На правах рукописи
ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С СОЧЕТАННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ
В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
(НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор
Научный консультант: доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Галиуллин Афгат Набиуллович
доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра менеджмента в здравоохранении, профессор;
кандидат медицинских наук ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, доцент.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «___»____________2013 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012
С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012 б.
Автореферат разослан «___»______________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность: Сочетанные механические травмы являются одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации в возрасте до 39–44 лет (, 2006; Абакумов 2011). Особое место занимают дорожно-транспортные происшествия, летальность при которых достигает 60% (, 2009; 2011).
По официальным данным ГИБДД МВД РФ в 2007 году количество ДТП составило число пострадавших в них – 325514 человек, число погибших – 33308, индекс тяжести повреждений – 10,2 (по Республике Татарстан – 9,1) (количество погибших на 100 пострадавших), количество пострадавших на 100 тыс. жителей в 2007 году составило 228,9. На участке ФАД М-7 «Волга», проходящем по территории Татарстана, ежегодно происходит большое количество ДТП с преобладанием механических поражающих факторов. Так, в 2008 году на трассе в 277 ДТП пострадали 489 человек, в том числе погибли 102 и получили различные механические повреждения 387 пострадавших.
Возникновение важного самостоятельного функционального компонента-синдрома взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме, значительно увеличивает общую тяжесть травмы, обусловливая неизбежность летального исхода ( 2008, 2008). В связи с отсутствием центров по лечению сочетанных механических травм, преобладала модель квалифицированной, а не специализированной хирургической помощи (, 2006). Высокая летальность, большое число послеоперационных осложнений, значительные сроки пребывания в стационаре, длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования тактики в отношении данной категории пострадавших, как в организационном, так и в клиническом аспектах, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах эвакуации.
Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП путем разработки новых организационно–тактических принципов и совершенствования лечебно-диагностического алгоритма хирургической помощи.
Задачи исследования:
1. Анализ уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причин летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП.
2. Анализ состояния здравоохранения до и после внедрения в практику здравоохранения новой организационно - функциональной модели оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при дорожно-транспортных происшествиях.
3. Научно-практическое обоснование состояния гомеостаза в первые часы после получения сочетанных механических повреждений с применением экспериментальной модели.
4. Изучить медицинскую эффективность применения у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими повреждениями тактики этапного хирургического лечения «damage control» на госпитальном этапе хирургической помощи.
Научная новизна исследования состоит в том, что на материалах республики:
- установлены закономерности уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причины летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП;
- впервые предложен наиболее эффективный подход оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП на догоспитальном этапе;
- в условиях экспериментальной модели сочетанной механической травмы установлена взаимосвязь между динамикой изменения гемодинамических показателей и сроками оказания хирургической помощи;
- на госпитальном этапе хирургической помощи у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами проведена сравнительная оценка результатов применения традиционного хирургического лечения и современного метода «damage control»;
- разработана новая организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП и оценена ее медицинская эффективность (схема 1)
Схема 1. Организационно - функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Проведен анализ уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причин летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП, в Республике Татарстан.
Подготовлено учебно-методическое пособие «Хирургическая тактика при травмах живота в чрезвычайных ситуациях мирного времени», которое рекомендовано к изданию Методическим советом ГОУ ДПО КГМА от 01.01.2001.
Разработанная новая организационно-функциональная модель действий практического здравоохранения территориального уровня позволяет решить проблему полноты и качества оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП, снизить время доезда бригад скорой медицинской помощи с 20 до 14,3 минут.
Тактика хирургического лечения «damage control», предусматривающая этапное устранение повреждений у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами, сокращает продолжительность хирургической операции со 125,0 ± 6,5 до 65,0 ± 3,1 мин., снижает послеоперационную летальность с 22% до 14,3%, и тем самым повышает шансы благоприятного исхода у пострадавших в крайне тяжелом состоянии.
Личный вклад автора: автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования, лично выполнял исследования и наблюдения за динамикой лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами, анализ и интерпретацию полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. При участии автора проведена оценка эффективности использования новой организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами. По результатам исследования автором подготовлены проекты нормативных актов, которые были утверждены органами исполнительной власти Республики Татарстан.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетанные механические травмы при ДТП являются одной из основных причин смертности населения трудоспособного возраста в Республике Татарстан.
