История родов

Образец

Титульный лист

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и гинекологии №3

		Заведующей кафедрой, д. м.н.
		Доцент (ассистент), к. м.н. ________

ИСТОРИЯ РОДОВ

Фамилия, имя, отчество роженицы

Клинический диагноз:
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Название операций и	пособий

	Куратор: Ф. И.О
	Группа:
	Время курации:

200__ / 200 __учебный год

Следующий лист

I. Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Дата и час поступления

5. Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом согласно приказов МЗ СССР № 000 от 02.10.09 г. «Об организации работы родильных домов (отделений), № 000 от 26.12.97г. «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

II. Анамнез

1.  Жалобы при поступлении

2.  Анамнез жизни (включая условия труда и быта)

3.  Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайших родственников)

4.  Перенесенные общие заболевания, в том числе гепатит (вирусный), указать год; отметить перенесенные гемотрансфузии.

5.  Аллергологический анамнез (указать факторы, способствующие аллергии)

6.  Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились по сколько дней продолжаются, через какое время, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность. Дата последней менструации.

7.  Половая жизнь: со скольки лет, какой брак по счету, регистрирован ли брак, возраст мужа и сведения о его здоровье, контрацепция.

8.  Перенесенные гинекологические заболевания.

9.  Детородная функция. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношение родов указать: нормальные или патологические, наступили в срок, преждевременно, запоздалые, были ли акушерские операции, масса новорожденного, лечение послеродового периода. В отношение абортов указать: самопроизвольный и искусственный, при каком сроке произошел или произведён. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Течение постабортного периода. Сколько детей живых, мертворожденных, умерло (причина смерти).

10. Течение настоящей беременности:

a. течение первой половины беременности

б. дата первого шевеления плода

в. дата первой явки в женскую консультацию.

г. течение второй половины беременности, учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке впервые обратились в консультацию, сколько раз посетила, данные анализов крови и мочи в динамике, динамика АД, группа крови, резус - принадлежность и наличие антирезус - антител, реакция Вассермана, ВИЧ, консультация специалистов, амбулаторное лечение, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска).

III. Объективное исследование.

А. Общее исследование

1.  Общее состояние: Рост. Масса тела. Конституция. Телосложение. Температура тела. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Формы живота. Полосы беременности. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.

2.  Органы дыхания

3.  Органы кровообращения

4.  Органы пищеварения

5.  Органы мочевыделения

6.  Нервная система и органы чувств

Б. Спецальное акушерское исследование

1.  Размеры таза. Высота лона.

2.  Крестцовый ромб (форма, размеры)

3.  Индекс Соловьева

4.  Окружность живота. Высота стояния дна матки над лоном

5.  Положение плода, позиция, вид, предлежание, высота стояния предлежащей части (описать приемы Леопольда)

6.  Длина плода, прямой размер головки (тазомером)

7.  Предполагаемая масса тела плода (по Бубличенко, Джонсону, Жордания, Ланковицу)

8.  Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место выслушивания

9.  Родовая деятельность, начало, периодичность, продолжительность, сила и болезненность схваток (потуг)

10.  Момент отхождения околоплодных вод

11.  Данные осмотра наружных половых органов

12.  Влагалищное исследование: влагалище, шейка (расположение, консистенция, состояние краев зева, степень раскрытия в см., степень готовности к родам), плодный пузырь, предлежащая часть, высота стояния ее, характеристика и расположение швов и родничков диагонали и истинная конъюгаты, костные изменения в малом тазу, выделения.

В. Лабораторные данные

IV. Диагноз и его обоснование (при поступлении) – по всем пунктам.

Основной: в диагнозе отражается наличие беременности, ее срок по дате последней менструации, первого шевеления плода, объективных данных, положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов.

Осложнения: (во время беременности со стороны матери и плода).

Сопутствующий: (заболевания, не связанные с беременностью).

V. План введения родов

Излагается конкретный план введения данной беременной или роженицы. Отмечается прогноз родов, возможные осложнения и образ действия при них. Проводится расчет физиологической кpoвoпотери.

Примерный план введения физиологических родов:

•  Отражается возможность проведения родов через естественные родовые пути.

•  В первом периоде родов следить за общим периодом состояния роженицы, АД, пульсом, температурой, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степень раскрытия маточного зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода; своевременная коррекция при отклонении от нормы.

•  Роды вести с применением адекватного обезболивания и спазмолитиков.

•  Проводить профилактику гипоксии плода через каждых три часа.

•  Профилактика кровотечения в родах в полном объеме.

•  В конце первого периода перевод в родзал и подготовка ко II периоду родов.

