Страхование от несчастного случая

Страхование от несчастного случая

Форма заявления (индивидуальное)

I.	Заявитель (Страхователь, он же и Застрахованное лицо)
1.	Персональные данные (указать контактные телефоны)
1.1	Полное имя:_______________________________________________________________
1.2	Домашний адрес (место регистрации и фактического проживания): ___________
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
1.3.	Дата рождения: __________________________________________________________
1.4.	Паспортные данные: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________
1.5. 1.6.	Пол: мужской o женский o Семейное положение, дети: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
2.	Профессиональная деятельность (Страховщик должен быть уведомлен о любых изменениях в профессиональ- ных обязанностях в течение периода страхования)
2.1	Профессия в настоящее время (должность, звание):___________________________
	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2	Сфера деятельности:_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.3	Годовой доход/заработная плата (приблизительно):___________________________
3.	Заявитель относится к категории:
3.1	Вид деятельности категории А (умственный труд) o
3.2	Вид деятельности категории В (физический труд) o
3.3	Особо опасные занятия:___________________________________________________ _________________________________________________________________________
Приме-чание	Застрахованные, являющиеся военнослужащими или занятые в работе спасательных служб, в профессиональной или непрофессиональной авиации в качестве пилотов или членов экипажа, в спелеологии, саперы, ныряние любого рода, пожарные (профессиональные), альпинизм с использованием специального снаряжения, деятельность в сфере ядерной энергии, нефтеразведки, - бурении, - эксплуатации, работающие в полиции, службе безопасности, участвующие в состязаниях в скорости любого рода, играющие в поло, занимающиеся верховой ездой, профессионально занимающиеся спортом, работающие на погрузке-разгрузке судов в порту, дрессировщики диких животных, занятые в прокладке туннелей или на подземных горных работах, моряки, должны рассматриваться в головном офисе страховщика в индивидуальном порядке
	Состояние здоровья: Известно ли Вам о нарушениях у Вас артериального давления, наличии язвенной болезни, туберкулеза, грыжи, диабета, рака, сифилиса, паралича, артрита, ревматизма, любых нарушений или заболеваний психики, нервной, мочеполовой или пищеварительной системы, заболеваний спины, позвоночника или сердца? Если да, приведите подробности заболеваний, дату, период нетрудоспособно- сти, окончательный диагноз:______________________________________________	o  o да нет
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Находились ли Вы когда-либо под медицинским наблюдением или прибегали к медицинскому или хирургическому лечению или консультациям, или были госпитализированы за последние пять лет? Если так, то укажите дату, заболевание, продолжительность и окончательный диагноз/результат при выписке ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Употребляете или употребляли ли Вы какие-либо наркотические вещества? Если да, то укажите какие, когда принимали в последний раз, доза, почему ______ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Принимаете ли Вы лекарства регулярно? Если да, то укажите какие, когда принимали в последний раз, доза, почему _____ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________	o  o да нет o  o да нет o  o да нет
	Являетесь ли Вы, по Вашим сведениям, в настоящий момент практически здоровым и у Вас нет никаких отклонений и нарушений в здоровье? Если нет, дайте подробное описание ______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________	o  o да нет
II.	Заявитель желает получить в договоре страхования от несчастного случая:
1.	Виды страхуемых рисков:
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2. 3.	Травматическое повреждение в результате несчастного случая Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая Постоянная утрата общей трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая Смерть в результате несчастного случая, кроме случаев, предусмотренных Правилами страхования от несчастных случаев Страховая сумма по страхуемым рискам _________________________ Период страхования: с ___________________ по ______________________________	o  o да нет o  o да нет o  o да нет o  o да нет
III. 1.1. 1.2. 1.3.	Действие страховой защиты: Только на рабочем месте На рабочем месте, включая поездки на работу и с работы В течение 24 часов	o  o да нет o  o да нет o  o да нет
IV. 1.1. 1.2. 1.3.	Выгодоприобретатель: Полное наименование (Ф. И.О):___________________________________________ ______________________________________________________________________ Адрес и реквизиты (паспортные данные):___________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Отношение к застрахованному лицу:________________________________________ _______________________________________________________________________________
V.	Существующие договоры (полисы) по страхованию жизни/от несчастного случая	o  o да нет
	Страховая компания	Вид полиса	Страховые суммы	Период страхования
VI.	Заявитель гарантирует правильность и полноту информации. Неверные данные могут привести к потере страхового покрытия. ______________________ (дата) (подпись заявителя)