2. Разработанная организационно-функциональная модель действий практического здравоохранения Республики Татарстан при возникновении ДТП позволила повысить эффективность оказания пострадавшим с сочетанными механическими травмами экстренную квалифицированную медицинскую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.
3. Использование при оказании помощи пострадавшим в ДТП с сочетанными механическими травмами усовершенствованных организационных принципов и тактики этапного хирургического лечения «damage control» позволило уменьшить летальность с 9,6% до 8,6%, сократить сроки стационарного лечения у пострадавших с благоприятным исходом с 51,0 ± 9,0 до 36,0 ± 5,0 суток, снизить коэффициент тяжести ДТП с 10,2 до 8,0.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены на: XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); республиканских научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», «Актуальные проблемы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (Казань, 2009); заседаниях научно-практического общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2009; 2010); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию службы скорой медицинской помощи Республики Татарстан (Казань, 2009); международной научно-практической конференции «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения» (Казань 2010); на заседании сотрудников кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения, кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ (Казань, 2011).
Внедрение и реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 1» г. Казани, Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ при проведении циклов с врачами организаторами здравоохранения, хирургами, травматологами, врачами скорой медицинской помощи.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 157 отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и задачи
исследования, изложены научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава посвящена обзору литературы по организации медицинской помощи, лечебно-эвакуационному обеспечению пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе. Освещены существующие мероприятия по оказанию хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на госпитальном этапе и актуальные проблемы в данном направлении.
Во второй главе дана характеристика материала и методов организационного, экспериментального и клинического разделов исследования.
В основу организационного раздела положены ретроспективные изучения 744 актов судебно-медицинских вскрытий погибших в ДТП от сочетанных механических травм на территории РТ в годах, статистический анализ возможностей ресурсообеспечения учреждений здравоохранения зон риска, расположенных вдоль ФАД М-7 «Волга», проходящей по территории Республики Татарстан, изучение причинно-следственных связей при возникновении ДТП в городах, сельской местности и на трассах, влияющих на систему лечебно-эвакуационных мероприятий.
В исследовании были проведены статистические наблюдения по состоянию на 01.01.2007 и 01.01.2011, по возможностям ресурсообеспечения приемных и лечебных отделений многопрофильных стационаров зон риска.
В основу экспериментального раздела положены опыты на 16 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 15,7±1,2 кг, умерших от сочетанных механических травм. В экспериментах на животных изучали показатели эндогенной интоксикации (молекулы средней массы и продукты перекисного окисления липидов) в биологических жидкостях (сыворотка крови и перитонеальный экссудат).
В основу клинического раздела положен анализ течения 85 случаев пострадавших в ДТП, с сочетанными механическими травмами различной локализации, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП №1 г. Казани» за период с 2006 по 2010 годы. Проводилась оценка до начала лечения: сбор анамнестических данных, клиническое обследование, оценка тяжести повреждений в баллах по шкале ВПХ–П (МТ), оценка тяжести общего состояния по шкале ВПХ СП; лабораторное исследование. Оценка в процессе лечения: пострадавшим проводился один из вариантов хирургического лечения: «закрытый» метод дренирующих операций, который включает активное дренирование брюшной полости в условиях ее анатомической целостности и «открытый» метод дренирующих операций, выполняемый с программируемыми ревизиями и санацией брюшной полости. В течение 1, 3, 5, 7 суток послеоперационного периода в обеих группах выполнялись контрольные исследования, оценка тяжести общего состояния по шкале ВПХ СП. Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: клинический эффект (исход); количество и характер послеоперационных осложнений; детоксикационный эффект; прогнозируемая и фактическая летальность.
Обследованы 85 человек в возрасте от 18 до 80 лет с сочетанной механической травмой, полученной в результате ДТП, с проведенным хирургическим лечением. Основную группу составили 35 человек с сочетанной механической травмой и однотипным решением хирургического пособия - «Damagе control». Контрольную составили 50 человек с сочетанной механической травмой и однотипным решением хирургического пособия – «закрытый» метод дренирующих операций.
