Управление развитием системы социальной защиты:
социальное страхование, медицинское страхование
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В МУРМАНСКЕ И ЯРОСЛАВЛЕ
подготовлен краткосрочным экспертом
А. Беккер
СОДЕРЖАНИЕ
стр
Введение 3
1. Финансирование 3
1.1 Финансовые потоки
1.2 Распределение платежей территориальных фондов
1.3 Расходы фондов
1.4 Методы оплаты
Стационарная помощь
Поликлиническая помощь.
2. Система руководства и оценки качества медицинских услуг. 7
2.1 Организация проведения оценки качества.
2.2 Основные вопросы законодательства здравоохранения,
2.3 обеспечивающие оценку качества
2.4 Структура контроля качества.
2.5 Вневедомственная экспертиза
2.6 Квалификация персонала
2.7 Штрафные санкции\Применение штрафов
2.8 Жалобы пациентов\Нарушения
2.9 Жалобы пациентов направляемые в Фонд
2.10 Нарушения
3. Права пациентов 12
4. Выводы 13
Финансирование
Система руководства и оценка качества медицинских услуг \ Права
пациентов
Используемый материал 15
Введение
В Российской Федерации в основном действуют две различные модели организации медицинской помощи. В двух рассматриваемых регионах, Мурманске и Ярославле, представлены эти две модели: в Ярославле медицинское страхование осуществляется страховыми компаниями, которые и являются исключительным страховщиком, а в Мурманске функции страховщика взяли на себя пять местных филиалов территториального фонда медицинского страхования. Последняя модель возникла из необходимости и в качестве промежуточной структуры, так как в 1993 году не все регионы смогли сформировать систему с функционирующими компаниями медицинского страхования (КМС).
Целью отчета является предоставление краткой информации по двум разным системам организации медицинской помощи и вынести заключение об их эффективности и жизнеспособности по таким аспектам как финансирование, оценка качества и права пациентов. Необходимо понимать, что эти два региона не могут в полной мере представлять собой те системы, по которым они работают. Таким образом, сделанные выводы полностью основаны на наблюдениях, полученных при рассмотрении материалов, представленных двумя регионами, и подборе различных эмпирических материалов, представленных проектом.
1. Финансирование
1.1 Финансовые потоки
Система финансовых потоков была детально описана и обсуждена в других отчетах (см. Отчет о начальном этапе о схемах финансовых потоков и их детальное описание). Финансовые потоки могут быть представлены в следующем виде :
- Страховщики платят взносы в территориальный фонд (ТФ ОМС)
- ТФ ОМС осуществляет платежи КМС/местным филиалам на основе соглашений, подписанных между страховщиками и страховыми компаниями по принципу подушевой оплаты
- КМС/местные филиалы осуществляют платежи в медицинские учреждения на основе предъявленных счетов (поликлиники получают подушевую оплату; больницы получают платежи на базе счетов, рассчитываемых с учетом диагноза, возраста, пола и т. д.
Закон совершенно ясно нацелен на введение медицинских страховых компаний, но в нем также содержатся положения в расчете на такие ситуации, когда территориальный фонд берет на себя роль страховщика в случае отсутствия компаний медицинского страхования в определенном регионе. В перспективе, положение Закона направлено на то, чтобы медицинские страховые компании могли быть посредником между территориальным фондом и медицинскими учреждениями как производителями услуг. Имелась определенная надежда на то, что путем введения КМС, система здравоохранения выиграет с ростом конкуренции между КМС, что, в конечном счете, приведет к повышению качества медицинской помощи. Однако следует заметить, что правовые и финсновые рамки, во многих случаях, не позволили КМС обмануть ожидания (Шишкин, 1999 г.). Поэтому стоит обратить внимание на структуру, введенную в Мурманске, как на альтернативный вариант. В рамках организации финансовых потоков между ТФ ОМС, работодателями и КМС/местными филиалами ТФ ОМС, необходимо отметить, что оба региона отражают общую схему, выведенную в Законе, и было бы слишком рано делать какие-либо выводы по организационной эффективности данной системы на базе представленного материала.
