О лечении местного перитонита. Нами проведены у 37 больных с ассоциированной инфекцией программируемые санационные лапароскопии. Из них по поводу перитонита после ушивания прободной язвы - у 8 больных (4- в основной, 4- в группе сравнения), после деструктивного аппендицита - у 16 пациентов (8- в основной, 8- в контрольной) , острой кишечной непроходимости - 8 случаев (4- в основной, 4 – в группе сравнения), пиосальпинкса - 2 случая (1- в основной, 1 – в группе сравнения), деструктивный холецистит, панкреатит - у 2 больных (1- в основной, 1 – в контрольной), после резекции желудка - у 1 пациента (основная группа).

В ходе оперативного лечения проводился забор материала на бактериоскопию и чувствительность к антибиотикам.

В первые сутки пребывания больного в стационаре назначались антибиотики широкого спектра действия учитывая отсутствие аллергии. Далее лечение продолжали с учетом антибиотикограммы. Выделенные микроорганизмы St. Aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации были чувствительны к аминогликозидам второго поколения (гентамицин - 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран - 25%, цефтриаксон - 23%, цефотаксим-28% ). Обращает на себя низкая чувствительность Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации со St. aureus к наиболее широко применяемым антибиотикам (ампициллин, карбенициллин, эритромицин, линкомицин, ристомицин, левомицетин, тетрациклин, цефазолин, цефалотин, которые применялись лишь в 2% случаев).

Антибиотикотерапия в обычных дозировках продолжалась в течении 7- 9 суток., до полного исчезновения гнойного отделяемого из гнойных полостей и нормализации температуры тела.

Показанием к проведению программированной санационной лапароскопии являлось наличие ограниченного перитонита, характер оперативного вмешательства и сомнение в благополучном течении послеоперационного периода, при возможности развития осложнений. Санация осуществлялась под интубационным наркозом в первые 24 часа после оперативного вмешательства. Лапароскоп вводился через пластиковую гильзу, оставленную в брюшной стенке после лапаротомии.

Проводилось наложение карбоксиперитонеума и ревизия брюшной полости. Визуально оценивалось состояние брюшинного покрова петель кишок, наличие и характер экссудата, состояние тканей в зоне оперативного вмешательства. Проводилось разъединение рыхлых сращений, выделение остаточных полостей, аспирация экссудата, промывание брюшной полости раствором антисептика, контроль расположения и функционирования дренажей в брюшной полости, двум больным с диффузным перитонитом динамическая санационная лапароскопия проводилась дважды. В основной группе леченной с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага, после проведенного вмешательства отмечалась существенное уменьшение признаков интоксикации (снижение температуры, тахикардии, лейкоцитоза, кислотно-основного состояния крови и т. д.), купирование перитониальных явлений (купирование пареза кишечника, восстановление перистальтики, уменьшение болевого синдрома, эксудации). В сравнении с группой сравнения не отмечалось явлений прогрессирования мультиорганной дисфункции, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом отмечалось существенное снижение количества колониеобразующих клеток со снижением факторов патогенности (α–гемолитическая, ДНК-азная, лецитиназная).

В основной группе было проведено по одной санации, в группе сравнения – 2-3 с интервалом 24 часа.

Были изучены некоторые гематологические показатели в обеих группах в динамике (Таблица 4)

Таблица 4.

Показатели

При поступлении

Через 7-8 дней

2 недели

Осн

Сравн.

Осн

Сравн.

Осн

Сравн

Лейкоциты

11,3±0,6

11,4±0,5

7,1±0,2

7,9±0,3

6,0±0,3

6,9±0,4

СОЭ

24±2,1

23±2,4

25±2,3

29±2,6

22±3,1

31±3,4

ЛИИ

3,1±0,5

3,2±0,6

1,8±0,3

2,1±0,6

0,5±0,3

0,7±0,2

Полученные данные показали, что среди культур в ассоциации St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis) , Morganella morganii и Enterobacter aggl. чаще встречаются штаммы, обладающие множественной резистентностью к наиболее часто применяемым в хирургической практике антибиотикам, что по нашему мнению, является результатом нерационального применения антибиотиков. Разработанный и полученный ГУП «Иммунопрепарат» поливалентный пиобактериофаг, применяемый для местного лечения в комплексе с ферментом лизоцим, проявляли активность в отношении клинических штаммов St. aureus, Pr. vulgaris(Pr. Mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в 97% случаев.