Обработка статистического материала проводилась с использованием методов: статистического наблюдения, группировки и сводки материалов наблюдения, статистической обработки данных. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием метода первичной статистической обработки данных, методики проверки на нормальность выборочных совокупностей и равенство дисперсий по группам.
Были использованы методы исследования: картографический; монографический; системного анализа; статистический; непосредственного наблюдения и экспертной оценки; экспериментальный; клинический. Разработаны учетные формы «Карта учета трупа с сочетанной травмой», «Протокол исследования экспериментального животного», «Оценка состояния пострадавшего».
В третьей главе представлен медико-тактический прогноз дорожно-транспортных происшествий в аспекте сочетанных механических травм.
После проведения сравнительного анализа аварийности в 2007 году на федеральных автотрассах России примерно одинаковой протяженностью нами установлено, что федеральная автодорога М-7 «Волга» была наиболее аварийно-опасной и поэтому выбрана в качестве базовой для исследования. Определена динамика числа погибших в ДTП на автодорогах Республики Татарстан с 2006 по 2008 годы от сочетанных механических травм. В годах из всех доставленных пострадавших при ДТП в ЛПУ республики пострадавшие с сочетанными механическими травмами составили от 28 до 32%. В структуре погибших в ДТП с сочетанными механическими травмами абсолютное большинство составили люди трудоспособного возраста (от 70 до 80%), из них более 50% составили лица молодого возраста от 18 до 45 лет. О тяжести сочетанных механических травм свидетельствует число погибших на месте ДТП. С 2006 по 2008 этот показатель вырос с 53% до 60%.
Таблица 1. Количество погибших от сочетанных механических травм в ДТП
на территории РТ на догоспитальном и госпитальном этапах
и их удельный вес от числа пострадавших и госпитализированных
Год | На догоспитальном этапе (абс/%) | На госпитальном этапе (абс/%) | ||
2006 | 118/56% | 91/44% | ||
2007 | 157/59% | 116/41% | ||
2008 | 162/62% | 100/38% | ||
2009 | 155/68% | 73/32% | ||
2010 | 160/74% | 57/26% |
Из анализа данных, приведенных в таблице следует: количество погибших от сочетанных механических травм в ДТП на территории республики на догоспитальном этапе ежегодно увеличивается с 56% в 2006 до 74% в 2010 (что свидетельствует об утяжелении получаемых пострадавшими повреждений), на госпитальном этапе имеет тенденцию к уменьшению (что свидетельствует о необходимости оказания медицинской помощи в условиях травмоцентров).
Оценены возможности территориального здравоохранения в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на примере ФАД М-7 «Волга»: обеспеченность санитарным транспортом, количество и профиль бригад, своевременность доезда бригад СМП по г. Казани и г. Набережные Челны, медико-техническая обеспеченность учреждений здравоохранения (на 01.01.2007). Ресурсы учреждений территориального здравоохранения, расположенных вдоль трассы М-7 «Волга», в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях в 2007 году не отвечали современным требованиям по кадровому составу, обеспеченности санитарным транспортом, медико-технической обеспеченности учреждений здравоохранения. В четвертой главе изложены организационные аспекты совершенствования медицинской помощи пострадавшим при сочетанных механических травмах в ДТП, даны предложения по совершенствованию работы территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим, обоснована необходимость перестройки работы территориального здравоохранения на догоспитальном и госпитальном этапах. Представлены результаты работы новой организационно-функциональной модели территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП. Перестройка работы территориального здравоохранения на догоспитальном этапе включает нормативное закрепление зон ответственности вне зависимости от территориальных границ районов с четким разграничением километража по трассе и времени доезда бригад СМП не превышающего 20 минут. Для минимизации времени определения состояния тяжести пострадавших и начала оказания экстренной медицинской помощи на месте ДТП нами была разработана бальная шкала оценки тяжести состояния пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе (табл.2) и внедрена приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан . Таблица 2. Шкала оценки степени тяжести пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе
