Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
-
Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,
E-mail: *****@***ru
_________________________________________________________________
№__389-о__ «__18___»___10_ 2012г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ_____________________
Информационное письмо
Хирургические вмешательства на среднем ухе.
Особенности амбулаторного лечения и наблюдения.
Врач-оториноларинголог ККБ, к. м.н.
Введение
Проблема лечения послеоперационных гнойных средних отитов до настоящего времени остаётся одной из самых актуальных в оториноларингологии, решение которой мы видим в систематическом повышении качества оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Но качественная медицинская помощь в современных условиях предполагает высокую квалификацию медицинского персонала. Врачи поликлинического звена должны быть методически подготовлены к отбору, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных в амбулаторных условиях с соблюдением преемственности поликлиники и стационара. Это должно достигаться постоянным изучением литературы, несущей новую информацию о той или иной патологии лор-органов, активным участием в конференциях, прохождением специализаций. Кроме того, повышение круга знаний, выходящих за рамки амбулаторного врача, позволит уменьшить частоту рецидивов хронических заболеваний и повторных операций.
Вмешательства на среднем ухе при воспалительной патологии выполняются достаточно часто, однако их результаты не всегда устраивают хирургов. Дело в том, что процесс заживления сложно прогнозировать, и поэтому у некоторых больных после операции наблюдаются вялотекущие воспаления или, наоборот, бурный рост грануляций, что мешает своевременной эпителизации трепанационных полостей и способствует присоединению патогенной микрофлоры. Исходя из этого, поиск способов раннего выявления неблагоприятного заживления приобретает важное значение, особенно у лиц трудоспособного возраста.
Под диспансерным наблюдением и на лечении после тимпанопластики больные должны находиться в течение 2 лет, после санирующих операций в зависимости от отоскопической картины, возраста больного, условий труда – в течение не менее 3 лет. У отдельных больных по показаниям этот срок может быть увеличен. На первом году посещения могут быть частыми (1 раз в 3-4 мес.), затем редкими (до 1 раза в полгода – год).
В данном методическом руководстве рассматривается краткая характеристика оперативных вмешательств на среднем ухе с целью оптимального выбора тактики ведения больного, перенёсшего тот или иной вид оперативного лечения, для врача амбулаторно-поликлинической службы. Кроме этого, приводятся часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде и схемы терапии данных состояний.
Выделяют три основных вида операций, выполняемых в стационарных условиях:
I. Санирующие операции
Преследуют цели: максимальная санация гнойного очага, удаление кариозных фрагментов кости с попыткой если не улучшить слух, то хотя бы сохранить имеющийся, а также профилактика внутричерепных осложнений. Различают следующие методы выполнения данных операций:
1. Открытые, т. е. формирование общей полости между антрумом, аттиком, открывающейся в слуховой проход. К данной группе относятся следующие:
- общеполостная радикальная операция.
Показания: осложнённый хронический гнойный средний отит (подозрение на внутричерепное осложнение), обширная холестеатома и выраженная деструкция кости.
Цель: полное иссечение холестеатомы, максимальное удаление поражённой слизистой оболочки, кариозной ткани кости, грануляций, слуховых косточек.
При радикальной операции вскрывают сосцевидные ячейки, пещеру, удаляют костную ткань, заднюю стенку слухового прохода, наружную и латеральную стенку аттика. При этом образуется общая полость. Доступ может быть экстрауральным: по Шварцу, Левину, Воячеку, Штаке (последние два применяются при предлежании синуса или наличии склеротического типа развития сосцевидных полостей), а также - эндоуральным (Херман, Мануйлов).
-консервативно-радикальная (является более щадящей операцией, так как сохраняется слухопроводящая система).
Показания неоднозначны. Одни авторы считают, что данное вмешательство правомерно при локализации процесса в надбарабанном углублении, другие применяют и при внутричерепнных осложнениях и получали удовлетворительные результаты.
Вскрываются ячейки сосцевидного отростка и надбарабанное углубление, радикально удаляется патологически изменённая ткань среднего уха с максимальным сохранением проводящей цепи (слуховые косточки, барабанное кольцо, остатки барабанной перепонки), можно также сохранить переднюю часть латеральной стенки аттика (метод по Левину, Ундрицу).
-модифицированная радикальная операция (аттикоантромастоидотомия).
Показания: поражение небольшого участка ячеек сосцевидного отростка в возрасте более 2 лет, ограниченный процесс в области аттика и антрума.
Операция основана на объединении в одну полость адитуса, аттика и антрума с сохранением переднего участка задней стенки слухового прохода, иногда «мостика». Часто при амбулаторном наблюдении данных больных при отоскопии визуализируется высокая «шпора», это один из признаков описываемой операции.
