Клинико-иммунологическая характеристика больных с различными стадиями фиброза печени вирусного генеза (стр. 2 )

Была выявлена также статистически значимая прямая взаимосвязь тяжести фиброза с уровнем глюкозы (rS= 0,28, p<0,01), что свидетельствует об участии печени в углеводном обмене.

Наличие хронической вирусной инфекции, а также лимфопении на продвинутых стадиях фиброза, может свидетельствовать о вовлеченности системы иммунитета у пациентов ХВГ в процесс фиброгенеза.

Таблица 3. Иммунный статус больных ХВГ с различной выраженностью фиброза печени
Показатели	Доноры (F0, n=68)	Больные (F1/2, n=73)	Больные (F3, n=51)	Больные (F4, n=50)	rS	p
CD3+клетки (%)	65	61*	62	58*	-0,14	0,12
CD3+клетки (кл/мм3)	1129 ()	1175 ()	1093 ()	858 ()	- 0,29	0,000115
CD4+клетки (%)	37 (31-42)	36 (17-47)	36 (20-49)	33* (13-55)	-0,04	0,62
CD4+клетки (кл/мм3)	629 (466-852)	650 ()	631 ()	500 (94-1736)	- 0,24	0,001250
CD8+клетки (%)	23 (18-28)	27* (14-54)	25 (15-41)	24 (15-39)	-0,29	0,001
CD8+клетки (кл/мм3)	424 (259-586)	530 ()	444 (117-860)	348 (50-717)	- 0,33	0,000011
CD4/CD8 индекс	1,63 (1,17-2,0)	1,32* (0,45-2,5)	1,5 (0,49-2,8)	1,47 (0,56-3,2)	-0,14	0,077539
CD19 В-клетки (%)	11 (5 –20)	17* (6-36)	18* (2-29)	18* (3-38)	0,08	0,38
IgM (г/л)	1,63 (1,3 - 2,2)	1,95 (0,78-5,4)	2,58* (0,47 - 8,7)	3,16* (0,8-10,4)	0,25	0,007
IgA (г/л)	1,25 (1,0 - 1,6)	1,89* (0,99 -4,4)	2,61* (0,67 - 7,7)	4,04* (0,24 - 9,5)	0,54	0,000001
IgG (г/л)	9,5 (8,6 – 1,0)	13,17* (5,13-24)	15,8* (8,2-27,5)	22,19* (10,2-41)	0,51	0,000001
ПАМ (усл. ед.)	2,4 (1,7 – 2,9)	1,9* (1,2-3,4)	1,9* (1,1-4,5)	1,66* (1,1-3,3)	-0,29	0,001
ПАН (усл. ед.)	2,38 (2,0 – 2,8)	4,8* (1,2-10,5)	4,36* (1,3-10,4)	3,04 (0,96-9,0)	-0,47	0,000001

Действительно, сравнительный анализ параметров иммунного статуса больных в сформированных подгруппах показал (табл. 3), что прогрессия фиброза сопряжена со снижением абсолютного количества CD3 (rS= -0,29) и CD4 Т-клеток (rS= -0,23), а также абсолютного (rS= -0,33) и относительного (rS= -0,29) количества цитотоксических CD8+Т-лимфоцитов. Кроме того, выявляются нарушения в фагоцитарном звене иммунитета в виде снижения функциональной активности моноцитов (ПАМ, rS= -0,29) и нейтрофилов (ПАН, rS= -0,47). В то же время, нарастание степени тяжести фиброза у больных с ХВГ ассоциируется с проградиентным увеличением сывороточного уровня IgM (rS= 0,25), IgA (rS= 0,54), IgG (rS= 0,51) и аутоантител (данные не представлены), что в сочетании с выраженным увеличением тимоловой пробы (rS = 0,52; табл. 2) может свидетельствовать о Th1→Th2 переключении, в том числе, с возможным развитием аутоиммунных реакций на фоне прогрессирующей печеночной деструкции в процессе фиброгенеза.

Прогрессия фиброза проявляется также изменением сывороточного уровня и баланса продукции ММР-9 и TIMP-1. Из данных таблицы 4 видно, что по сравнению со здоровыми донорами в сыворотке крови больных на начальных F1/2 стадиях фиброза регистрируется достоверное увеличение концентрации и ММР-9, и TIMP-1. Тем не менее, индекс соотношения TIMP-1/ММР-9, отражающий баланс продукции данных медиаторов, сохраняется на уровне нормативных значений (1,35 ± 0,18 и 1,41 ± 0,34 расч. ед. у доноров и больных, соответственно).