I степень тяжести при сумме баллов 5 – 9 – жизнеугрожающих повреждений травмы у пострадавшего нет; II степень тяжести при сумме баллов 10 – 21 – состояние пострадавшего тяжелое; III степень тяжести при сумме баллов от 22 и более – состояние пострадавшего крайне тяжелое. Для оценки эффективности проведенных мероприятий были проанализированы возможности учреждений здравоохранения, расположенных вдоль ФАД М-7 «Волга» по состоянию на 01.01.2011 г. при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе: в крупных станциях СМП Республики Татарстан общее количество выездных бригад увеличилось на 5,4%, при этом уменьшилось количество общепрофильных бригад на 50%, за счет увеличения специализированных (на 29,4%) и фельдшерских (на 40,3%) бригад. За период с 2009 по 2011 в системе здравоохранения республики была разработана и внедрена централизация управления системой лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавших в ДТП. Предложена За аналогичный период число санитарных автомобилей СМП, подлежащих списанию, снижено на 24%. Количество выездов бригад СМП на трассы с 2008 года сократилось на 10,6%. (По сравнению с 2008 годом в 2011 - количество раненных при ДТП уменьшилось на 571 человек (7,5%), погибших на 21 человек (3%).) При этом в 2010 году индекс тяжести последствий ДТП в республике составил 8 погибших на 100 пострадавших, в 2011 – 8,9. Координация действий дежурно-диспетчерских служб медицины катастроф и скорой помощи позволила сократить время прибытия бригад СМП на место ДТП и по итогам 2010 составило 14,5 мин. (в 2011 – 14,3 мин.). В 25% случаев бригады скорой помощи прибывают на место аварии раньше сотрудников ГИБДД. В связи с этим пострадавшие, которые ранее погибали на месте аварии стали эвакуироваться в травмоцентры, за счет чего увеличилось количество погибших при транспортировке в салонах автомобилей СМП ( 2009 – 9, 2010 – 11, 20случаев). Представленные данные убедительно свидетельствуют о положительной динамике результатов мероприятий организационного характера. Несмотря на определяющее значение организационных мероприятий, не стоит забывать о важности клической стороне изучаемого вопроса, ибо успех лечения этой категории пострадавших, во многом достигается выбором именно тех хирургических вмешательств, которые направлены на ликвидацию жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы. В пятой главе представлены результаты экспериментального исследования. Проведены опыты на собаках с нанесением сочетанных механических повреждений. Данный вид агрессии влечет за собой развитие выраженных гемодинамических сдвигов с прогрессирующей гипотонией. Причиной этого являются шок и кровопотеря, ведущие при отсутствии лечебного пособия к смерти в ближайшее время после повреждения. Констатация этого факта дает нам право утверждать, что пострадавшие с сочетанными механическими травмами органов грудной и брюшной полостей являются крайне тяжелыми пациентами и требуют скорейшего проведения оперативного вмешательства. В шестой главе представлены клинические аспекты совершенствования хирургической тактики при сочетанных механических травмах с результатами лечения данной категории пострадавших. В наших клинических наблюдениях из 85 пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами ведущее повреждение головы было диагностировано у,3%), груди – у,1%), живота – у,1%), таза – у 8 (9,4%), конечностей – у,1%) человек. У всех пострадавших имели место гипотония (А/Д 80,0±5,2 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 110,0±30,5 уд/мин). Анемия максимально выраженной была при ведущей травме живота с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (гемоглобин 101,0±16,3 г/л, эритроциты 3,1±0,5×1012/л, гематокрит 36,4±8,8%). Интоксикационный синдром более всего был выражен у пострадавших с ведущим повреждением полых органов брюшной полости (лейкоциты от 17,0×109/л до 22,3×109/л, ЛИИ до 15,6 ЕД.). В биохимических анализах крови при поступлении пострадавших выраженных изменений мы не выявили. Через сутки после поступления на госпитальный этап сохранялись изменения гемодинамических показателей. Тахикардия с ЧСС до 108,2±10,2 уд/мин, А/Д от 88,2±1,0 до 99,7±2,6 мм. рт. ст. В анализах крови имела место анемия со снижением гемоглобина до 100,8±8,6 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 