1.2 Распределение платежей территориальных фондов
Территориальные фонды получают свои платежи, главным образом, из двух источников: из взносов работодателей и из региональных бюджетов, как показано в таблице ниже:
Таблица 1: Источники финансирования обязательной системы медицинской помощи в 1998 году, в %
Россия | Мурманск | Ярославль | |
Взносы работодателей | 62.7 | 61.2 | 82.6 |
Бюджетные фонды | 23.3 | 31.2 | 5.4 |
Субсидии Федерального Фонда | 0.1 | 4.2 | 2.5 |
Штрафы | 5.8 | 3.0 | 3.3 |
Разное | 8.1 | 0.4 | 6.2 |
Итого | 100 | 100 | 100 |
Источник: Статистические данные по Мурманску и Ярославлю
По всей России взносы работодателей, в настоящее время, составляют 67% от суммы всех получаемых фондов, в то время как бюджетные выплаты достигают 23%. Интересно, что такое соотношение почти полностью противоречит соотношению, которое обусловлено Законом, т. е. 30% от взносов работодателей и 70% - выплаты из бюджета. Принимая во внимание данные по Ярославлю и Мурманску за 1997 и 1998 годы, правомерно отметить, что наблюдаемое несоответствие между соотношением, обусловленным законом, и фактическим распределением платежей в регионах становится еще заметнее: в обоих регионах доля взносов увеличилась на 5% за последние два года за счет доли бюджета, что в случае с Ярославлем ведет к явной концентрации на взносах (83%). Такая тенденция четко развивается в противовес планируемому соотношению, обусловленному законом. Такая тенденция является одной из причин возникновения финансовых трудностей, которые испытывают оба региональных бюджета.
Если провести сравнение с другими источниками финансирования, то эти источники не имеют большого значения. Хотя чистое перераспределение (перечисления федерального бюджета) в обоих регионах выше среднего уровня в стране, их доля 2.5% и 4.2% к общему объему источников, очень скромна.
Следует упомянуть один из источников финансирования, хотя его доля и составляет только 0.2% и 0.3%: платежи из других территориальных фондов, полученные за услуги, предоставляемые гражданам-жителям других территорий (данные за 1997 год). Несмотря на то, что межрегиональные контакты значительно выросли (в случае с Мурманском – в пять раз по расходам и доходам, полученным при оказании медицинских услуг на других территориях), такие источники, с бюджетной точки зрения – незначительны. И все же, несмотря на относительно незначительную финансовую роль, официально представленный материал из обоих регионов дает представление о том, что, так называемые, «взаиморасчеты» могут повлечь за собой определенные проблемы, демонстрируя, таким образом, необходимость разъяснения административных и правовых ограничений по меж-региональному сотрудничеству. Остается неясным, характерно ли такое наблюдение для всей федерации; может быть стоит более детально рассмотреть меж-региональные потоки и правовые документы, регулирующие меж-региональные формы возмещений.
1.3 Расходы фондов
Расходы фондов увеличиваются при реализации основных программ и особых видов лечения за счет использования других статей расходов на ведение деловой деятельности и деятельности Фонда. Можно было наблюдать резкое сокращение дохода фондов, что позволило фонду удержать часть бюджета (30%). Если одни считают, что доход позволяет применять более гибкие формы расходования, то другие считают, что возможности для расходов фондов резко сократились. По отношению к доли дохода, используемой в расходах каждого фонда, разница между Ярославлем и Мурманском очень значительная. Трудно сказать, является ли это характерным для систем, работающих с КМС. Однако, необходимо отметить, что на первый взгляд, кажется, что Ярославль проявляет больше гибкости в ведении своих расходов.
Расходование в фондах все более и более приспосабливается к исполнению базовых программ. Базовые программы разрабатываются Министерством здравоохранения и утверждаются Правительством. Региональные исполнительные руководящие органы разрабатывают базовые программы в соответствии с имеющимися источниками, принимая во внимание директиву федерального государства о том, что любая региональная программа не должна быть ниже уровня утвержденной федеральной программы. Расходы фондов, направляемые на финансирование базовых программ, отражают организационную структуру двух регионов: Мурманск осуществляет полное финансирование базовых программ через систему ОМС, а в Ярославле такие программы финансируются через страхование. Следует упомянуть, что в 1997 году Ярославль заменил комбинированную систему, при которой базовые программы в равной степени финансировались из бюджета ОМС и страхования (48:52), на систему, деятельность которой основана только на страховании. Данные подтверждают наблюдение, заключающееся в том, что во время финансового спада в регионах развивается тенденция одно-канального финансирования (Куранова, 1999 г.).
