ВОЗРАСТНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
У ДЕТЕЙ
, главный врач Областной детской клинической больницы № 1 г. Воронежа, кандидат медицинских наук.
, ассистент кафедры госпитальной педиатрии Воронежской государственной медицинской академии им. , кандидат медицинских наук.
ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» г. Воронеж
ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. », кафедра госпитальной педиатрии
Россия, ; ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1»; тел/
Россия, г, Воронеж, , ВГМА им. , кафедра госпитальной педиатрии;
ВОЗРАСТНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
У ДЕТЕЙ
,
ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» г. Воронеж
ВГМА им. , кафедра госпитальной педиатрии
Пиелонефрит (ПН) является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. У детей первого полугодия жизни ПН чаще встречается у мальчиков. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ПН в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте ПН возникает чаще у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола [1,2,3]. Социальная важность проблемы объясняется большой распространенностью ПН в детском возрасте, склонностью к затяжному, рецидивирующему течению, а также преобладанием латентных форм патологии, что, в дальнейшем, у взрослых приводит к развитию хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии и инвалидности.
В подавляющем большинстве случаев острая инфекция мочевой системы (острый цистит, острый ПН) заканчивается выздоровлением. У 30% девочек в первый год после перенесенной инфекции возможен её рецидив, в течение 5 лет процент рецидивирующей инфекции увеличивается до 50% [4]. Расширение диагностических возможностей позволило установить основные этиологические факторы в развитии ПН. Бактериурия – наиболее частый симптом ПН. Однако, если при остром ПН она наблюдается у подавляющего большинства больных, то при хроническом ПН частота бактериурии и её степень находятся в прямой зависимости от фазы активности воспалительного процесса в почках и эффективности проводимого лечения. По данным многих авторов, изучающих микробную флору мочи, основным возбудителем микробно-воспалительного процесса является кишечная палочка (60-80%). В течение заболевания возможны заражения новыми видами или смена возбудителей, особенно в стационарных условиях [1,5].
В последнее десятилетие появилась литература, в которой сообщается о возможной роли вирусов в этиологии заболеваний почек. Способность некоторых вирусов интегрировать с клеточным геномом является основой длительной персистенции в организме. В связи с этим, роль персистирующей или хронической вирусной инфекции в патогенезе и течении различных заболеваний неуклонно возрастает. Результаты клинических наблюдений и экспериментальные данные позволили предположить, что постоянное сохранение вируса в почках предрасполагает этот орган к вторичной бактериальной инфекции, которая приводит к классическому синдрому, связанному с бактериальным ПН. с сотрудниками при обследовании детей с хроническим ПН в клетках мочевых путей обнаружили различные вирусные антигены (АГ): Коксаки А, Коксаки В, аденовирусов, гриппа и парагриппа. Кроме энтеровирусов группы Коксаки, в литературе имеются единичные сведения о возможном участии в поражении почек вирусов ЕСНО6 и ЕСНО9. Обнаружение вирусов Коксаки, преимущественно подгруппы А у детей с обструктивным ПН позволило Л. С Лозовской высказать гипотезу о роли антенатальной вирусной инфекции в формировании болезни, выявляемой через несколько лет после рождения. Внутриутробная вирусная инфекция является, во-первых, причиной врожденных пороков развития мочевых путей, с которыми связан риск бактериальной инфекции. Во-вторых, антенатальное заражение плода, по-видимому, индуцирует специфическую толерантность к вирусному АГ, что определяет развитие хронической вирусной инфекции. Участие врожденной Коксаки-вирусной инфекции подтверждено в дальнейшем при клинико-эпидемиологическом и вирусологическом обследовании представительных групп детей больных ПН, хроническим гломерулонефритом и с другими формами нефропатий [6,7,8,9,10,11].