18,8±1,0×109/л до 24,2±2,4×109/л, ЛИИ – от 15,7±1,2 до 18,8±1,2 ЕД, гипергликемией до 9,8±2,5 ммоль/л и гипоальбуминемией до 50,3±3,2 г/л. В зависимости от характера использованных хирургических мероприятий мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы: у,8%) пострадавших группы сравнения была применена традиционная тактика одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции, а у,2%) человек основной группы - тактика этапного устранения повреждений «Damage control». Тактику этапного устранения повреждений применяли при ведущих повреждениях органов живота и таза у,4%), конечностей – у 9 (25,7%), головы – у 9 (25,7%), груди – у 6 (17,1%) пострадавших. Тяжесть повреждений и состояния пострадавших в основной группе были выше, чем в контрольной группе. Таблица - 3. Тяжесть повреждений и состояния пострадавших и вариант хирургической тактики
* значение статистически достоверно, p<0,05 У всех наблюдаемых нами пациентов травмы сопровождались жизнеугрожающими последствиями, которые у,9%) из них проявлялись травматическим шоком, а у,1%) – терминальным состоянием (таблица 4). Таблица - 4. Тяжесть травматического шока и вариант хирургической тактики
Как следует из анализа данных, представленных в таблице 4, в группе пострадавших, которым была применена хирургическая тактика «Damage control» шок III степени встречался в 1,4 раза, а терминальное состояние – в 4,2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. У всех 35 пострадавших основной группы имели место системная гипотензия ниже 80 мм. рт. ст. и общая гипотермия ниже 36ºС. У,3%) из 61 пострадавших с ЧМТ повреждения головы было ведущим среди других сочетанных механических повреждений. Учитывая тяжесть ведущего повреждения, в I очередь неотложные хирургические вмешательства на черепе были выполнены у 4 (44,4%) человек. Во II очередь – у 5 (55,6%) после неотложных операций на конечностях у 2 (22,2%), на животе у 2 (22,2%), на грудной клетке у 1 (11,1%) человека. У 9 (69,2%) из 13 человек была применена хирургическая тактика «Damage control». Показаниями для ее применения мы считали сочетание крайне тяжелых повреждений головы (ВПХ-П(МТ) Поведена сравнительная оценка эффективности тактики «Damage control» по следующим параметрам: анализ продолжительности хирургических операций, эволюция клинических показателей, частота развития осложнений и летальности в зависимости от выбранного варианта хирургической тактики. Использование разработанных организационных принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами, в том числе обеспечение взаимодействия между догоспитальным и госпитальным этапами медицинской эвакуации, разделение потоков на уровне приемного отделения «по тяжести» поступающих пациентов, внедрение информатизационных технологий позволило сократить время начала диагностического поиска с 15,3±3,4 мин до 4,8 ± 2,6 минуты, а время от поступления в приемное отделение до начала оперативного вмешательства - с 68,3 ± 5,8 до 40,1 ± 3,6 минут. Тактика «Damage control» позволила уменьшить продолжительность первичных хирургических операций со 125± 6,5 до 65 ± 3,1 минут. Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными механическими травмами на момент поступления в приемное отделение травмоцентра II уровня составила по шкале ВПХ СП 26,3 + 2,2 баллов в группе с одномоментным устранением повреждений (сравнения) и 31.8 + 2,3 баллов в группе «Damage control» (основная). Использование тактики «Damage control» позволило сократить длительность предоперационной подготовки и первичных неотложных хирургических операций, выполненных в первые часы после повреждения, и тем самым сократить послеоперационную летальность. Через 24 часа после поступления из-за нарастания системного воспалительного ответа, интоксикации и полиорганной недостаточности состояние начинало прогрессивно ухудшаться в обеих группах. При этом если в основной группе с применением тактики «Damage control» хирургические проблемы к этому времени были решены и пострадавшие получали интенсивную дезинтоксикационную терапию, то в группе сравнения в связи с прогрессированием перитонита, рецидивами внутренних кровотечений к этому времени возникала необходимость в проведении повторных операций «по требованию». Это еще более ухудшало тяжесть состояния пострадавших (таблица 5.). Таблица - 5. Тяжесть состояния пострадавших в зависимости от времени получения травмы и хирургического вмешательства по шкале ВПХ-СП