2. Закрытые. Основная цель данного вида операций – сохранение наружных стенок полостей, сохранение слуха.
А. Операции с сохранением наружных стенок полостей:
- раздельная аттикоантротомия.
Показания: мезотимпанит, эпитимпанит с холестеатомой или грануляциями в аттике, сосцевидном отростке или как продолжение аттикотомии.
Метод выполнения: производится раздельное широкое вскрытие антрума, удаление небольшого участка наружной стенки аттика, заушное дренирование 2 недели, тимпанопластика.
- частичная аттикотомия
Проводится трансмеатальная тимпанотомия с удалением небольшого участка наружной стенки аттика, навеса над стременем и длинной ножкой наковальни.
Б. Операции с реставрацией стенок полостей:
- частичная или полная аттикотомия
Проводится частичное или полное удаление латеральной стенки аттика, полное иссечение матрикса холестеатомы. Восстановление стенки аттика (адитуса) проводиться фрагментом аутокости, аутохряща.
- остеопластическая аттикоантромастоидотомия
Удаляется большая часть задней стенки слухового прохода «блоком», затем холестеатома, кариозная часть кости и другой костный фрагмент приваривают костным клеем.
3.Частично открытые. Выполняются либо как этап слухоулучшающей операции либо в диагностических целях, когда не ясна причина гноетечения.
- аттикотомия
- аттикоадитотомия
Показания: воспалительно-деструктивный процесс в надбарабанном углублении с сохранением натянутой части барабанной перепонки, слуховых косточек, незначительным изменением слуховой функции.
Производят удаление всей стенки аттика, адитуса с формированием небольшой открытой полости в верхнем отделе, нижний отдел адитуса либо сообщается с барабанной полостью в области канала лицевого нерва, либо адитус полностью блокируется.
II. Слухоулучшающие операции
Выделяют 5 видов тимпанопластики и мирингопластики.
Мирингопластика
Показания: перфорация барабанной перепонки при полностью сохраненной и функционирующей цепи слуховых косточек.
Используют: пленку фторопласта, кожный фасциальный трансплантант, оболочка куриного яйца.
Тимпанопластика
Цель операции: провести санацию барабанной полости, затем реконструировать звукопроводящую систему среднего уха.
Условия выполнения: сохранение вентиляционной и дренажной функции.
Причины нарушений вышеперечисленных условий: воспаление, холестеатома, стриктуры, заболевания глотки и носа, придаточных пазух носа.
Доступы: экстрауральный, эндоуральный.
I тип: показания - дефект барабанной перепонки при сохраненной цепи слуховых косточек. (Отличие от мирингопластики – обязательный осмотр среднего уха на наличие грануляций, холестеатомы). В настоящее время в этом нет необходимости (в осмотре барабанной полости), т. к. существует метод импедансометрия – с помощью которого можно оценить функцию слуховых косточек при закрытой барабанной перепонке.
Применяют аутохрящ для избежания западения лоскутов в барабанную полость при больших дефектах
II тип: используется при деструкции рукоятки молоточка, при поражении головки и других отделов молоточка, тела наковальни. От I типа отличается способом укладки лоскута. Центральная часть лоскута вводят глубже и приводят в соприкосновение с наковальне-стременным суставом.
III тип: применяется при деструкции барабанной перепонки, наковальни, молоточка с условием сохранения целостности и подвижности стремени. Барабанная перепонка или заменяющий ее лоскут укладывают так, что она соприкасается с головкой стремени, аттикомезотимпанальную область обнажают.
IV тип эффективен при обширных нарушениях в полостях среднего уха, включая барабанную перепонку, цепь слуховых косточек. При этом должно быть сохранено основание стремени, функция окон преддверия и улитки не нарушены. Смысл проводимой операции: создание звуковой защиты окна улитки, т. е. ниша должна сообщаться с реконструированной барабанной перепонкой, а ниша окна преддверия – изолирована от неё.
V тип применяется, когда основание стремени прочно фиксировано и мобилизовать его в процессе операции не удается. Операция основана не на восстановлении звуковой защиты окна улитки, а на создании нового окна, ведущего во внутреннее ухо.
III. Пластические операции. Применяются при аномалии развития среднего уха, часто сочетающейся с врожденной патологией наружного уха, например: слуховой проход, сосцевидный отросток развиты в норме, а размеры барабанной полости, слуховых косточек уменьшены или при нормально развитом среднем отделе уха, сохраненной цепи слуховых косточек наблюдается атрезия слухового прохода.
