К проблеме удовлетворенности населения медицинской помощью

К ПРОБЛЕМЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Удовлетворенность населения медицинской помощью, зависящая от ряда субъективных ощущений и объективных факторов, в последнее время тесно связывается с качеством ее оказания. Единого подхода к оценке удовлетворенности до сих пор не существует. Отчасти выходом из ситуации являются минимальные социальные стандарты и протоколы лечения, так как соблюдение или отступление от этих документов можно зафиксировать как факт. Изложены факторы, влияющие на оценку пациентами удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.

В 2003 г. исследователи NFO Direct Services изучали условия жизни граждан девяти европейских стран (Бельгии, Франции, Германии, Ирландии, Италии, Испании, Великобритании, Греции, Норвегии). Для определения наиболее благоприятной страны обитания был составлен оценочный перечень, в котором наравне с такими критериями, как состояние окружающей среды, безопасность, красоты местности, развитие инфраструктуры, социальная поддержка, оценивалась удовлетворенность населения медицинским обслуживанием [1].

Понятие "удовлетворение" — это состояние удовольствия, когда полученный результат либо совпадает с ожиданием, либо превосходит его.

Интерес к удовлетворенности медицинской помощью связан с определением качества медицинской помощи. Единой трактовки качества медицинской помощи нет. Во многом это понятие зависит от уровня экономического развития страны, культурных, научных и социальных составляющих, общего уровня образованности населения и прочего. В каждой стране имеются собственные требования к качеству медицинской помощи. Согласно предложению группы авторов из штаб-квартиры Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) качество систем здравоохранения определяется как уровень достижения системами здравоохранения существенных целей в улучшении здоровья и соответствия справедливым ожиданиям населения.

Вопрос качества медицинской помощи многогранен. Концепция ВОЗ предполагает три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (соблюдение технологий), качество результатов. Результаты оказания медицинской помощи могут быть охарактеризованы следующим образом: состояние здоровья населения, достижение определенных клинических результатов, удовлетворенность населения и медицинских работников уровнем оказания медицинской помощи, экономическая эффективность. Наибольшую трудность в оценке может вызвать именно удовлетворенность пациентов медицинской помощью. Это субъективный критерий, на который может влиять множество факторов.

С точки зрения психологии, желание получить медицинскую помощь, согласно гуманистической теории личности американского психолога А. Маслоу, относится к потребностям безопасности. Это одна из базовых потребностей, находящаяся в основании "пирамиды потребностей", она лишь на ступень выше, чем удовлетворение человеком физиологических потребностей (чем ближе к основанию пирамиды находится потребность, тем более актуально ее удовлетворение для человека). Важный аспект — уровень организации человека. Чем более высоко организован индивидуум, больше потребностей согласно иерархии удовлетворено, тем более высокие запросы он предъявляет как к себе, так и к окружению. Запросы трансформируются в ожидания. Соответствие между ожиданиями в отношении медицинской помощи и возможностями их реализовать — это ключ к удовлетворенности [2].

Американский социолог Т. Парсонс в работе "Социальная система" рассматривал больного с двух сторон: как человека, переносящего болезнь, и как человека с определенным социальным статусом больного, подтвержденным документально. Данный статус несет одновременно как негативные моменты для индивидуума (ограничивается социальная активность, увеличиваются затраты, связанные с лечением, одновременно снижается возможность трудиться и тем самым уменьшаются доходы), так и ряд социальных прав (например, не работать, получать поддержку от своего окружения, переложить ответственность за свое здоровье на лечащего врача). Некоторые привилегии могут показаться привлекательными, что иногда подталкивает к искусственному затягиванию "роли больного". Общество защищает себя, налагая на пациента ряд обязанностей: строгое следование предписанию врача, ограничение в еде (диеты), жизнедеятельности (режимы). В целом эти меры должны способствовать скорейшему выздоровлению пациента и стремлению избавиться от "роли больного" [3].

