Для оформления или подтверждения «Сертификата специалиста» необходимо представить следующие документы

Для оформления или подтверждения «Сертификата специалиста» необходимо представить следующие документы:

1. Копию диплома об окончании ВУЗа., копию удостоверения об окончании интернатуры (ординатуры).

2. Копию свидетельства о браке или архивную справку (если диплом выдан на другую фамилию).

3. Копию свидетельства о последнем повышении квалификации.

4. Подлинник и копию «Сертификата специалиста».

5. Копию трудовой книжки (для проходящих службу – копию послужного списка, справку с места службы, с указанием специальности, приказа №__от___).

6. Копию первичной специализации (для узких специальностей).

7. Справку о совместительстве (с указанием приказа №__от___), если специальность не является основной.

8. Копию лицензии и приложение к лицензии (для сотрудников, работающих в ОАО, ЗАО, частных предпринимателей).

9. Для ЧП – свидетельство частного предпринимателя.

Все копии документов

должны быть заверены печатью организации.

Частные предприниматели, ведущие индивидуальную деятельность, копии документов заверяют

нотариально.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Факультет повышения квалификации

и профессиональной переподготовки специалистов

Карточка слушателя

Заполнять печатными буквами

1. Цикл _______________________________________________________________________

2. Заочная часть с _________ по__________ Очная часть с________ по____________________

3. Фамилия _____________________________________

Имя, отчество_______ _________________________________________________

4. Дата рождения ______________________

5. Закончила ВУЗ _______________________________________________________ ________

Факультет ____ диплом ____________________________

Дата выдачи ____________ специальность по диплому ______________________

6. Окончание интернатуры: дата__________________________________________________

Специальность _______________________________________

7. Окончание ординатуры: дата__________________________________________________

Специальность________________________________________

8. Сертификат специалиста __________________________дата выдачи _________________

Специальность _______________________________________________________

9. Стаж работы по специальности ___________Общий мед. стаж ___________________

10. Занимаемая в настоящее время должность ______________________________________

11. Место основной работы: ______________________________________________________

12. ПАСПОРТ: серия _________ № ___________ кем выдан _________________________

__________________________________________________________________________________

Дата выдачи________________________________

13. Где, когда проходила последнее повышение квалификации _________________________

__________________________________________________________________________________

14. Профессиональная переподготовка: дата_________________________________________

Специальность_________________________________________________________________

15. Адрес постоянного места жительства ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Телефон _______________________

16. Адрес места жительства в период обучения_______________________________________

Телефон__________________

Дата прибытия__________________ Личная подпись слушателя________________

Инспектор________________

ОБРАЗЕЦ

Председателю квалификационно-

сертификационной комиссии

по специальности «___________»

проф.________________________

врача-________________________

указать специальность

______________________________

фамилия, имя. отчество

заявление.

Прошу допустить меня к сдаче квалификационно-сертификационного экзамена по специальности «_________» для подтверждения «Сертификата специалиста».

Прошел(а) цикл общего усовершенствования по ______________________

указать специальность

с___________________ по_________________.

Дата Подпись

ОБРАЗЕЦ

Председателю квалификационно-

сертификационной комиссии

по специальности «___________»

проф.________________________

врача-________________________

указать специальность

______________________________

фамилия, имя. отчество

заявление.

Прошу допустить меня к сдаче квалификационно-сертификационного экзамена по специальности «_________» для получения «Сертификата специалиста».

Прошел(а) цикл общего усовершенствования по ______________________

указать специальность

с___________________ по_________________.

Дата Подпись

ОБРАЗЕЦ

Штамп организации

рег. №____________

от »___»__________г.

С П Р А В К А

Настоящая дана_________________________________________в том. что

фамилия, имя, отчество

в том, что он(она) работает по совместительству___________________________

название организации

в должности врача-___________________________________ на________ ставки

указать специальность

с «_____»________________ года (приказ № ____от «___»_______________года)

по настоящее время.

Главный врач (Начальник отдела кадров)

Печать Подпись