П
Приложение 1
к публичному договору-оферте на оказание услуг связи для физических лиц
настоящий Бланк заказа П утвержден приказом генерального директора
«РЕАЛ» от «10» февраля 2010 года
«РЕАЛ» Юридический адрес: Российская Федерация, 7 Тел.: ; E-mail: *****@ | Лицензия Федеральной службы по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций № 000 от 01.01.2001 года Лицензия Федеральной службы по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций № 000 от 01.01.2001 года |
ИНН / КПП | / |
Банковский счет и прочие реквизиты | Р. с № АСТРАХАНСКОЕ ОСБ N 8625 г. Астрахань К. с № |
БЛАНК ЗАКАЗА № __________________ от «___» _____________20___г.
Подписание Абонентом настоящего Бланка заказа является акцепт публичного договора-оферты на оказание услуг связи для физических лиц формы П, опубликованном на сайте Оператора.
АБОНЕНТ: ФИО________________________________________________________________________ | ПОДКЛЮЧАЕМЫЕ УСЛУГИ: Тарифный план1:_____________________________________________________________ |
Адрес помещения предоставления услуги_________________________________________ ____________________________________________________________________________ Контактный телефон: моб.______________________________________________________ дом.______________________________________________________ | Сопутствующие услуги, предоставляемые бесплатно: 1. Предоставление кабеля для прокладки внутри помещения Абонента2 2. Сверление отверстия в стенах помещения Абонента3 |
Паспортные данные: Выдан_______________________________________________________________________ | Лицевой счет Абонента________________________________________________________ Примечания: 1. В соответствии с п.12.3 публичного договора на оказание услуг связи для физических лиц, тарифный план и дополнительные услуги являются действующими на момент подключения Абонента. 2. Бесплатно осуществляется предоставление кабеля для прокладки внутри помещения Абонента до 15 метров, за предоставление и прокладку кабеля метражом свыше установленного взимается плата согласно действующим прейскурантам Оператора. 3. Бесплатно осуществляется сверление 1 отверстия длиной до 30 см в стенах помещения Абонента, за сверление дополнительных отверстий либо свыше установленной длины взимается плата согласно действующим прейскурантам Оператора. |
Серия__________Номер_________________Дата выдачи____________________________ | |
Дата и место рождения_________________________________________________________ | |
Адрес регистрации по месту жительства (указанный в паспорте) _____________________ _____________________________________________________________________________ | |
Логин:__________________________ | |
Пароль:_________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: Параметры протокола TCP/IP в (свойствах сетевой карты): 1. IP адрес: автоматически; ___.___.___.___; ___.___.___.___; ___.___.___.___.___ 2. Маска подсети: автоматически; ___.___.___.___; ___.___.___.___; ___.___.___.___ 3.Шлюз: автоматически; ___.___.___.___ 4. DNS: автоматически; ___.___.___.___; ___.___.___.___ 5. Поставить галочку «защитить мое подключение» ПАРАМЕТРЫ VPN соединения: 1. Прописать сервер 1.1.1.1 во вкладке «Общие»; 2. Отключить все галочки кроме «TCP/IP» во вкладке «Сеть»; 3. Поставить галочку «Защитить мое подключение»; 4. Вписать логин и пароль, указанные выше. | Из какого источника Вы узнали об Операторе связи «РЕАЛ»? |
| ||||||||
□ от друзей, знакомых, родственников | □ из электронного справочника ДубльГИС |
| ||||||||
□ из СМИ: радио, телевидение, газеты, журналы (нужное подчеркнуть) | □ Internet | |||||||||
□ другое_____________________________ ____________________________________ | ||||||||||
□ получил/а почтовую рассылку или купон | ||||||||||
Согласие Абонента на предоставление доступа к компьютеру: | □ согласен | |||||||||
□ не согласен | ||||||||||
Подтверждение Абонентом исправности компьютера: | □ исправен | |||||||||
□ неисправен | ||||||||||
| ||||||||||
ПЛАТЕЖИ: | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ/РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ/ОБОРУДОВАНИЕ: | |||||||||
№ | Наименование услуг | Кол-во | Цена за ед. | Всего | № | Наименование | Кол-во | Цена за ед. | Всего |
|
1 | Организация услуг связи | 1 | 0 | 0 | 1 |
| ||||
2 | 2 |
| ||||||||
Итого: | 3 |
| ||||||||
Адрес и способ доставки счета Абоненту: в электронном виде на E-mail Абонента ______________________________________________ (указать E-mail) | 4 | |||||||||
5 |
| |||||||||
Итого: |
| |||||||||
|
Абонент: с условиями договора-оферты на оказание услуг проводной связи для физических лиц формы П, опубликованном на сайте Оператора, ознакомлен, с условиями согласен.
Работы по подключению к Услуге по договору-оферте на оказание услуг связи для физических лиц формы П на основании данного Заказа на предоставление услуг связи выполнены. Указанные работы предоставлены полностью, с надлежащим качеством и в срок. По результатам выполненных работ Стороны взаимных претензий не имеют.
ВНИМАНИЕ! Прочтите перед подписанием и выберите соответствующее поле.
Я, _____________________________________________________________________________, подтверждаю, что работы по прокладке кабеля и вводу в помещение выполнены через подъезд. Замечаний к способу прокладки кабеля не имею.
Абонент: ____________________________________ | «____» ______________20___г. | UTP через подъезд |
подпись
Я, ____________________________________________________________________________, подтверждаю, что работы по прокладке кабеля и вводу в помещение по необходимости выполнены по фасаду здания через внешнюю стену. Замечаний к способу прокладки кабеля не имею.
Абонент: ____________________________________ | «____» ______________20___г. | UTP по фасаду по необходимости |
подпись
Я, ___________________________________________________________________________, подтверждаю, что работы по прокладке кабеля и вводу в помещение по моей просьбе выполнены по фасаду здания через внешнюю стену. Я уведомлен и соглашаюсь, что в случае обрыва кабеля ремонтные работы по его восстановлению будут для меня платными.
Абонент: ____________________________________ | «____» ______________20___г. | UTP по фасаду по моей просьбе |
подпись
Монтажник оборудования связи: | ______________________________________________________________________________________________ ФИО | __________________ подпись |
______________________________________________________________________________________________ ФИО | __________________ подпись | |
Оператор: | ||
Действующий на основании доверенности ___________________________________________________________________ ФИО | __________________ подпись м. п. | |
Абонент: _________________________________________________________________________________________________________________ ФИО полностью | __________________ подпись | |
«____» ______________20___г. |
