Л а б о р а т о р и я «ФИДЕС Лаб»
Лицензия на медицинскую деятельность ФСНСЗСР N 8 от 19.04.07г.
Москва, (4, (4www. *****
Бланк заказ N 3.
О.: ______________________________________ Год рожд.__________________ № и/б.: ____________
Дата назначения: ___________________
ОТМЕТИТЬ НУЖНЫЕ ПОЗИЦИИ В ПУСТЫХ СТОЛБИКАХ:
Вид анализа, включая показатели: | IgE(IgG) | IgG+IgE | РПГ*+IgE+IgG | |
1 | Аллергологическое обследование I уровня ( 54 аллергена)** | |||
2 | Аллергологическое обследование II уровня (70 аллергенов) | |||
3 | Аллергологическое обследование III уровня (110аллергенов) | |||
4 | Обследование на пищевую аллергию ( 40 аллергенов ) | |||
5 | Бытовые аллергены ( 9 аллергенов ) | |||
6 | Эпидермальные аллергены ( 11 аллергенов ) | |||
7 | Бактериальные аллергены ( 8 аллергенов ) | |||
Пыльцевые аллергены: | ||||
8 | деревья ( 12 аллергенов ) | |||
9 | луговые травы ( 9 аллергенов ) | |||
10 | сорные травы ( 9 аллергенов ) | |||
11 | грибковые аллергены ( 12 аллергенов ) | |||
Пищевые аллергены:
| ||||
12 | панель № 1 (7 аллергенов) | |||
13 | панель № 2 (9 аллергенов) | |||
14 | панель № 3 (9 аллергенов) | |||
15 | панель № 4 (10 аллергенов) | |||
16 | панель № 5 (5 аллергенов) | |||
17 | Пищевые консерванты (5 аллергенов) | |||
18 | Красители пищевых препаратов (5 аллергенов) | |||
Лекарственные аллергены: | ||||
19 | Отдельные группы препаратов (перечислить из списка): | |||
| ||||
| ||||
20 | Исследовать отдельные препараты по 8 параметрам: | |||
| ||||
Иммунный статус : | ||||
21 | Скрининговое исследование (11 параметров)** | |||
22 | Стандартое исследование (19 параметров) | |||
23 | Расширенное исследование (32 параметра) | |||
24 | Интерфероновый статус | |||
25 | Подбор иммуномодулятора, интерфероногена (подчеркнуть)
|
* - реакция повреждения гранулоцитов, взятие крови в пробирку с гепарином !
** - состав панелей и параметры иммунного статуса см. в дополнении Врач___________________
