонистов допамина - это паркинсонизм и острая дистоническая реакция. Острые дистонические реакции могут развиться после единственной дозы анатогониста допамина.
Типичная острая дистоническая реакция включает непроизвольное расхождение глаз (oculogyric crisis), torticollis и апендикулярное скрюченное положение, поражающиее более аксиальные, нежели аппендикулярные мышцы. Оно может продолжаться часами, но легко устраняется антихолинэргическими препаратами такими, как дифенгидрамин (1 mg/kg per dose каждые 6 часов) и бензтропином (0.5 до 2.0 mg per day bid). Наиболее тяжелой реакцией на антагонисты допамина оказывается нейролептический злокачественные синдром, который характеризуется гипертермией, дистонией положения, тремором и автономной нестабильностью и может оказаться фатальной. Первичное лечение поддерживающее и включает контроль за лихорадкой и коррекцию метаболических аномалий. Должен вводиться дантролен в целях уменьшения чрезмерной мышечной контракции. Агонисты допамина такие, как бромкриптин могут оказаться эфективными. Нейролептические препараты должны быть отменены.
Тардивная дизкинезия (TD) не часто встречается в детском возрасте. Эта дискинезия может проявляться как любой из гиперкинетических двигательных нарушений. TD типично проявляется как оро-буккальная-лингвальная стереотипия, но может поражать другие части тела. Риск TD усиливается с тотальной дозой и длительностью лечения антипсихотическими препаратами и с возрастом пациента. Имеются некоторые свидетельства того, что дети с поражением головного мозга более склонны давать TD.
Экстрапирамидальные адверсивные эффекты такие, как острая дистоническая реакция, паркинсонизм и TD существенно более вероятны развиваться при приеме более старых, так называемых "типичных" нейролептиков таких, как галоперидол и пимозид и других допамин-блокирующих препаратов, как метоклопрамид и прохлорперазин. Атипичные нейролептики такие, как рисперидон, кветиапин, оланзапин и зипразидон, дают явно меньшую частоту таких экстрапирамидальных адверсивных эффектов. Лечение TD может быть затруднено и требует направления к нейрологу или психиатру обладающему опытом лечения. Профилактика TD требует тщательности во избежании неразборчивого применения препаратов и попыток ограничивать длительность лечения и минимизировать тотальную ежедневную дозу.
Многие другие препараты связаны с развитием двигательных расстройств. Наиболее характерные из них приведены в таблице 8.
Таблица 8. Частые медикаментозно-индуцированные двигательные расстройства | |
Препарат | Реакция |
Анатогонисты допамина (антипсихотики) | Острая дистоническая реакция |
· Галоперидол | Поздняя (отсроченная) дискинезия |
· Пимозид | Дискинезия отмены |
· Хлорпромазин | Паркинсонизм |
· Метоклопромид | Нейролептический злокачественный синдром |
· Прохлорперизин | |
· Рисперидон | |
Антиэпилептики | Хорея |
· Фенитоин · Карбамазепин | Дистония Тремор |
· Натрия вальпроат | |
Бета-адренэргические агонисты | Тремор |
· Метапротеренол | |
Амфетамины | Хорея Тремор |
Кокаин | Хорея |
Литиум | Хорея |
Тремор |
Лечение медикаментозно-индуцированных двигательных нарушений направлено на устранение вызвавшего препарата, когда это возможно. В большинстве случаев это не приводит к применению другого препарата для лечения адверсивных эффектов применямой медикации.