Проводимые в таких случаях операции по восстановлению проходимости слухового прохода подразумевают длительное нахождение в месте оперативного вмешательства своего рода «распорок» - трубочек в слуховом проходе, выполняющих дилятационную функцию. И в амбулаторных условиях приходится сталкиваться с определенными осложнениями:
1. Вследствие длительного нахождения дилятационной трубочки в слуховом проходе и малоэффективного туалета, проводимого пациентом, часто наблюдается присоединение микрофлоры, следствием чего является гноетечение, инфильтрация мягких тканей, боль, зуд. Тактика ведения данной группы больных: тщательный туалет слухового прохода с удалением и очищением дилятационной трубки, местное применение антимикробных мазей с противовоспалительным компонентом, таких как белогент, тетрациклин, левомеколь, лоринден С, флуцинар. При отсутствии гноя, но имеющихся признаках воспаления оправдано применение гормональных мазей (гидрокортизон, оксикорт, преднизолоновая мазь).
2. При наличии грануляций на всем протяжении кожи с переходом на барабанную перепонку можно использовать, после тщательного туалета слухового прохода, прижигание 40-50% раствором нитрата серебра или хромовой кислотой, припудривание сульфаниламидами или антибиотиками, УВЧ-терапия, при необходимости выскабливание острой ложкой под местной анестезией.
3. Зуд – эффективно применение 2-5% белой ртутной мази, ментола 1% в персиковом масле, гормональные мази.
Пациенты, перенёсшие санирующие операции на среднем ухе, обычно на 14-21 день выписываются из стационара под наблюдение врача поликлинического звена. На этот момент отоскопическая картина послеоперационной полости соответствует третьей фазе раневого процесса. Первая и вторая фазы наблюдаются в ранний послеоперационный период в стационарных условиях. Мы приведём краткую характеристику фаз раневого процесса с целью лучшего понимания происходящих патофизиологических процессов в среднем ухе после оперативного вмешательства.
Первая фаза - фаза воспаления, характеризуется наличием некротических изменений и гнойного содержимого в ране, инфильтрацией мягкотканных образований. Процессы связаны с расширением сосудов, увеличением проницаемости сосудистой стенки, отёком и миграцией лейкоцитов, ацидозом, гипергидратацией тканей. При этом нарастают дегенеративные явления, появляются вторичные очаги некроза. Клеточная реакция и отторжение погибших тканей означают начало периода санации раны (очищения раны). Длительность данной фазы составляет 2 суток.
Вторая фаза – фаза регенерации, характеризуется завершением санации раны от гнойно-некротических масс, образованием грануляционной ткани, постепенно покрывающей раневую полость. Главная роль в возникновении грануляций отводится красному костному мозгу. Определяются отдельные очаги грануляционной ткани, обилие капилляров, также фибробластов, мукополисахаридов как источника межуточного вещества соединительной ткани, коллагеновые, агрирофильные волокна. Количество агрирофильных и колагеновых волокон прямо пропорционально скорости заживления послеоперационной полости. В гранулирующей ране при оптимальном течении раневого процесса инфекция практически подавлена, обменные процессы в тканях нормализованы и приобретают продуктивный тип течения, обеспечивая рапарацию раны. Длительность фазы до 4-5 суток.
Третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации (эпидермизации), характеризуется двумя основными факторами: во-первых, образование соединительно-тканной основы (грануляции) на поверхности костной ткани и, во-вторых, регенерации эпителия. Отмечается максимальное снижение клеточных элементов, сосудов. Высокая скорость эпителизации обеспечивается тремя процессами: миграцией, делением и дифференцировкой клеток. Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцовой тканью лежит в основе равномерного концентрического сокращения краёв и стенок раны. Всё это сочетается с интенсивной эпителизацией, что свидетельствует о нормальном течении раневого процесса. На 3-й недели раневого процесса грануляционная ткань достигает полного развития, на 4-й неделе завершается замещение грануляционной ткани фибробластами и развивается фиброзный слой.
Следует отметить, что описанная выше схема морфологии раневого процесса является стержневой, в каждом конкретном случае имеются отклонения от этой схемы. Каждый пациент индивидуален, и на заживление влияет и состояние общего иммунитета, особенности патологического процесса в среднем ухе, достаточность эпителизации кареозного процесса, адекватность терапевтического ведения послеоперационной полости в ранний послеоперационный период, размеры и форма вновь образованной полости, присоединение вторичной инфекции, поэтому при отоскопии можно видеть следующие реакции организма на заживление.