Существенная разница имеется в поступлении доходов в двух фондах. Если Мурманск получает около 278.1 рублей на жителя в свое распоряжение, то Ярославль получает 150.0 рублей. Чтобы вынести заключение об эффективности процедуры сбора взносов, необходимо иметь больше информации о задержках в оплате взносов работодателями.[1]
1.4 Методы оплаты
На эффективность системы здравоохранения может оказывать воздействие применяемый метод платежа. Данные по Мурманску и Ярославлю подкрепляют некоторые наблюдения, сделанные Курановой, относительно движения денежных потоков в системе здравоохранения.
Система возмещения расходов по стационарному и поликлиническому/амбулаторному лечению в России сложна. Используются четыре разных модели возмещения:
Стационарная помощь | Поликлиническая помощь
- бюджетные выплаты (или «ожида - | - выплаты из бюджета
емые расходы», при которых бюд- |
жет медицинских учреждений |
является основой расчетов) | |
- средний уровень затрат на страхо | - Подушевая оплата (или «подушевой
вой случай | норматив”, когда объем средств рас-
| считывается по количеству застрахо-
| ванных, по полу и возрасту) ®
| Мурманск |
- законченный страховой случай | - Особые услуги (возмещение расходов
(после полного цикла лечения | на медицинские услуги оказываемые
согласно диагнозу) ® | пациентам) ® Ярославль
Мурманск |
- количество койко-дней ® | - законченный страховой случай
Ярославль | (после полного цикла лечения) ®
| Мурманск
Стационарная помощь
Сейчас в России только 5% стационарной помощи рассчитывается по методу основанному на расходах. Этот метод является наследием бывшей системы финансирования здравоохранения, который никоим образом не стимулирует медицинские учреждения на сокращение расходов.
В большинстве российских учреждений применяется метод расчета по законченному страховому случаю (58,5%). Метод законченного страхового случая является единственным методом, который применяется в Мурманске при расчете возмещения расходов, так же как и в большинстве северо-западных регионов Российской Федерации. Существует мнение, что этот метод может привести к тому, что медицинские учреждения будут стремится к сокращению сроков лечения и объема медицинских услуг, в то время как метод возмещения, основанный на количестве койко-дней (единственный метод применяемый Ярославлем) может стимулировать медицинские учреждения к продлению сроков лечения и, в то же время, к снижению объема оказываемых услуг (Куранова, 1999 г.). Имеющиеся данные по стационарному лечению в обоих регионах не показывают существенной разницы в работе двух систем в отношении сроков лечения. В материалах по двум регионам, срок пребывания при получении лечения не зависит от применяемого метода оплаты: в Ярославле – это 14,9 дней, а в Мурманске – 14,7. Данные по обоим регионам выше среднего показателя по России – в 13,8 дней, что практически не подкрепляет наблюдение, которое заключается в том, что метод расчета по законченному случаю, применяемый в Мурманске, автоматически приводит к более короткому сроку пребывания в стационаре, хотя это с большим основанием можно отнести ко всей России (в таком же случае).
В отношении доходов и расходов медицинских учреждений множество вопросов, связанных с финансовыми потоками, остаются открытыми: Согласно данным, напр., в случае с Ярославлем, к оплате предъявляется даже менее 30% расходов медицинских учреждений. Из материала трудно вывести заключение по тому как происходит финансирование оставшейся части.[2]
Поликлиническая помощь
В Мурманске применяются две формы оплаты поликлинической помощи: метод подушевой оплаты и метод оплаты по законченному случаю. Несмотря на то, что концепция подушевой оплаты предполагает расчеты по принципу количества, пола и возрастной структуры пациентов, настоящая практика ориентирована больше на распределение имеющегося бюджета (в этом случае). В Мурманске такой метод охватывает 98% расходов, а оставшиеся 2% рассчитываются по методу на основе законченного случая.