Таким образом, исполняя "роль больного" пациенты будут выстраивать ряд ожиданий в отношении своего окружения, куда войдут и медицинские работники.

Что может повлиять на ожидания пациента, из чего исходит пациент в оценках работы медицинского персонала? Чаще всего представления самих пациентов о том, где, кто и какого рода медицинскую помощь им должен оказать, формируются на основании жизненного опыта, куда входит полученное образование, интерес к медицинской тематике, перенесенные заболевания и их исход, результат контактов с медицинскими работниками и причины, побудившие обратиться за медицинской помощью. Определенное влияние оказывает мнение ближайшего окружения пациента, особенно, если человек легко внушаем.

Выявлена связь удовлетворенности медицинским обслуживанием с уровнем образования и самооценкой здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных медицинским обслуживанием, относятся лица с высшим и незаконченным высшим образованием, а также лица с низкой самооценкой здоровья [4].

Не всегда взаимодействие складывается на уровне "больной" — "врач", так как до установления диагноза — это скорее взаимодействие "пациент" — "врач". Контакт с медицинским работником оказывает большое влияние на удовлетворенность пациента медицинской помощью. Человек в белом халате имеет определенные права, касающиеся жизни и здоровья пациента, поэтому его действия — под особым вниманием. Эти права оборачиваются требованиями к врачу со стороны пациента и общества. Роль врача характеризуют: специальные знания, опыт, навыки, решительность, бескорыстие, аккуратность, такт и терпение по отношению к своим пациентам, умение организовать пациента и его окружение на борьбу за здоровье. Результатом труда врача в глазах общества должно явиться выздоровление.

Вызывают обоснованное недовольство пациента отсутствие внимания со стороны медицинского персонала, грубость. В последнее время приходится говорить о стигме и дискриминации, которые ощущают пациенты из-за наличия у них заболеваний, ассоциирующихся у многих с асоциальным поведением. Пациенты чувствуют, что их ожидания не состоялись. Врач не отнесся с должным вниманием, не предупредил негативную реакцию со стороны младшего медицинского персонала и других пациентов, выступил в роли "общественного порицателя". Прослеживается обратная связь между удовлетворением медицинской помощью и претензиями к медицинскому персоналу: чем меньше упоминается о негативных проявлениях со стороны медицинского персонала, тем больше удовлетворенность [5-7]. Ситуации, когда врачи помнят диагноз своих пациентов, хорошо ориентируются в их личностных особенностях, а те, напротив, не могут вспомнить фамилию, имя, отчество лечащего врача, вряд ли приведут к высокому уровню удовлетворенности медицинской помощью, так как нет налаженного взаимного контакта между врачом и пациентом [8,9].

В большинстве случаев отношения между пациентом и врачом основываются на том, что врач полностью несет ответственность за состояние здоровья пациента, организацию лечения, выполнение пациентом назначений. В таких отношениях пациент выступает пассивным сторонним наблюдателем и контролером действий врача, причем контроль субъективен. О роли самого пациента в процессе восстановления здоровья при таком развитии отношений не упоминается. Между тем, врач, при условии выполнения медицинским персоналом всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, не может быть застрахован от неудач, если пациент не выполнял в полном объеме рекомендаций или вообще самоустранялся от лечения и наносил во время болезни своими действиями вред здоровью. Результаты такого лечения не удовлетворят ни врача, ни пациента. Хорошо известны примеры, когда именно поведение пациента, его активная или пассивная позиция влияли на исход заболевания. Сирийский врач Абуль-Фарадж, живший в XIII веке, говорил своим пациентам: "Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем" [3].

Получение качественной, адекватной помощи должно полностью удовлетворять пациента, тем не менее, иногда происходит обратное. Медицинским работникам приходится выполнять параллельно со своими обязанностями функции психолога или социального работника. Заведомо осложняют взаимоотношения сторон и ведут к обоюдной неудовлетворенности случаи, когда пациент необоснованно настаивает на оформлении листка нетрудоспособности, проведении бесплатных дополнительных и (или) повторных диагностических исследований, госпитализации или лечении в специализированных центрах тогда, когда в этом нет необходимости, и т. д. Ситуацию в известной мере нивелируют разработанные протоколы лечения. Исходя из рекомендаций, предусмотренных в этих документах, врач имеет возможность обосновать свои действия.