Среди причин, в формировании и хронизации пиелонефритического процесса клиническую важность представляют уропатии, обусловленные пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). По данным H. Olbin, рефлюкс-нефропатия встречается у 19,8% детей в возрасте до 2 лет, у 9,8% детей – 2-4 лет, у 4,6% – старше 5 лет. Частота одинакова как у мальчиков, так и у девочек. Однако наиболее тяжелые формы заболевания диагностируются в 4 раза чаще у мальчиков, способствуя возникновению высокого риска развития хронической почечной недостаточности. Среди детей, находящихся на программном диализе, у 10-20% хроническая почечная недостаточность являлась следствием ПН на фоне ПМР. Артериальная гипертензия развивается у 10-30% детей с рефлюкс-нефропатией [4]. Рядом авторов были отмечены более выраженные склеротические изменения почек в зависимости от возраста детей и высказано предположение о внутриутробном возникновении рефлюкса, что подтвердилось результатами рентгенологических исследований новорожденных и детей раннего возраста, у которых уже при первичном обследовании были выявлены выраженные рубцовые изменения почек. По литературным данным известно, что в результате матурации пузырно-мочеточникового сегмента с возрастом ПМР может спонтанно исчезнуть. Обычно это происходит в возрасте 12-14 лет. По данным D. Edwards спонтанное исчезновение рефлюкса происходит в 20-30% случаев. По мнению других авторов, спонтанное исчезновение ПМР в нерасширенные мочеточники достигает 60-85%, в расширенные – 25-40%. Однако, несмотря на возможность спонтанного исчезновения ПМР у детей, длительность заболевания и особенно в сочетании с микробно-воспалительным процессом, в значительной степени определяет процесс склерозирования почечной паренхимы [12,13,14,15,16]. Выявление сморщивания почки – это поздняя диагностика хронического ПН. Поэтому важно рано выявить факторы, способствующие прогрессированию ПН в детском возрасте.
Цель исследования: изучение критериев прогрессирования ПН в зависимости от возраста начала заболевания.
Материалы и методы.
Обследовано 136 больных ПН в возрасте от 2 до 15 лет. Средний возраст 9,6 ± 0,2 лет, девочек ,3%), мальчиков –,7%). Длительность заболевания 4,6 ± 0,2 лет. В диагностике ПН использованы общепринятые клинико-функциональные показатели. О характере изменений в почках судили по данным ультразвукового исследования и экскреторной урографии. Признаки сморщивания почек имели 77 больных ПН (56,5%), из них у 54 детей (70,1%) поражение отмечались в одной почке и у,9%) – в обеих почках. Степень ПМР оценивали по данным цистографии согласно принятой в 1981 Международной классификации ПМР. У 94 больных (69,1%) по данным цистографии обнаруживался различной степени ПМР. Односторонний ПМР диагностирован у 29 детей (30,9%), двусторонний – у,1%). ПМР I степени имели 12 детей (12,8%), ПМР II степени –%), ПМР III степени –,6%), ПМР IV степени –,4%), ПМР V степени – 3 (3,2%).
В качестве факторов риска и возможном участии персистирующей формы вирусной инфекции в развитии ПН изучались анамнестические данные, собранные по единой схеме. Риск внутриутробного заражения плода вероятен при наличии в анамнезе у женщин следующей патологии: предшествующие данной беременности самопроизвольные выкидыши или перинатальная смерть плода, угроза прерывания беременности, гестоз, хронические болезни и в меньшей степени ОРЗ и другие инфекции во время беременности. Установлено, что основные показатели риска передачи вирусной инфекции, являются одновременно и факторами риска развития ПН у детей.
Диагностика вирусной инфекции проводилась методом кариологического анализа по Ацеву и непрямой иммунофлюоресценции в соответствии с методическими рекомендациями (1986 г.) [17].
Быстрому прогрессированию патологического процесса в почках и их склерозированию способствует локальная внутрипочечная гипертензия или гиперфильтрация, косвенным отражением которой является функциональный резерв почек (ФРП), который определяли по формуле:
СКФ – БКФ
ФРП = БКФ × 100%, где
СКФ – стимулированная клубочковая фильтрация после нагрузки мясным белком (0,7 г белка/ кг;
БКФ – базальная клубочковая фильтрация.
Увеличение клубочковой фильтрации в ответ на нагрузку мясным белком более чем на 10% свидетельствовало о сохраненном ФРП, на 5-10% - о снижении ФРП, менее чем на 5% - об отсутствии ФРП, что являлось эквивалентом внутриклубочковой гипертензии [18,19].
Все больные были разделены в зависимости от возраста начала ПН на 2 группы.
Первую группу составили 17 детей (12.5%) с началом ПН в возрасте до одного года. Вторую – 119 больных (87,5%) с дебютом заболевания после года. По половому составу в обеих группах преобладали девочки (88,2% и 84,8% соответственно).
Результаты и их обсуждения.
Результаты анамнестического исследования показали, что гестационный период развития детей, заболевших ПН на первом году жизни, в 82,4% случаев отягощен наличием у матери показателей высокого риска внутриутробного заражения плода вирусами. При этом в анамнезе у половины женщин (58,8%) встречались различные хронические заболевания. Обострения этих заболеваний во время беременности отмечено в 41,2% случаев, гестоз – в 52,9%, угроза прерывания беременности – в 23,5%. Во второй группе больных показатели высокого риска внутриутробного заражения плода вирусами наблюдались у 69,2% матерей. Хронические заболевания у женщин в этой группе также как и в первой группе встречались в половине случаев (50,4%). У 25,2% женщин регистрировались обострения хронических заболеваний во время беременности, гестоз – у 25,2% и угроза прерывания беременности у 10,1%, что в 2 раза реже по сравнению с первой группой.