Методы расчетов особых услуг и по законченному случаю, как было сказано, являются более прогрессивными в сравнении с методом, основанным на расходах и подушевой оплате, который использует данный бюджет и как базу для перераспределения ресурсов. Например, существует мнение, что применение метода расчета особых услуг способствует оказанию большего количества поликлинической помощи, в таком случае амбулаторная помощь имеет меньшее значение в Ярославле, где используется метод расчета особых услуг. Однако, в Ярославле отмечается большее количество дневных клинических посещений и посещений врача при получении амбулаторной помощи.
Представленные данные подтверждают выводы Курановой, заключающиеся в том, что разница в методах оплаты поликлинической помощи намного острее, чем при оплате стационарной помощи: расходы на поликлинические услуги, оказываемые в двух регионах, отличаются значительно друг от друга. В Мурманске их стоимость намного выше, на 26,2 рубля выше среднего показателя по России в Ярославле.
2. Система руководства и оценки качества медицинских услуг
2.1 Организация проведения оценки качества
Защита прав пациентов при получении бесплатной медицинской помощи обусловлена различными федеральными законами, которые определяют, напр., форму и объем контрактных соглашений между всеми участниками оказания медицинской помощи. Однако, во многих случаях такие положения законов не нашли своего фактического воплощения через необходимые нормативные акты и ограничения на региональном уровне или, если такие нормативные документы существуют, они иногда находятся в противоречии с федеральным законом (см. Смолянинова, 1999 г., Потапчик – более детально).
Ключевые вопросы в законодательстве здравоохранения по оценке качества
На базе представленных материалов по Мурманску и Ярославлю едва ли можно сделать заключение по тому, соответствуют ли положение в регионах федеральному закону или находится в противоречии с ним. Это потребует проведения более тщательного анализа каждого из представленных документов. Однако, по ограничениям, которые были утверждены региональным руководством Мурманска и Ярославля, можно сделать следующие общие выводы:
- оба региона гарантируют предоставление бесплатной медицинской помощи;
- многие услуги являются результатом выработки совместных документов, разработанных разными группами, принимающими участие в обеспечении качества;
- оба региона фокусируют больше внимания на контроле за качеством медицинских услуг через организацию (вне-ведомственной) экспертизы.
Структура проведения контроля
Ввиду роста количества претензий по поводу качества услуг необходима функционирующая и эффективная структура по проведению оценки качества. Оба региона, таким образом, ввели структуры на базе федеральных постановлений, которые обеспечивают введение ведомственных и вне-ведомственных контралирующих органов, детально определяющих уровень (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, КМС) и объем проведения контроля. Помимо ведомственных комитетов, создаваемых на уровне медицинских учреждений должны быть созданы вне-ведомственные управления, в которых представлены организации, связанные с выдачей лицензий и аккредитацией, ТФ ОМС, страхователи, исполнительные орган, профессиоанальные медицинские ассоциации, ассоциации по правам потребителей.
Вполне возможно идентифицировать некоторые стадии осуществления контроля за качеством, но подходы двух регионов в этом направлении слегка отличаются в том, каким образом претензии пациентов проверяются и обрабатываются. В обоих регионах, первая стадия контроля осуществляется на уровне медицинского учреждения. Основная разница между двумя регионами в контроле качества заключается в том, что в Мурманске вне-ведомственнная экспертиза выполняется на первом уровне контроля, т. е. в сотрудничестве с экспертами медицинских учреждений, а в Ярославле первая стадия контроля ограничена внутренним контролем за правилами предъявления счетов и регистрацией пациентов. Существует мнение, что участие вне-ведомственной экспертизы в процедуре проверки на первой стадии не вполне соответствует положениям федерального постановления и не делает возможным конкуренцию контролирующих механизмов на этой стадии (Смолянинова, 1999г.). Контроль за качеством услуг, по зарегистрированным претензиям, может быть более эффективным с применением стандартизированных процедур и программ, которые бы позволили осуществление более быстрой и эффекктивной обработки претензий. В действительности, оба региона выражают необходимость в стандартизации компьютеризированной обработки претензий, которая в разной степени используется в обоих регионах.
