Учреждение социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного
Округа – Югры «Комплексный центр социального обслуживания «Импульс»
Отделение реабилитации детей и подростков с ограниченными умственными и физическими возможностями
КАРТА семьи
_______________________________________________________________________________________________________
(ФИО родителей)
Место жительства:_____________________________________________________________
Контактный телефон:_________________________________
Дата постановки на патронажный учет_____________________________________________
Дата снятия с учета______________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
1 член семьи | 2 член семьи | 3 член семьи | 4 член семьи | 5 член семьи | |
Ф. И.О. каждого совместно проживающего члена семьи | |||||
Дата рождения | |||||
Образование | |||||
Место работы (учебы) Должность (школа, класс) | |||||
Дополнительные сведения: -Наличие судимости, Состоит ли на учете в КДН, ПДН. | |||||
-состояние здоровья (диспансерный учет наркомания, алкоголизм) | |||||
-досуговая (внешкольная) Занятость |
МАТЕРИАЛЬНЫЙ СТАТУС СЕМЬИ:
· Средний уровень доходов на каждого члена семьи: | · Источники доходов: |
Пенсия | |
Прожиточный минимум | Пособия |
Стипендия | |
Иной _______________________________________________ |
· Социальные льготы:
Федеральные льготы | Льготы из средств бюджета автономного округа |
Ø Социальная пенсия; Ø Ежемесячная денежная выплата; Ø Ежемесячная компенсация выплата лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет; Ø Оплата дополнительных дней в месяц по уходу за детьми – инвалидами; Ø Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; Ø Обеспечение жилыми помещениями. | Ø Ежемесячное социальное пособие на детей-инвалидов; Ø Ежемесячные компенсации затрат родителям на обучение детей - инвалидов; Ø Ежемесячные компенсации затрат родителям на воспитание детей - инвалидов; Ø Ежегодные компенсации затрат родителям (законным представителям) на оплату услуг сурдопереводчика; Ø Обеспечение протезно-ортопедическими изделиями, техническими средствами реабилитации. |
(нужное подчеркнуть) |
ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ
Вид жилья | Правовое оформление |
r Квартира r Отдельный дом r Общежитие Иной вид жилья ____________________________ | r Частная собственность r Приватизированное r Неприватизированное r Арендуемое жилье |
Характеристика жилья:
Площадь: общая __________кв/м, жилая__________кв/м, | Количество жилых комнат_________________ |
Количество проживающих:______________________ r благоустроенное жилье r полублагоустроенное жилье r неблагоустроенное жилье | Санитарное состояние жилья: r удовлетворительное r неудовлетворительное |
СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТИРИСТИКА СЕМЬИ
По функциональной полноте: | ||
r Полная семья r Неполная семья r Семья с 1-2 детьми r Многодетная семья r Опекаемые дети r Дети от разных браков r с ребенком - инвалидом | r Юридический брак r Гражданский брак r Одинокая мать r Отец, воспитывающий детей r Изначально полная r Повторный брак | r Воссоединение супругов после развода r После развода r После смерти супруга, супруги |
Находящаяся, в трудной жизненной ситуации | ||
r Малообеспеченность r Безработные r Беженцы вынужденные переселенцы | r Семья с ребенком – инвалидом r Семья с длительно/ часто болеющими детьми r Семья с инвалидом - взрослым | r Проблема детско-родительский отношений r Проблемы супружеских взаимоотношений r Нарушение взаимоотношений между детьми r Нарушение взаимоотношений между взрослыми |
Социально неблагополучная (находящаяся в социально-опасном положении): | ||
Ø Алкоголизм одного из членов семьи: r несовершеннолетних r взрослых Ø Семья с беспризорными детьми Ø Семья с безнадзорными детьми | Ø Употребление наркотических или токсич. веществ: r несовершеннолетними r взрослыми Ø С нарушением правовых норм и законов: r несовершеннолетними r взрослыми | |
ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ СЕМЬИ
«______»_____________201____г. ______________________________________ ______________________
Форма получения данных (консультации, посещение семьи и т. п.) Ф. И.О. специалиста
Социальная ситуация на момент обследования
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социально-психологический климат в семье
Характер взаимоотношений между родителями, родственниками:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности детско-родительских отношений
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие семейных проблем (проблемы здоровья, взаимоотношений и пр.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Договор о сотрудничестве: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(есть, нет, устный, письменный, с кем)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОЙ СЕМЬИ
Формы и методы работы | Сроки | Исполнитель | Отметка о выполнении | Результативность |
1. Социально-просветительская | ||||
2. Социально-правовая | ||||
3. Социально-педагогическая | ||||
Формы и методы работы | Сроки | Исполнитель | Отметка о выполнении | Результативность |
4. Социально-бытовая | ||||
5. Социально-психологическая | ||||
6. Медико-социальная | ||||
Формы и методы работы | Сроки | Исполнитель | Отметка о выполнении | Результативность |
7. Помощь в трудоустройстве | ||||
8. Другие виды помощи | ||||
Соглашение сторон
Заведующий отделением: Синицина : ________________
______________ ________________