Таблица - 6. Характер, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от варианта хирургической тактики
*к общему количеству пострадавших оперированных по данной методике Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у,3%) человек. В том числе у,0%) – после этапного и у,0%) – после одномоментного устранения повреждений. В раннем послеоперационном периоде умерло,8%) пострадавших. Из них у 5 (14,3%) была применена тактика этапного устранения повреждений и у,0%) – тактика одноэтапного устранения повреждений. На госпитальном этапе, в травмоцентре II уровня, у пострадавших в ДТП повреждения конечностей были в 75,3%, головы – в 71,8%, живота – в 51.8%, груди – в 47.1%, таза – в 16,5% клинических наблюдений. При этом в общей структуре сочетанных механических травм ведущими являлись повреждения головы – 15,3%, груди – 14,1%, живота – 27,1%, таза – 9,4%, конечностей – 34,1%. Шок I степени имел место у 10% пострадавших, шок II степени – у 32%, шок III степени – у 61,2%, в терминальном состоянии было доставлено 14,1%. Использование у пострадавших в ДТП тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений головы, груди (ВПХ-П(МТ) |
Выводы
1. В Республике Татарстан в результате ДТП ежегодно погибает в среднем 700 человек. В том числе мужчин - %), женщин - %). В возрасте от 18 до 30 лет - %). Более 60% пострадавших погибают на догоспитальном этапе. При этом сочетанная механическая травма является непосредственной причиной смерти у %) пострадавших. Ведущими повреждениями были травмы головы у %), конечностей – у %), груди – у %), живота – у ,4%), таза – у %), позвоночника – у 27 (3,5%) пациентов. Шок I степени был выявлен у ,3%), II степени – у ,8%), III степени – у ,9%), терминальное состояние – у 17 (2,3%) пострадавших.
2. Предложенная организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП, включающая закрепление зон ответственности за учреждениями здравоохранения вдоль ФАД М – 7 «Волга», централизацию управления системой лечебно-эвакуационных мероприятий, разработку и внедрение бальной шкалы оценки тяжести состояния пострадавших на догоспитальном этапе, маршрутизацию и функционирование травмоцентров I – III уровней - явилась основой расширения объема медицинской помощи пострадавшим в ДТП на территории республики и позволила уменьшить время доезда бригад СМП к месту аварии на 5,6 минут, снизить летальность: на догоспитальном этапе на 1,2%, на госпитальном этапе на 7% (с 26% до 19%).
3. В условиях экспериментальной модели проведено научное обоснование состояния гомеостаза в первые часы после нанесения сочетанной механической травмы. Развитие выраженных гемодинамических сдвигов с прогрессирующим снижением ССД с 133 ± 10,9 до 30,3 ± 7,7 мм рт ст и СДД с 60 ± 6,3 до 7,5 ± 1,4 мм. рт. ст. при отсутствии лечебного пособия неизбежно приводит к смерти в ближайшее время после повреждения.
4. На госпитальном этапе хирургической помощи применение у пострадавших в ДТП этапного устранения сочетанных механических повреждений головы, груди (ВПХ-П(МТ)
3), живота, конечностей (ВПХ-П(МТ)12) позволило повысить вероятность благоприятного исхода за счет уменьшения продолжительности дооперационного периода с 68,3±5,8 минут до 40,1± 3,6 минут, длительности первичных неотложных хирургических операций с 125,0 ± 6,5 минут до 65,0 ± 3,1 минут, числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0% до 40,0%, летальности с 22,0% до 14,3%.
Практические рекомендации:
1. В учреждениях здравоохранения, расположенных в зонах риска, рекомендуется внедрить разработанную нами организационно-функциональную модель при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
2. Для определения степени тяжести на догоспитальном этапе рекомендуется использовать разработанную бальную шкалу оценки тяжести состояния пострадавших при ДТП.
3. При организации лечебно-эвакуационных мероприятий рекомендуется создавать систему экстренного медицинского реагирования, состоящую из формирований экстренной медицинской помощи догоспитального этапа (специальные бригады СМП и службы медицины катастроф) и формирований экстренной медицинской помощи госпитального этапа, оперативно взаимодействующих между собой.
4. При оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП рекомендуется отказаться от системы «развоза» пациентов в ближайшие к месту аварии стационары в пользу травмоцентров.