После проверки процедур предъявления счетов, эти счета направляются на следующий этап контроля - в управление, которое состоит из представителей КМС и ТФ ОМС, которые осуществляют проверку предъявления счетов, и регистрируют нарушения (путем применения компьютеризированной техники проверки), и затем принимают решение по необходимости проведения дальнейшей (так называемой «целевой») экспертизы. Оба региона фокусируют внимание на том, что тесное сотрудничество между ведомственными и вне-ведомственными экспертами является краеугольным камнем функционирования контролирующих механизмов.
Требуется задать вопрос, имеет ли выбранная структура контроля между ТФ ОМС и руководством здравоохранения прямое воздействие на качество услуг или, более точно, каким образом такой эффект может быть измерен и проконтролирован. Необходимо рассмотреть еще раз более тщательно состав управлений и взаимоотношения между участниками-членами управлений.
Вне-ведомственная экспертиза
Во многих нормативных документах, изданных региональными фондами, рассматривается вопрос более расширенного исполнения экспертного контроля, и в частности, вне-ведомственный экспертный контроль подтверждает, как много значения уделяется тому, чтобы внешний контроль стал неотъемлемой частью объективного и успешного проведения контроля качества. Это тем более важно, поскольку для проведения контроля качества не существует никакого независимого органа или учреждения. Для проведения экспертизы оба региона приглашают экспертов со стороны на контрактных условиях, которые не являются штатными работниками Фонда или медицинского учреждения, для вынесения заключения и оценки по конкретным нарушениям.
Можно отметить разделение труда между штатными экспертами и вне-ведомственными экспертами. Штатные эксперты помимо всего занимаются также нарушениями, связанными с порядком предъявления счетов (истории болезни пациентов) на первом этапе контроля. Помимо получения экспертного мнения вне-ведомственные эксперты приглашаются и в особых конкретных случаях, в Мурманске – для контроля случаев оказания помощи плохого качества (Мурманск).
Как указано в главе 3.2, многие идентифицированные нарушения связаны с порядком предъявления счетов. Соответственно, такие нарушения, в основном, проверяются штатными экспертами. Несмотря на то, что региональные фонды видят необходимость в проведении вне-ведомственного контроля, следует отметить, что количество внешних экспертов работающих по контракту – очень мало. В частности в Мурманске, в преобладающем большинстве случаев (96%) проверка осуществлялась штатными экспертами. В Ярославле, 84% случаев рассматривалось собственными экспертами КМС. Несмотря на желание и попытки введения вне-ведомственной экспертизы, независимое мнение полученное со стороны все еще занимает скромное место в процессе оценки качества. Если существует мнение, что внешние эксперты необходимы для получения более объективной экспертизы по конкретному случаю, то небольшое количество внешних экспертов является той областью, которая требует совершенствования. На опыте Мурманска видно, что – в случае привлечения штатных и внешних экспертов, количество идентифицированных нарушений, отмеченных вне-штатными экспертами – значительно выше, чем количество случаев определенных штатными экспертами.[3] Следовательно, видимо это вопрос первостепенной важности - привлечение большего количества вне-ведомственных экспертов в процесс оценки качества.
Однако, обсуждая релевантность вне-ведомственного контроля следует также принимать во внимание финансовые трудности, возникающие в момент возмещения труда таких экспертов. Принимая во внимание трудности финансовой ситуации в обоих регионах, необходимо задать вопрос, каким образом вне-ведомственная экспертиза может финансироваться в будущем.
Так как количество случаев и сумма штрафных санкций очень различны в обоих регионах, это позволило экспертам вынести заключение о том, что система штрафных санкций должна быть введена по всем регионам Российской Федерации (Смолянинова, 1999г.).
Квалификация штатного персонала
Очень важным аспектом контроля качества является образовательный уровень персонала. В обоих регионах были введены программы подготовки своего персонала для поддерживания и\или совершенствования уровня квалификации. В сравнении с другими аспектами (претензии, финансовые вопросы), согласно представленных документов подготовка и образование персонала кажется менее важной задачей. Недостаточный уровень квалификации не является предметом заботы, согласно официальным документам фондов и не нашел своего отражения в претензиях пациентов (см. раздел 3.2).