У больных с началом заболевания на первом году жизни видовой состав микрофлоры мочи был представлен кишечной палочкой в 41,7% случаев, другой ( необычной ) флорой изолированно или в ассоциации с кишечной палочкой в 58,3%. Во второй группе почти в 2 раза чаще из мочи высевалась кишечная палочка (65.5%), тогда как необычная флора наблюдалась лишь у 34,5% больных.
Проведенные вирусологические исследования показали, что в первой группе больных ПН в эпителиальных клетках осадка мочи вирусные АГ обнаруживались в 70.6% случаев. Наиболее часто в эпителиальных клетках осадка мочи выявлялись вирусные АГ Коксаки А (70,6%); практически с одинаковой частотой обнаруживались вирусные АГ Коксаки В и парагриппа (29,4% и 23,5% соответственно); вирусные АГ ЕСНО6,9 определялись у 11.8% больных; вирусные АГ кори – у 5,8%. Во второй группе в эпителиальных клетках осадка мочи вирусные АГ выявлялись в 61,3% случаев. Вирусные АГ Коксаки А присутствовали лишь у 37,8% больных, парагриппа – у 20,2%. Практически с одинаковой частотой обнаруживались вирусные АГ Коксаки В (10,1%), ЕСНО6,9 (11,8%) и кори (10,1%). Преобладание в эпителиальных клетках осадка мочи АГ вирусов Коксаки А и В у больных с началом заболевания на первом году жизни по сравнению с больными с дебютом ПН после года подтверждает возможность заражения данными вирусами еще в антенатальном периоде.
О тяжести ПН, его прогрессировании судили по выраженности поражения паренхимы почек. Наиболее часто прогрессирующие течение ПН наблюдалось в группе больных с началом ПН до одного года (82,4%), по сравнению с больными с дебютом заболевания после года (52,9%). Частота склерозирования почек у мальчиков выше, чем у девочек (75% и 53,4% соответственно). Так, в первой группе больных сморщивание почек обнаруживалось у всех мальчиков и у 12 девочек. Во второй группе прогрессирование ПН наблюдалось у 72,2% мальчиков и у половины заболевших девочек (49,5%).
Практически у всех детей со склерозированием почечной паренхимы (13 из 14), заболевших ПН на первом году жизни, материнский анамнез был отягощен различными показателями высокого риска внутриутробного заражения плода вирусами. Во второй группе больных при наличии сморщивания почек эти показатели выявлялись лишь у 38 из 63 пациентов (60,3%). Вероятность антенатального заражение плода вирусами, как указывалось ранее, возможно является причиной формирования различных пороков мочевой системы, способствующих манифестации ПН, а также определяет персистенцию этих вирусов в организме, способствуя прогрессированию заболевания.
На основании проведенного анализа видового состава микрофлоры мочи нами установлено, что прогрессирующее течение заболевания чаще отмечается у больных ПН при высеве из мочи необычной флоры (74%). У больных с началом ПН на первом году склерозирование почечной паренхимы наблюдалось одинаково часто при высеве из мочи кишечной палочки (89%) или необычной флоры (85,7%). В то же время у больных с началом ПН после года сморщивание почек чаще выявлялось при обнаружении в моче необычной флоры (70%), чем при высеве из мочи только кишечной палочки (44,7%). В первой группе больных ПН с поражением почечной паренхимы вирусные АГ в эпителиальных клетках осадка мочи обнаруживались в 78,6% случаев, во второй группе – в 60,3%. Нами проанализирована частота наличия склероза почек среди больных ПН, имевших изолированную бактериурию, изолированную вирусурию и вирусно-бактериальные ассоциации. Установлено, что сморщивание почек чаще наблюдается при высеве из мочи вирусно-бактериальных ассоциаций (65,9%) или при наличии вирусно-вирусных ассоциаций, представленных не менее чем тремя вирусами (83,3%) и не зависит от возраста начала ПН.
В первой группе у 9 из 10 больных ПН с ПМР на урограммах определялись признаки сморщивания почек. Во второй группе сморщивание почек отмечалось у 54 из 84 больных ПН с ПМР (64,3%) .Сморщивание почек при ПМР I-II степени наблюдалось у всех больных с началом ПН до года и у половины больных с манифестацией ПН после года. Вероятно, в данном случае ПМР не играл ведущей роли в возникновении сморщивания почек. При ПН с ПМР III-V степени у 7 из 8 детей с дебютом заболевания до года и у 42 из 58 пациентов с началом ПН после года обнаруживались склеротические изменения в почечной паренхиме, что свидетельствует о ведущем значении ПМР в развитии повреждений в паренхиме почек.