Отдельно стоит группа пациентов, получающих медицинскую помощь за плату. Внимание этой группы привлекает уровень сервисного обслуживания, предлагаемый медицинскими организациями, престиж организации, который складывается из квалификации персонала, времени пребывания на рынке медицинских услуг, круга обслуживаемых пациентов. Если рассматривать эту группу пациентов применительно к гуманистической теории, они нуждаются не столько в защите, сколько в признании. При возникновении серьезных проблем со здоровьем у таких пациентов потребность в сервисе уступит место потребности в защите и качественной медицинской помощи.

В большинстве стран СНГ причины, по которым население не удовлетворено медицинской помощью, сходны: невнимательное и/или грубое отношение со стороны медицинского персонала (меньше претензий предъявляется врачам, больше — медицинским сестрам и младшему медицинскому персоналу); попытки вымогать деньги за оказание некоторых медицинских услуг; качество питания; отсутствие медикаментов; отсутствие эффекта от лечения; длительность заболевания; очереди; отсутствие необходимых специалистов; отсутствие сервисных услуг и т. д. [9-12].

Факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов медицинской помощью, очень много. Единого подхода к оценке удовлетворенности так и не найдено. Отчасти выходом из ситуации являются минимальные социальные стандарты и протоколы лечения. Соблюдение или отступление от этих документов можно зафиксировать как факт, а удовлетворенность двух разных людей при лечении в одних и тех же условиях у одного и того же специалиста может быть различной просто в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. Субъективность удовлетворенности особенно затрудняет выведение какого-то единого показателя. Для определения степени удовлетворенности предлагаются различные подходы. Популярным является анкетирование пациентов, в частности, пациентам предлагается оценить материально-техническое оснащение, доступность медицинской помощи, лекарственное обеспечение, вежливость и квалификацию медицинских работников. В большинство анкет, разрабатываемых организациями здравоохранения, включены эти позиции. При очевидной простоте самого метода анкетирования просматриваются явные недостатки: трудно свести перечень вопросов к ключевому минимуму (в силу многофакторности проблемы); на ответы тратится время; вопросы, касающиеся оценки профессионализма медицинских работников, не корректны и требуют специальных знаний от пациента. Исследования, проведенные в некоторых регионах Российской Федерации, свидетельствуют об отличиях в ответах в зависимости от ситуации. При условии, что анкетирующей стороной является организация здравоохранения, замечаний меньше. Если в качестве сборщика информации выступает общественная организация или кто-либо, не относящийся к медицине, нарекания и жалобы встречаются чаще [13,14].

Большинство причин неудовлетворенности можно условно разделить на две группы. Первые зависят преимущественно от организаций здравоохранения: неудовлетворенность организационными моментами (расписание работы организации и специалистов, очереди, дефицит кадров), нарушение этики и деонтологии со стороны медицинского персонала, нарушение методик обследования и лечения или отсутствие практических навыков, неудовлетворительная материально-техническая база. Вторые зависят от пациента: необоснованные запросы и требования к медицинскому персоналу, нарушение предписаний врача (как следствие, отсутствие эффекта от лечения). Имеются причины, которые косвенно способствуют недовольству как пациентов, так и медицинского персонала, однако зависят от третьей стороны: отсутствие или перебои с транспортом, плохие дороги, низкий уровень информированности о возможности получить помощь служб социального обеспечения или помощь психологов. В будущем, возможно, более перспективным в достижении удовлетворенности медицинской помощью будет не разбор жалоб как факта уже свершившегося, а проведение маркетинговых исследований с целью изучения ожиданий пациентов от медицинской помощи и формирования спроса.