Штрафные санкции/Использование штрафов
Компании медицинского страхования (КМС) или ТФ ОМС, как страховщики могут налагать штрафные санкции на медицинские учреждения за не оказание медицинских услуг или неадекватность суммы оплаты и качества медицинских услуг. Размеры их обусловлены контрактами, заключенными между покупателем и медицинскими учреждениями. Однако, такой порядок не всегда приводит к более качественному оказанию услуг, так как бюджетные средства не всегда позволяют медицинским учреждениям покрывать их другие расходы (Шишкин, 1999г.). Поскольку большинство медицинских учреждений, будучи не коммерческими предприятиями, не имеет бюджета на покрытие штрафов за нарушения, то суммы на возмещение штрафов должны быть взяты из других источников бюджета, т. е. из источников, которые планировались на расходы по оказанию медицинских услуг, техническое оборудование, зарплату персонала или т. п. (Смолянинова, 1999г.). Следовательно, наложение штрафов может иметь негативный эффект на качество оказываемых услуг, так как оказание услуг видимо не улучшится, даже при сокращении бюджета в дальнейшем на оказание услуг.
При обращении в суд по какому-либо случаю, сумма штрафа обычно увеличивается в сравнении с суммой, которая может быть согласована без обращения в суд. Чтобы избежать таких штрафов, медицинские учреждения стремятся разрешать спорные вопросы до подачи иска в суд. Данные по Мурманску и Ярославлю демонстрируют то же направление. Можно увидеть, что большинство случаев были разрешены без помощи суда.
КМС могут использовать ресурсы фондов для оплаты медицинских услуг, накопления ресурсов и компенсации расходов, связанных с деятельностью ОМС. Согласно методологическим рекомендациям страховая компания может использовать часть (20%) суммы, получаемой от штрафных санкций, которые налагаются на медицинские учреждения, для компенсации расходов, связанных с ОМС. Медицинские страховые компании, таким образом, стимулированы на идентификацию нарушений и наложение штрафов за них в оказании медицинских услуг, для того, чтобы иметь в своем распоряжении более высокий доход. Но 70% суммы предлагается использовать на повышение качества медицинских услуг (повышение квалификации, оборудование), а 10% - сохранять в виде резерва для оплаты медицинских услуг. В Ярославле такое рекомендуемое распределение вообще не соблюдается. 92% ресурсов, получаемых от финансовых штрафных санкций, используется там в качестве резерва для оплаты медицинских услуг (в сравнении с 10%, рекомендуемыми методологическими рекомендациями) и только 0,5% используется для решения проблем, связанных с плохим качеством, что представляет собой резкий контраст к предлагаемым 70%. Согласно высказываниям официальных лиц Ярославля, финансовая ситуация фонда не позволяет использовать ресурсы в соответствии с рекомендациями. Это дает основание предположить, что методологические рекомендации недостаточно учитывают реальное финансовое положение региональных фондов. Доход, получаемый от штрафных санкций, не используется так, как его следует использовать, подрывая, таким образом, само содержание наложения штрафных санкций как один их механизмов прямого повышения качества. Ситуация в Мурманске совершенно другая, так как имеющиеся ресурсы, получаемые от штрафных санкций, полностью (100%) используются для ликвидации причин плохого качества оказываемых услуг.
Размеры абсолютных сумм, получаемых от штрафных санкций, значительно отличаются в разных регионах. В Мурманске ресурсы, получаемые от штрафов, в 44 раза выше размеров сумм получаемых в Ярославле. Уже говорилось, что такие различия в отношении объема штрафных санкций, призывают к гармонизации (Смолянинова, 1999г.)
2.2 Претензии пациентов/Нарушения
Претензии пациентов напрвленные в Фонд
Данные по регионам по претензиям пациентов представляют собой общую статистическую информацию по этому вопросу. Более детальная информация о характере и объеме претензий будет получена в результате проведения опроса по качеству услуг, который будет проводиться в Мурманске и Ярославле в конце этого года. В связи с опросом, таким образом, по опросу должны быть сделаны следующие наблюдения.