В ходе лечения, на фоне проведения бактериологического контроля на шестые сутки отмечалось уменьшение количества микроорганизмов на 1 гр. с 5,8±1,4 х 109 до 2,5±0,4 х 105, тогда как в группе сравнения такое снижение наблюдалось только на девятые сутки.

Полная санация ран у больных основной группы от гнойно - некротических тканей отмечалось на 6,4±1,3 сутки после проведенного оперативного лечения, тогда как у больных группы сравнения - на 9,2±1,6 сутки. Сроки лечения у больных основной группы были в среднем короче на 3±1,3 сутки.

В основной группе летальность составила 21,0%, в группе сравнения – 33,3%.

Опыт проведения динамической санационной лапароскопии при местном послеоперационном перитоните с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага показывает эффективность данного метода, способствует уменьшению летальности и укорочения сроков лечения в среднем на 3±1,3 сутки при гнойно - воспалительных заболеваниях вызванных ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris(Pr. Mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. Выделенные ассоциации культур St. Aureus с Pr. vulgaris(Pr. Mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. были чувствительны к аминогликозидам второго поколения (гентамицин - 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран - 25%, цефтриаксон - 23%, цефотаксим-28% ).

Таким образом, использование в лечении больных с ассоциированной микрофлорой разработанных способов профилактики и лечения убедительно свидетельствует о лучших ближайших результатах комплексного лечения при применении поливалентного пиобактериофага с ферментом лизоцим.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании содержимого ран частота встречаемости микробных ассоциаций St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. при гнойно - воспалительных заболеваниях составила 11,9%.

2. Особенности клинического течения гнойно - воспалительных процессов, вызванных ассоциациями St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. заключались в тяжелом состоянии больных на фоне интоксикации, в гипертермии до 40ºС, выраженном отеке, инфильтрации, обильном гнойно - некротическом отделяемом из ран, гнойных затеках с некрозом апоневроза мышц, превалировании лиц пожи-лого и старческого возраста.

3. Изучены некоторые биологические свойства штаммов бактерий родов St. aureus, Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. в ассоциации и монокультуре, выделенных при хирургических инфекциях такие как: адгезивная, антилизоцимная, гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная активности, ЛТ-энтеротоксигенность на модели «отека лап» мышей. При этом выявлено усиление патогенных свойств штаммов бактерий St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. в ассоциации.

4. При изучении лекарственной устойчивости клинических штаммов бактерий родов St. aureus, Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. , выделенных при хирургических инфекциях в виде моно - и ассоциированных культур была выявлена частая встречаемость множественной резистентности ассоциированных культур ко многим широко применяемым в практике антибиотикам (ампициллин, карбенициллин, эритромицин, линкомицин, ристомицин, левомицетин, тетрациклин, цефазолин, цефалотин) и чувствительность к аминогликозидам второго поколения (гентамицин - 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран - 25%, цефтриаксон - 23%, цефотаксим-28%).

5. У ассоциированных культур St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. происходит увеличение количества клонов, несущих плазмиды молекулярной массы 60 МД., обладающих способностью вызывать отек лап более 75 мг. и гибель мышей при их интраназальном заражении.

6. Среди клинических штаммов бактерий родов Enterobacter, Citrobacter и Rettgerella, нами были отобраны штаммы Enterobacter aggl. № 000, Citrobacter fr. s № 000, Rettgerella rettgeri, обладающие комплексом факторов патогенности, были депонированы в ГНИИСК имени и запатентованы (Enterobacter aggl. ГНИИСК № 000, патент № 000; Citrobacter fr. ГНИИСК № 000, патент № 000; Rettgerella rettgeri ГНИИСК, патент № 000), которые могут быть использованы как эталонные культуры при изучении биологических свойств бактерий родов Enterobacter, Citrobacter и Rettgerella, а так же при производстве биопрепаратов.

7. Прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст (64,6±6,3) и показатели шкалы LOD (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно PaO2/FiO2 -310±15,4, LOD-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,06 и средний возраст -48,1±5,5).

8. Использование в лечении острого парапроктита комбинации поливалентного пиобактериофага и фермента лизоцим позволило увеличить количество больных с полным излечением на 20,4%.

9. Применение в лапароскопической хирургии острого холецистита в послеоперационном периоде фракционного эндолимфатического введения антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны позволило избежать развития осложнений, тогда как в группе контроля их было 11,7%.