1-я – нормэргическая: идет нормальное замещение грануляционной ткани фиброзным слоем. Наблюдается полное развитие грануляционной ткани, завершается замещение грануляционной ткани фиброзным слоем. Остаются незначительные участки грануляций розово-красного цвета, «сочные», легко кровоточащие и нежный перламутровый цвет эпителия. Отделяемого практически нет. Если выполнена операция с сохранением слуховых косточек, то слух чаще всего не изменен и условий для присоединения микробной флоры обычно нет. При данном типе заживления достаточно проводить наблюдения в амбулаторных условиях с целью профилактики присоединения инфекций на незамещённые рубцовой тканью участки.
2-я – гипоэргическая: в тех случаях когда грануляционная ткань так и не достигает определенной степени зрелости, регенерат значительно утолщается, появляются признаки дегенерации. Эпителий на грануляционную ткань нарастает медленно, следовательно в данной ткани развивается ряд вторичных патологических изменений: гиалиноз коллагеновых волокон, некроз, нагноительные процессы. Отоскопически наблюдаются вялые, бледно-розовые грануляции на больших поверхностях послеоперационной полости, некроз, небольшие участки эпителия. При этом соединительная ткань перезревает и превращается в грубую келлоидную ткань, эпителий нарастает плохо на данную основу и при туалете полости легко снимается. Тактика: для стимулирования репаративных процессов применяется сульфат цинка, левомеколь, 10% раствор прополиса, 33% мазь прополиса. Местное применение мазей с антибактериальным компонентом оправдано при присоединении инфекции.
3-я – гиперэргическая: характеризуется бурным ростом грануляций, что также отрицательно сказывается на эпителизации раневой поверхности. Отоскопическая кртина: бурный рост ярко-красных участков грануляционной ткани, легко кровоточащих при прикосновении, в полости обильное сукровичное отделяемое и прекрасные условия для присоединения патогенной микрофлоры. Тактика: прижегание ляписом, серебром, выскабливание ложечкой участков пышного роста грануляций. С 20-25 дня местное применение стероидов (преднизолон, гидрокортизон, целестодерм, фторокорт), можно сочетание стероидного и антибактериального компонентов. Ежедневное наблюдение с тщательным туалетом послеоперационной полости.
Часто на фоне нормэргической реакции наблюдается эпидермоидальное заживление, т. е. вся поверхность барабанной полости покрывается блестящим слоем эпидермиса, сидящим плотно на рубцовой подстилке. Положительные стороны – отсутствие гноетечения, его рецедивов, возможность довольствоваться контрольными осмотрами. Отрицательные моменты – понижение слуха, связанное с рубцово-эпидермоидальной иммобилизацией окон, борьба со спайками, стриктурами, наличие «ложного заживления», эпидермальные пробки при полостях больших размеров, форм.
2 и 3 вариант чаще предусматривает развитие слизисто-эпителиального покрытия. Положительные моменты – сохранение слуха благодаря отсутствию рубцового подслизистого слоя, сокращение срока заживления барабанной полости, отрицательные стороны – возможность воспалительного процесса типа мезотимпанита, связанного с катаром носоглотки. Этот тип возникает, если покров барабанной полости не был нарушен во время оперативного вмешательства, и эпидермизации не происходит.
Микозы послеоперационной полости уха.
Развитию данного осложнения способствует длительное повреждение эпителия, воспалительный процесс, экссудат, содержащий углеводы, белки, пептоны, минеральные соли (хорошая питательная среда для грибов), температурный фактор, влажность, отсутствие света, применение мазей, содержащих антибиотик (турунды).
Общее лечение: при плесневелых грибах – леворин, сут. доза 20 млн. ед., курс 20 дней с интервалом в 10 дней, 4 раза в день, после приёма пищи.
При кандидозе – нистатиновая мазь, 2 курса по 14 дней, перерыв в 2 недели, 4 раза в день, после приёма пищи.
Амфоглюкин, антигистаминные препараты, так как грибок обладает аллергизирующими свойствами. Местная: тщательный туалет (обратить внимание на «шпору»), удаление грануляций, рубцов. Применять: нитрофунгин, 1-2% р-р хинозола в 40% спирте, мази, содержащие леворин, нистатин, амфотерицин В, клотримазол не менее 4-6 недель, в день по 4 разана 5 минут. 1неделя – туалет послеоперационной полости 2-3 раза, со 2 недели 2 раза наблюдение и т. д. до выздоровления, эффект обычно наступает на 4-5 день.
Микробные отиты.
Тактика: тщательный туалет, введение ушных капель не ототоксичных – это отофа (рифампицин), ципромед (ципрофлоксацин), нормакс (нормофлоксацин), наружный отит анауран (неомицин), гаразон (гентамицин), полидекса (неомицин).