5. На госпитальном этапе хирургической помощи тактику этапного устранения повреждений (damage control) у пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП рекомендуется использовать: при сочетании крайне тяжелых повреждений головы, конечностей и живота (ВПХ-П(МТ) 3), груди (ВПХ-П(ОР) 3); при сочетании крайне тяжелых повреждений груди и живота (ВПХ-П(МТ) 3); при сочетании крайне тяжелых повреждений живота (ВПХ-П(МТ) 12) с повреждениями груди (ВПХ-П(МТ) 3) или конечностей (ВПХ-П(МТ) 3); при сочетании крайне тяжелых повреждений конечностей (ВПХ-П(МТ) 8) с повреждениями головы (ВПХ-П(МТ) 1), груди (ВПХ-П(МТ) 3) или живота (ВПХ-П(МТ) 1).
6. При тяжелых сочетанных механических поражениях рекомендуется начинать хирургическое лечение с ведущих повреждений, определяющих тяжесть состояния пострадавшего.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Анисимов, хирургического лечения пострадавших с травмами печени./ , // Научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе». Новокузнецк.- 2009. - № 8. С.6-7.
2. Анисимов, хирургического лечения пострадавших с травмами поджелудочной железы./ , // Научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе». Новокузнецк,- 2009. - № 8. С.8.
3. Анисимов, системы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Республики Татарстан./ , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.-2009. С. 20 – 38.
4. Анисимов, проблемы хирургии медицины катастроф./ , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 92 – 93.
5. Анисимов, тактика при травмах живота в чрезвычайных ситуациях мирного времени./ , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С.
6. Анисимов, хирургической помощи при сочетанных механических травмах в дорожно-транспортных происшествиях на территории Республики Татарстан./ , , // Материалы II Международной конференции «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: теория и практика». Казань.- 2012 часть I. С. 681-689.
7. Анисимов, совершенствования хирургической тактики при лечении пострадавших с сочетанными механическими травмами. / , , // Казанский медицинский журнал. 2012. - № 3. С. 434-438.
8. Анисимов, А. Ю. Об организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на участке федеральной автомобильной дороги М-7 «Волга» на территории Республики Татарстан. / , , //Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 95 – 96.
9. Анисимов, направления эффективного функционирования службы скорой медицинской помощи в Республике Татарстан. /, , // Научно-практический журнал «Общественное здоровье и здравоохранение» 2011. - № 1. С. 68-70.
10. Ахмеров, взаимодействие на дорогах – путь снижения травматизма и летальности в дорожно-транспортных происшествиях / , , // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» - Ставрополь, 2007. С.127-128.
11. Ахмеров, водителей навыкам и приемам оказания первой медицинской помощи как одно из направлений деятельности территориального центра медицины катастроф./ , , // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» Ставрополь, 2007. С.129-130.
12. Ахмеров, создания учебного класса по обучению водителей и участников ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий навыкам и приемам оказания первой медицинской помощи./ , , // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» Ставрополь, 2007. С.131-132.
13. Ахмеров, и совершенствование оказания догоспитальной и госпитальной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях на территории Республики Татарстан./ , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 96 – 100.
14. Ахмеров, Ф. Р. О введении в действие на территории Республики Татарстан пилотного проекта системы обеспечения вызова экстренных служб через единый номер «система 112»./ , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009., С. 100 – 101.
15. Ахмеров, Ф. Р. О введении в действие приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 22.04.09 № 000 «О закреплении зон ответственности за учреждениями здравоохранения Республики Татарстан при оказании скорой медицинской помощи на ФАД М-7 «Волга»./ , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 101 – 102.
16. Ахмеров, Ф. Р. О введении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. / , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 102 – 103.
17. Исаева, аспекты проблемы безопасности дорожного движения и возможные пути их решения/ // Научно-методический и информационный журнал «Вестник НЦ БЖД». Казань.- 2009. - № 1. С.43-44.
18. Исаева, службы медицины катастроф Республики Татарстан в ЧС./ // Материалы международной научно-практической конференции, «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения». Казань.-2010 часть 1. С.
19. Исаева, службы медицины катастроф при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций./ // Казанский медицинский журнал. 2011.- № 1. С. 82-85.
20. Исаева, развития информатизации в организации экстренной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях в Республике Татарстан. / // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию территориального центра медицины катастроф «История, современное состояние и перспективы развития» Улан-Удэ.- 2011. С 105-117.
