|
Информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство
Процедура отбеливания зубов
Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, иного законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, от имени которого, выступает законный представитель)
медицинское вмешательство _Процедура отбеливания зубов ____________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящей процедуре и согласен (согласна) с названными мне условиями ее проведения, а именно о нижеследующем:
1. Отбеливание зубов – косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний. Отбеливание при помощи системы Opalescence Xtra Boost имеет своей целью достижение максимального результата осветления зубов за один сеанс. Я понимаю цель и суть данной процедуры. Врач оценил состояние моего здоровья и провел обследование зубочелюстной системы для этого вмешательства.
2. Мне объяснили альтернативные методы осветления зубов и, рассмотрев их, я сделал (а) свой выбор сознательно.
3. Эффект отбеливания зубов невозможно определить заранее в силу медицинской специфики данной процедуры.
4. Абсолютными противопоказаниями для проведения отбеливания зубов являются: возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции на отбеливающий компонент (перекись водорода).
5. Перед проведением процедуры отбеливания необходимо провести профессиональную гигиеническую чистку зубов (т. к. это непосредственно влияет на процесс отбеливания зубов).
6. При проведении отбеливания зубов возможно появление чувствительности зубов, воспаление десен - эти явления носят временный характер, приблизительно 1-2 дня.
7. Окончательный цвет зубов определяется через 2 недели после завершения процедуры отбеливания.
8. Все инородные материалы в полости рта (пломбы, коронки, накладки) не отбеливаются, поэтому может потребоваться их замена после окончания процедуры отбеливания зубов.
9. Длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента и равняется в среднем от 1 года до 2 лет. В дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания
10. Продукты, напитки, химические и лекарственные препараты, содержащие интенсивные красители, а также табакокурение могут снизить эффект отбеливания зубов или вызвать быстрый возврат прежнего цвета после проведённого отбеливания.
11. Для сохранения полученных результатов после процедуры отбеливания зубов необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- ежедневное соблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта;
- в период проведения отбеливающих процедур и первые 2 недели после процедуры – отказ от употребления красящих продуктов, напитков и курения (соблюдение «прозрачной диеты»);
- регулярное посещение стоматолога (не реже одного раза в полгода);
- проведение профессиональной гигиены полости рта;
- пользоваться специальными отбеливающими пастами;
12. Мне разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно:
а) невозможность предсказания точного результата процедуры отбеливания;
б) невозможность определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания зубов.
Я также даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона «О персональных данных», для целей оказания мне медицинских услуг.
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на процедуру отбеливания зубов мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Я принимаю решение осуществить процедуру отбеливания зубов на предложенных мне условиях.
Подпись пациента
(законного представителя) /___________________________________/ Дата «____» ______________ 201__ г.
(ФИО, подпись)
Лечащий врач /__________________________________________/ Дата «____» ______________ 201__ г.
(ФИО, подпись)