•  Проведение II периода родов с соответствующим обезболиванием, с соблюдением всех правил асептики и антисептики, оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио - или перинеотомия.

• Проведений необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработки новорожденного.

VI. Течение родов

Период раскрытия: начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижение головки, момент излития вод, состояние плода. Силы, действующие в этом периоде.

Период изгнания: характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода. Действующие силы. Описать биомеханизм родов. Подготовка к приему родов согласно приказам № 000, № 000 МЗ (подготовка роженицы; стерильного стола, обработки рук акушерки и врача). Защита промежности (с какого момента начинается пособие, в чем оно заключается).

Данные о новорожденном: в каком предлежание, позиции и виде проходил биомеханизм родов. Масса тела, длина, пол новорожденного. Состояние в первую минуту после рождения (оценка по шкале Апгар) и через пять минут, первый туалет.

Последний период: профилактика кровотечения. Механизм отделения плаценты, выделение последа, данные осмотра последа. Кровопотеря в родах. Действующие силы. Данные осмотра родовых путей (наружных половых органов, влагалища, шейки матки). Продолжительность родов по периодам. Течение послеродового периода (раннего в течение 2-3 часов после родов), записи ведутся по принятой в клинике схеме

Заключительный диагноз: основной, осложнения, сопутствующий.

VII. Эпикриз

Советы при выписке. Продолжительность декретного отпуска. Характер реабилитационных мероприятий после выписки из стационара при патологических родах (кровотечение, поздний токсикоз, акушерская травма и д.)

VIII. Использованная литература (в том числе лекции)

Дата.______________________________________________

Подпись куратора ____________________________

Отдельный лист

Предоперационный эпикриз

Дата

Ф. И.О. ____________________________ Возраст ________

Находится в ОПБ с _____ поступила по поводу__________ (например: хронической плацентарной недостаточности и гестоза; на доро­довую госпитализацию в связи с рубцом на матке, для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения и т. д.)

Обследована:_______________________________________ (указать результаты лабораторных методов исследования (анализ мочи, крови, мазков и других), дополнительных методов (УЗИ, КТГ, ДПМ), ос­мотры специалистов, позволяющие обосновать клинический диагноз.

Клинический диагноз:

Основной:__________________________________________

Осложнения:________________________________________

Сопутствующий:____________________________________

Получала лечение___________________________________

Показания к операции________________________________

Решено родоразрешить женщину путём операции кесарева сечения в пла­новом (экстренном) порядке_______________________________________________________

Риск инфекционных осложнений (O-I-II-III-IV степень) ___

Противопоказаний не выявлено ________________________

Осмотрена анестезиологом. Вид анестезии_______________

Планируется _______________________________________ (например: кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру)

Согласие на операцию получено_______________________

Группа крови__________ резус-фактор ________________

На операцию заказана: кровь _________________________

Аллергологический анамнез ________________________

Лечащий врач_______________________________________

Заведующий отделением ___________________________

Список обязательных лекарственных препаратов

для студентов IV курса

1.  Средства для ингаляционного наркоза: азота закись.

2.  Наркотические анальгетики: промедол, фентанил.

3.  Нейролептики: дроперидол.

4.  Транквилизаторы: нозепам (син.: тазепам), элениум, седуксен (син.: диазепам, реланиум, сибазон).

5.  Седативные: настойка пустырника, валериана.

6.  М-холинолитики: атропин, платифиллин, метацин, апрофен.

7.  Ганглиоблокаторы: пентамин, имехин.

8.  Средства, подавляющие лактацию: бромокриптин, парлодел.

9.  Антигистаминные: димедрол, тавегил, фенкарол, супрастин.

10.  Местноанестезирующие препараты: новокаин, лидокаин.

11.  Спазмолитики: папаверин, но-шпа, эуфиллин, галидор.

12.  Растительные мочегонные и уроантисептики: лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист брусники.

13.  Средства, влияющие на мускулатуру матки:

а) алкалоиды спорыньи: метилэргобревин,

б) окситоцин,

в) простагландины: F2a (энзапрост, динопрост),

Е2 (динопростон, простенон).

14.  Средства, расслабляющие мускулатуру матки (токолитики р-адреномиметики): партусистен, гинипрал.

15.  Гормоны коры надпочечников: дексаметазон, преднизолон.

16.  Эстрогены и эстрогеноподобные препараты: синестрол, фолликулин, сигентин.

17.  Гестагены: прогестерон, туринал, дюфастон.

18.  Витамины: А, Е, С, Р, РР, гендевит, фолиевая кислота.

19.  Антикоагулянты прямого действия: гепарин.

