Сертификат о профилактических прививках (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _______

Российской Федерации (Form code on ОКУД)

(Ministry of Health of the Russian Federation)

Код формы по ОКПО _______

(Form code on ОКПО)

____________________________

наименование лечебно - Медицинская

профилактического учреждения документационная форма N 156/у-93

(The name medical - preventive establishment) (The medical documentary form)

Утвержденная

Минздравом

Российской Федерации

от 01.01.01 г. N 220

(Confirmed by Ministry of Health

of the Russian Federation)

СЕРТИФИКАТ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

(THE CERTIFICATE ABOUT PREVENTIVE INOCULATIONS)

Фамилия (Surname)_____________________________________________________________

Имя (Name)__________________________________________________________________

Отчество (Patronymic)__________________________________________________________

Дата рождения (Date of birth)_________________________________________________

(число, месяц, год) (Number, month, year)

Домашний адрес (Home address)_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата выдачи (Delivery date) _____________________________________________________

(число, месяц, год) (Number, month, year)

Перенесенные инфекционные заболевания

(The transferred infectious diseases)

Дата возникновения (Occurrence date)	Наименование заболевания (The disease name)	Наименование учреждения The establishment name	Подпись врача, Печать (The signature of the doctor, The press)

Прививки против гепатита А

(Inoculations against a hepatitis А)

Кратность прививки (Frequency rate of an inoculation)	Дата проведения (Carrying out date)	Наименование препарата (The preparation name)	Серия (series)	Наименование учреждения The establishment name	Подпись врача, Печать (The signature of the doctor, The press)
Вакцинация (Vaccination)
Ревакцинация (Revakzinazia)

Прививки против гепатита В

(Inoculations against a hepatitis В)

Кратность прививки (Frequency rate of an inoculation)	Дата проведения (Carrying out date)	Наименование препарата (The preparation name)	Серия (series)	Наименование учреждения The establishment name	Подпись врача, Печать (The signature of the doctor, The press)
Вакцинация 1 (Vaccination 1)
Вакцинация 2 (Vaccination 2)
Вакцинация 3 (Vaccination 3)

Прививки против туберкулеза

(Inoculations against a tuberculosis)

Кратность прививки (Frequency rate of an inoculation)	Дата проведения (Carrying out date)	Наименование препарата (The preparation name)	Серия (series)	Результат (result)	Наименование учреждения The establishment name	Подпись врача, Печать (The signature of the doctor, The press)
Вакцинация 1 (Vaccination 1)
Ревакцинанция 1 (Revakzinazia 1)
Ревакцинанция 2 (Revakzinazia 2)

Реакция Манту

(Reaction of Mantu)

Дата проведения (Carrying out date)	Серия (series)	Дата учета Account date	Разведение cultivation	Результат, дата проверки (Result, check date)	Наименование учреждения The establishment name	Подпись врача, Печать (The signature of the doctor, The press)

Прививки против гемофильной инфекции типа В