Исследование ФРП проведено 50 пациентам, из них у 38 больных функциональный резерв почек был сохранен, у двух снижен и у 10 отсутствовал. Наиболее часто ФРП отсутствовал в группе детей с началом ПН до года (5 из 12), по сравнению с больными ПН с манифестацией заболевания после года - 7 из,4%) и преимущественно в группе с БКФ более 120 мл/мин/1,73 м2. Повышенную (более 120 мл/мин/1,73 м2) БКФ у больных с ПН, при которой наиболее часто регистрировалось снижение или отсутствие ФРП, можно рассматривать как наиболее неблагоприятный признак, способствующий прогрессирующему течению ПН и считать показанием для первоочередного определения ФРП. Кроме того, в обязательном исследовании ФРП нуждаются больные ПН с началом заболевания до года, так как именно в этой группе наиболее часто отмечается снижение ФРП или его отсутствие.
Выводы.
Наиболее часто сморщивание почек при ПН наблюдается в группе больных с началом заболевания на первом году жизни. Для всех возрастных групп к критериям прогрессирующего течения ПН относятся мужской пол, высев необычной флоры, наличие бактериально-вирусных или вирусно-вирусных ассоциаций, представленных не менее чем тремя вирусами, высокая степень ПМР. К критериям прогрессирующего течения ПН с началом заболевания на первом году жизни можно также отнести более отягощенный показателями риска развития ПН материнский анамнез, более частое обнаружение в эпителиальных клетках осадка мочи вирусных АГ, преимущественно вирусов группы Коксаки. С целью выявления прогрессирующего течения заболевания необходимо включить в план обследования детей с началом ПН на первом году жизни определение ФРП.Литература
1. , Савенкова нефрология детского возраста. СПб.: Сотис, 199с.
2. Лопаткин пиелонефрит. // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов.- М.: 1996.- С. 107-125
3. , Калинина . СПб.: 199с.
4. Сергеева диагноз пиелонефрита и цистита. //Нефрология и диализ.- 2001.-Т.3, № 2.- С. 227-230.
5. , , Гаврюшова диагностики и лечения пиелонефрита у детей. Пособие для практических врачей.- М.: АО. «Принт-Партнер», 200с.
6. Богач модели хронической формы Коксаки А вирусной инфекции in vivo: Автореф. дис. ...канд. мед. наук М., 1981. – 24 с.
7. Роль Коксаки-вирусной инфекции в формировании и прогрессировании бактериального тубулоинтерстициального нефрита у детей / , , и др. // Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей: Тез. Докл. Всесоюз. конф. – Винница. – 1990. – С.112-113.
8. Распространенность врожденной Коксаки-вирусной инфекции и основные факторы риска заражения плода вирусами соответствующей группы / , , и др. // Объединенная научно-практич. конф. детских врачей и акушеров-гинекологов Латвийской ССР Рига, 1986. – С.141-143.
9. , , Харина вирусной инфекции на течение и исход пиелонефрита у детей. // Педиатрия.- 1990. - № 4.- С.108-109.
10. Роль вирусной инфекции в развитии гломерулонефрита у детей /, , //Здравоохранение Таджикистана.-1990.- № 4.- С.69-79.
11. Burch G. E., Sun S. C. Viral nephritis // Amer. Heart. J.- 1968. - Vol. 75, № 1. – P. 1-5.
12. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс от внутриутробного периода до взрослого возраста // Нефрология.- 1999.- Т. 3, № 2.- С. 78-82.
13. Салов -мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста. Новосибирск.: АОЗТ «Офсет», 199с.
14. Rubin R. H., Tolkoff-Rubin N. E., Cotran R. S. Urinary tract infection, Pyelonephritis, and Reflux Nephropathy // B. M. Brenner, F. C. Rector (eds.) The Kidney.- W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1991.- P. .
15. Becker G. J., Kincaid-Smith P. S. Reflux nephropathy: the glomerular lesion and progression of renal failure // Pediatr. Nephrol.- 1993,- № 7, Р. 365-369.
16. Sillen U. Vesicoureteral reflux in infants // Pediatr. Nehprol.- 1999.- Vol.13. – Р. 355-361.
17. Дифференциальная цитологическая экспресс-диагностика острых респираторных вирусных заболеваний: Метод. рекомендации сост. , .- М., 1986.-18 с.
18. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек /, , // Тер. арх.- 1992, № 6.- С. 10-15.
19. Бреннер прогрессирования болезней почек // Нефрология.- 1999.- Т.3, № 4.- С. 23-27.