20.  Плазмозамещающие растворы: реополиглюкин, альбумин.

21.  Железосодержащие: ферроплекс, сорбифер-дурулес.

22.  Реокорректоры: курантил, трентал, аспирин.

23.  Метаболические: рибоксин, кокарбоксилаза, эссенциале.

Для докладывающего историю родов

Докладчик должен хорошо знать основную патологию, которая явилась причиной разбора истории, и прежде чем приступить к анализу истории, ознакомиться с литературой по данному вопросу, рекомендуемой препода­вателем.

Основная задача докладчика - изложить историю родов (болезни), под­робно останавливаясь на данных анамнеза и симптомах, характерных для раз­бираемой патологии. Указать, когда эти симптомы появились.

1. Ф. И. О., возраст и профессия женщины.

2. Направительный документ.

3. Жалобы при поступлении.

4. Анамнез заболевания.

5. Общий и акушерский анамнез.

6. Данные обменной карты (для беременных).

7. Данные общего осмотра и специального акушерского (или гинекологи­ческого) исследования.

8. Диагноз при поступлении.

9. Намеченная терапия, тактика.

10. Данные лабораторных исследований.

11. Дополнительные манипуляции.

12. Течение родов (болезни) по дневникам истории. Состояние плода при рождении.

13. Объем операций, четко сформулировать показания к операции.

14. Послеродовой период (послеоперационный).

15. Количество проведенных койко-дней. Состояние на момент выписки. Прогноз.

Рекомендации

по самостоятельной работе студентов IV курса

на дежурстве в родильном доме

Время дежурства: с 20.00 до 8.00.

Место дежурства: Родильный дом: приемное отделение, отделение па­тологии беременности, родблок, операционный блок, детское отделение.

Студент должен прийти на ночное дежурство в чистом халате, колпачке, сменной одежде и кожаной обуви; иметь чистую маску, бахилы, сантимет­ровую ленту, фонендоскоп, календарь и направление на дежурство, подпи­санное ассистентом.

Перечень практических навыков, осваиваемых на дежурстве:

В приемном отделении. Прием рожениц. Освоить этапы санитарной обработки и каждому принять, как минимум, одну роженицу.

Работа в предродовой палате. Сбор анамнеза у роженицы. Наружное акушерское исследование: измерение наружных размеров таза, ромба Михаэлиса, индекса Соловьева, определение положения, предлежания, пози­ции плода наружными приемами Леопольда.

Определение срока беременности, даты родов, предполагаемого веса пло­да. Наблюдение в динамике за родовой деятельностью, частотой, продол­жительностью и силой схваток, выслушивание сердцебиения плода стето­скопом и датчиком на кардиомониторе. Оценка КТГ. Совместно с ассистен­том или дежурным врачом выполнить влагалищное исследование. При этом особое внимание обратить на состояние влагалища, его сводов, шейки матки, целостность плодного пузыря, уточнить предлежащую часть и место ее нахождения в динамике родов, измерить диагональную конъюгату и обра­тить внимание на наличие экзостозов и деформаций костей таза. Взять мазки на микрофлору. Поставить диагноз и наметить план ведения родов.

Работа в родильном зале. Студент должен уметь определить группу крови, резус-фактор, участвовать в приеме родов, ведении II, III и раннего послеродового периодов, в проведении первичного туалета новорожденных. Оценить отделение последа по признакам Кюстнера-Чукалова и Шредера, осмотр последа на целостность, наружный массаж матки. Участвовать в про­ведении мероприятий по профилактике кровотечения. Уметь оценить состо­яние новорожденных по шкале Апгар.

В ОПБ студент должен совместно с дежурным врачом выполнить ос­мотр передаваемых по дежурству беременных, оценить их состояние, дина­мику, что отразить в записи истории родов.

По окончании дежурства студент должен отчитаться преподавателю на за­нятии за проделанную работу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ План ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды вести активно, в присутствии анестезиолога – реаниматолога, начать вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и анальгетиков (в пользу эпидуральной анестезии). Контроль за состоянием роженицы (АД, РS, температура тела). При повышении АД до 170/100 мм. рт. ст. произвести управляемую гипотонию ганглиоблокатарами. КТГ – мониторинг плода. При прогрессировании гипоксии плода, тактику ведения родов предусмотреть в пользу абдоминального родоразрешения. Профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности. Во II периоде роды вести с «иглой» в вене. Предусмотреть укорочение III периода родов путем эпизио – или перинеотомии. Профилактика кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде в полном объеме. Профилактика послеродовой инфекции. ДФК ≈ Гр. Крови.