Таблица 4. Уровень и соотношение TIMP-1 и MMP-9 в сыворотке крови здоровых доноров и больных ХВГ с различной выраженность фиброза печени.
Показатели	Доноры (F0, n=18)	Больные (F1/2, n=33)	Больные (F3, n=27)	Больные (F4, n=34)	rS	p
ММР-9 (нг/мл)	308±35	559±82*	254±26	294±58*	-0,44	0,000008
TIMP-1 (нг/мл)	331±24	431±28*	535±27*	587±20*	0,44	0,000008
Индекс TIMP-1/ ММР-9	1,35±0,18	1,41±0,34	2,6±0,24*	4,0±0,48*	0,54	0,000001
Примечание: данные в виде M±S. E.. * достоверность различий между показателями у больных ХВГ и здоровых доноров (p<0,05). rS – коэффициент корреляции Спирмана исследуемых параметров со стадией фиброза; р – достоверность корреляционных взаимосвязей.

Прогрессия фиброза сопровождается практически 2-кратным снижением уровня ММP-9 в сочетании с достоверным увеличением концентрации TIMP-1. В результате средние значения индекса соотношения TIMP-1/ММР-9 возрастают с 1,41 ± 0,34 до 2,6 ± 0,24 и 4,0 ± 0,48 расч. ед. у больных с F3 и F4 стадией, соответственно (pU<0,01). В целом по группе обследованных больных ХВГ (n=94) между степенью тяжести фиброза и уровнем ММР-9 была выявлена обратная корреляционная связь (rs= - 0,44; р<0,01). В свою очередь увеличение концентрации TIMP-1 и индекса TIMP-1/ММР-9 было прямо взаимосвязано с прогрессией фиброза (соответственно, rs= 0,44 и rs= 0,54; р<0,01).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ свидетельствует о сопряженности степени тяжести фиброза печени с изменением целого комплекса лабораторных тестов. Некоторые из них характеризуются сильной корреляционной взаимосвязью с выраженностью фиброза (rS> 0,45). К таковым можно отнести и относительно простые, «рутинные» клинико-биохимические (СОЭ, тромбоциты, ПТИ, альбумин, тимоловая проба, прямой билирубин, АСТ) и иммунологические (IgA, IgG) тесты, но также и редко используемые в клинической практике специфические маркеры фиброгенеза (ММР-9, TIMP-1). Полученные нами данные указывают на потенциальную возможность использования различных лабораторных показателей в качестве предикторов фиброза печени, что и послужило основанием для разработки неинвазивного метода диагностики фиброза печени.

При создании диагностической модели использовали множественный, линейный, пошаговый регрессионный анализ биохимических показателей с последовательным включением/исключением переменных при уровне порогов вероятностей равном 0,05. На «обучающем» массиве данных (174 больных ХВГ и 68 здоровых доноров) в соответствии с процедурой пошаговой регрессии в диагностическую модель было включено 5 биохимических параметров: альбумин, ПТИ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, каждый из которых имел соответствующие коэффициенты регрессии (В1-В5 «ноу-хау»). В итоге диагностическая модель выражалась в виде следующей формулы:

ИИФП-биох= 3,0405405 + (-В1×альбумин [г/л]) + (-В2×ПТИ [%]) + (В3×АСТ [мМоль/ч*л]) + (В4×глюкоза [мМоль/л]) + (-В5×ЛДГ [Ед/л])

Используя полученное уравнение множественной регрессии, были рассчитаны интегральные индексы фиброза печени (ИИФП-биох) индивидуально для всех обследованных лиц из «обучающего» массива. Затем, на основе квантильного разбиения были выделены достоверно отличающиеся между собой пороговые значения и диапазоны, характерные для определенных морфологических стадий фиброза (табл. 5.).

Таблица 5. Пороговые значения и диапазоны ИИФП-биох, значимые для диагностики стадии фиброза печени
Стадии фиброза	ИИФП-биох	SN	SP
Признаков фиброза нет (F0)	< 2,30	65%	71%
Начальные стадии (F1/F2)	³ 2,30 – £ 2,66	90,9 %	84,6 %
Распространенный фиброз/цирроз (F3/F4)	³ 2,84	80,8 %	90,9 %
В том числе, стадия F3	³ 2,84 – £ 3,04	62,5 %	92,8 %
В том числе, стадия F4/цирроз	³ 3,38	82,1 %	83,3 %

Кроме того, были определены интервалы значений ИИФП-биох, маркирующие переходные состояния из F2 в F3 стадию (ИИФП > 2,66 – < 2,84), а также из F3 в F4 стадию (ИИФП > 3,04 – < 3,38).