Заключение

Удовлетворенность пациентов медицинской помощью зависит от ряда субъективных ощущений и объективных факторов. Чтобы ожидания пациентов совпадали с возможностями их осуществить, помимо укрепления материально-технической базы, твердой кадровой политики организаций здравоохранения, тесного взаимодействия со специалистами социального обеспечения, необходимо формирование активной позиции населения как потребителя медицинских услуг. Если опираться на понятие "карьера болезни", которое включает в себя ряд стадий, соответствующих развитию болезни и осознанию человеком серьезности происходящих с ним перемен, то для достижения наилучших результатов взаимодействие "пациент" - "врач" должно начаться гораздо раньше, чем возникнут тяжелые изменения в организме. При информировании населения по медицинским вопросам необходимо в первую очередь формировать мотивацию к безопасному, ответственному поведению, здоровому образу жизни, серьезному отношению к профилактике заболеваний [15-18]. Важно обращать внимание на первоочередную роль человека в принятии решений, касающихся вопросов его здоровья. Участие в лечении на правах заинтересованного партнера даст возможность пациенту почувствовать удовлетворенность от проделанной работы и полученной медицинской помощи. Еще одним важным моментом на пути повышения удовлетворенности пациентов медицинской помощью может быть четкое информирование пациентов о том, в каком объеме, какого рода и на каких условиях они могут получить медицинскую помощь, а также о том, какие права имеет пациент и какие обязанности накладывает обращение за медицинской помощью [19]. Выявление и ликвидация причин неудовлетворенности медицинской помощью позволит повысить престиж медицины среди населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. http://www. *****/rubrics/3/2665_1.html

2. Основные положения, исследования и применение теории личности. — СПб.: Питер, 1999.— С. 487-496, 534-537.

3. Социология здоровья / Учебное пособие. - Петрозаводск, 2002. — С. 76-80.

4. Экспериментальные методики и аппаратура. Экспресс-диагностика уровня психоэмоционального напряжения и его источников / , , и др. // http://www. brsu. /

5. "Уязвимость" медицинских работников и удовлетворенность населения качеством медицинской помощи / , , // Вестник Ивановской медицинской академииТ. 3, №2. С. 12-14.

6. Чем мы расплачиваемся? // Советская Белоруссия. — 2003. —№19 (21685).

7. Мнение потребителей психиатрической помощи как один из показателей качества медицинского обслуживания // Материалы II съезда психиатров и наркологов Республики Беларусь (г. Гродно, 13-14 декабря 2001 г.). — Гродно, 2001. — С. 10.

8. Экспертиза качества медицинской помощи / Отчет по гранту программы ЗдравРеформ //

http:// www. health. /zpr/201-300/0280/Russian/ld421d2-.doc

9. Ситуация в сфере здравоохранения (по результатам социологического опроса населения и работников медицинских учреждений столицы) / Институт сравнительных социальных исследований "ЦЕС СИ-Казахстан", г. Астана //http://www. /Nomtra137/proekt. html

10. Мак Реформа здравоохранения в Армении // http://www.

11. Заботы сельской медицины // Медицинский вестник. — 2004. — №28.

12. http://www. *****/news/?news_id=33168&dd=23&mm= 10&уу=2001

13. , Проблемы и перспективы развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи / Медицинская академия, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, г. Кемерово // http://phpopac. *****

14. Научно-организационные подходы к повышению качества медицинской помощи населению (Часть 1) // http://*****/php/content. php? group=4&id= 1264

15. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. № 000 "О концепции развития здравоохранения Республики Беларусь на 2гг."

16. Медицинская наука Беларуси: настоящее и будущее // http:///med/article/see. php? nid=31&all

17. Здоровый образ жизни и самоопределение личности // Сайт Республиканского центра профориентации, http://rcpom. /

18. Закон Республики Беларусь "О санитарно-эпидемическом благополучии населения" от 01.01.2001 г.

19. Закон Республики Беларусь "О государственных минимальных социальных стандартах" от 01.01.2001 г.

Поступила 15.05.2006г.