10. Полная санация ран у больных основной группы от гнойно - некротических тканей при лапароскопическом лечении местного перитонита отмечалось на 6,4±1,3 сутки после проведенного оперативного лечения, тогда как у больных группы сравнения - на 9,2±1,6 сутки. Сроки лечения у больных основной группы были в среднем короче на 3±1,3 сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Интенсивная терапия у пациентов с ассоциированной микрофлорой должна строиться по опережающему принципу с учетом закономерностей формирования мультиорганной дисфункции и с учетом тяжести каждого конкретного синдрома.

2.  Для ранней диагностики ассоциированной микрофлоры необходимо учитывать особенности клинической картины заключающиеся в тяжелом состоянии больных на фоне интоксикации, в гипертермии до 40ºС, выраженном отеке, инфильтрации, обильном гнойно - некротическом отделяемом из ран, гнойных затеках с некрозом апоневроза мышц, превалировании лиц пожилого и старческого возраста, с сопутствующей общесоматической патологией.

3.  Прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст (64,6±6,3) и показатели шкалы LOD (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно PaO2/FiO2 -310±15,4, LOD-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,06 и средний возраст -48,1±5,5).

4.  Для лечения больных с острым холециститом при подозрении на возникновение гнойных осложнений ассоциированной микрофлорой, рекомендуем фракционное эндолимфатическое введение антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны.

5.  Для местного лечения гнойно- воспалительных процессов мягких тканей, острого парапроктита, местного перитонита, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. предлагаем применение комбинации поливалентного пиобактериофага и фермента лизоцим.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ.

1.  Энтеротоксигенная способность гемолизинпродуцирующих штаммов протеев, выделенных при острых кишечных инфекциях у детей / , , и др. // ЖМЭИ.- 1990.№8.-С.49-53.

2.  Способность клинических штаммов бактерий рода Proteus синтезировать энтерогемолизин и тиолзависимый гемолизины / , // Медицина катастроф. Труды 4 Республиканской научно - практической конференции. Уфа.- 1991.- С.1

3.  ЛТ- энтеротоксигенная способность штаммов протеев и морганелл, выделенных при инфекционных процессах различной локализации/ , , и др.// Материалы международного симпозиума, посвященный 150- летию со дня рождения . Уфа.- 199ч.-С.200-203.

4.  Результаты реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни/ , , и др.// Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии // Материалы межрегиональной научно - практической конференции, посвященной 40- летию санатория « Якты- Куль». Уфа.- 1998.-С77.

5.  Опыт применения стафило - протейно - синегнойной адсорбированной вакцины в комплексном лечении гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей/ , , и др.// Актуальные вопросы здравоохранения Республики Башкортостан/ Материалы межрегиональной научно - практической конференции, посвященной 25- летию Белорецкой городской больницы ( октября 1999) Белорецк. 1999.- С.34.

6.  Опыт применения бактиспорина в профилактике гнойно - септических осложнений /, , и др.// « Достижения клинической фармакологии». Тезисы научного форума «Фариндустрия - 99». Москва, Экспо - центр, 30 ноября - 4 декабря 1999.-С.

7.  Опыт применения стафило - протейно - синегнойной адсорбированной вакцины в комплексном лечении гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей /, , и др.// «Достижения клинической фармакологии» - Тезисы научного форума «Фарминдустрия - 99» Москва, Экспо - центр, 30 ноября - 4 декабря 1999. –С.

8.  Оценка результатов деятельности второго хирургического отделения городской клинической больницы № 21 за 19гг.// , , .и. др.// Здравоохранение Башкортостана.. 2003.- № 5.-С 31.

9.  Профилактика и лечение рецидивного зоба / , , // Здравоохранение Башкортостана. 2003.- № 5.-С.136.

10.  Применение СПСА- вакцины при комплексном лечении больных с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококко - синегнойной природы /, , // Здравоохранение Башкортостана..2003. - № 5.-С. 140.

11.  Местное лечение гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей прготейно - стафилококковой природы/ , , // Здравоохранение Башкортостана.2003.- № 5.-С 151.

12.  Некоторые биологические свойства и устойчивость к антибактериальным препаратам штаммов цитробактер, выделенных при ассоциированной цитробактер - стафилококковой инфекции/ , , // Здравоохранение Башкортостана.2003.- № 5.-С 152.

13.  Случай огнестрельного ранения в Калтасинском районе / , , // Здравоохранение Башкортостана. Уфа, №1-С 103-104.

14.  Выполнение минилапоротомных холецистэктомий в условиях районной больницы/ , // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи, медицины катастроф, комбустиологии, неотложной хирургии на догоспитальном этапе. Уфа-2007.-С 174.

15.  Результат лечения закрытой травмы поджелудочной железы/ , // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи, медицины катастроф, комбустиологии, неотложной хирургии на догоспитальном этапе. Уфа-2007.-С 175.

16.  Огнестрельное ранение головы/ , , // Хирургия.-2007.-№12.-С.53-54.

17.  Лечение гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей протейно - стафилококковой природы/ , , .// Материалы 8 съезда Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов. Москва - 2002,-Т.1. –С 143.

18.  Применение СПСА- вакцины при комплексном лечении больных с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококко - синегнойной природы/ , ,, // Материалы 8 съезда Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов. Москва - 2002, - Т.2. –С 141.

19.  Взаимодействие бактерий семейства Enterobacteriaceae, антигенпрезентирующими клетками иммунной системы организма./ , , // Научно - практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009,-Т.4.-№5.-С.

20.  Факторы патогенности бактерий семейства Enterobacteriaceae, обеспечивающие выживание в организме хозяина./ , , // Научно - практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009,-Т.4.-№5.-С.

21.  Регуляция апоптоза бактериальными клетками семейства Enterobacteriaceae./ , , , . // Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009,-Т.4.-№6.-С.

22.  Комплексное лечение гнойно - воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий (на примере st. aureus c pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter Aggl.)./ , , .// Научно - практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2010,-№3.-С.

23.  Морфологические, ультраструктурные и биологические особенности диссоциативных форм протея./ , Суфияров Р, С, М, , // Научно- практи-ческий журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2010,-№6.-С.1

24.  Лечение ассоциированных гнойных ран цитробакторно - стафилококк-ковой природы./ , , // Научно - практический журнал «Вестник Южно-уральского государственного университета», 2011,-№26.-С.1

25.  Исследование фагоцитоза и кислородзависимого метаболизма перитониальных макрофагов мышей после воздействия сокультивируемых бактерий Enterobacter и cloacae Staphylococcus aureus./ , , // Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2011,-Т.6.-№1.-С.

26.  Кандидоз полости рта. , , // Методическое пособие для врачей. Москва, 2011. - С.6

27.  Сравнительное изучение функциональной активности перитониальных макрофагов мышей при экспериментальной моно и микст инфекции./ , , // Научно - практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2011,-Т.6.-№4.-С.1

28.  Условно- патогенные аэробные грамотрицательные и грамположительные бактерии./ , , и др.// Пособие для врачей- бактериологов и студентов медицинских вузов. Уфа - 2011 г.

29.  Лечение гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей протейно - энтеробактерной природы./ , , и др// Научно - практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2011,-Т.6.-№6.-С.

30.  Опыт лапороскопических санаций после операций по поводу местного перитонита./ , , Габдрахманова. А. А. // Научно - практический журнал «Креативная хирургия и онкология», 2012, -№1.-С.

П А Т Е Н Т Ы.

1.  Штамм бактерий Pr. Vulgaris 132- продуцент термолабильного энтеротоксина. / , , Ишкильдин Р. С.,// Авторское свидетельство СССР на изобретение №1 1990 г.

2.  Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК № 000, обладающий комплексом факторов патогенности./ , , и др.// Патент РФ на изобретение № 2001 г

3.  Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК № 000, обладающий компл. фактором патогенности../ , , и др.// Патент РФ на изобретение №2 2001 г

4.  Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. фактором патогенности../ , ,, и др.// Патент РФ на изобретение №2 1998 г

5.  Штамм бактерий Pr. mirabilis - продуцент термолабильного энтеротоксина./ , ,, // Патент РФ на изобретение № 000 г

6.  Штамм бактерий Serratia odorifera ГИСК № 000- продуцент термолабильного энтеротоксина./, габидуллин З. Г., , Суфияров А. А., // Па-тент РФ на изобретение №2 2005 г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АДср — среднее АД

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

МОД - мультиорганная дисфункция

САД — систолическое артериальное давление

СОЛП – синдром острого легочного повреждения

СОПЖ - синдром острого повреждения желудка

СОПВОЖКТ - синдром острого повреждения органов желудочно-кишечного тракта

СпечД - синдром печеночной дисфункции

СПД – синдром почечной дисфункции

ЦНС – центральная нервная система

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3