Претензии направляются застрахованными в территориальные фонды и КМС. Территориальный фонд принимает решение, является ли претензия обоснованной. В Мурманске – решение по обоснованности претензии принимается одним сотрудником фонда. В принятии такого решения никакие другие организации, как например, комитет, правление, испольнительные органы, не участвуют.
Таблица 2: Претензии застрахованных, направляемые в территориальный фонд и страховые компании
Мурманск (%) | Ярославль (%) | |
Дополнительные платежи врачам, медицинским учреждениям | 41 | 38 |
Обеспечение лекарствами | 6 | 27 |
Нарушения в политике страхования и рабочем порядке | 3 | 2 |
Отсутствие выбора врача, медицинского учреждения | 2 | 8 |
Нарушения норм этики, отказ в медицинском помощи | 6 | 5 |
Качество медицинской услуги: санитарное состояние медицинского учреждения | 7 | 8 |
Другие | 35 | 12 |
Итого | 100 | 100 |
Источник: Статистические материалы по Мурманску и Ярославлю
При анализе претензий застрахованных, направляемых в территориальный фонд и страховые компании, можно заметить, что в Ярославле было зарегистрировано большее количество претензий, направленных застрахованными (в абсолютных и относительных значениях), в сравнении с Мурманском. Представленный материал не позволяет идентифицировать причины подачи большего количества претензий в Ярославле. Было бы неправильно выносить какие-либо суждения по качеству данной системы только на базе количества претензий, так как должны быть приняты во внимание и другие факторы. Большее количество претензий можно отнести за счет более усиленной борьбы в защиту интересов пациентов со стороны страховых компаний, или это может быть отражением того, что население лучше информировано о своих правах и реализует их. Последнее утверждение подтверждается тем фактом, что в материале имеется четкое упоминание о проведении информационной кампании в Ярославле по системе медицинского страхования и эффективность таких кампаний постоянно контролируется и оценивается (см. главу 4).
Большая часть претензий пациентов связана с разными формами выполнения дополнительных платежей. Такими платежами являются оплата услуг врачей или медицинских учреждений, или плата за лекарства, которые не были обеспечены бесплатно стационарами и пациенты должны были приносить их сами. Такая проблема более характерна для Ярославля, чем Мурманска. Суммируя все формы платежей, можно заметить, что 47% всех претензий в Мурманске и 65% в Ярославле – были связаны с той или иной формой со-платежей. По результатам первого опроса в Мурманске, претензии почти 50% всех опрашиваемых были связаны с покупкой лекарственных средств для своего лечения (в стационарах) и 15% - были отнесены к оплате услуг.
В то же самое время, Конституция, так же как и нормативные документы в обоих регионах, гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, что находится в противоречии с практикой оказания медицинской помощи в Мурманске и Ярославле. Тот факт, что граждане жалуются на необходимость выполнения дополнительных платежей, не удивителен. В рамках намерений, направленных на усиление частной ответственности в секторе медицинской помощи через легализацию (очевидно неизбежную) форм со-платежей, опрос, который будет проводится в двух регионах, возможно прояснит причины возникновения такого нежелания пациентов. Представленные данные не отражают причин жалоб пациентов по поводу со-платежей, выполнимы ли они для них, или являются ли такие платежи произвольными, или все эти причины вместе.
Процентный уровень обоснованных жалоб на выполнение со-платежей довольно высок, достигая 50% в Мурманске и 63% в Ярославле. Принимая во внимание, что практика дополнительных платежей не имеет правовой базы, можно ожидать, что в процентном соотношении количество обоснованных случаев должно было бы быть даже выше. На основе результатов по Ярославлю и Мурманску можно вывести предварительное заключение, которое поддерживает более ранние рекомендации о необходимости выработки правовой базы для конкретных и прозрачных форм со-платежей.
Свобода выбора конкретного врача или медицинского учреждения видится как фундаментальное право пациентов и упоминается в качестве одного из основных аспектов для стимулирования конкуренции между медицинскими учреждениями. В Мурманске, отсутствие выбора не является, кажется, одной из основных жалоб. В Ярославле, 8% всех жалоб было связано со свободой выбора медицинского учреждения или врача. В сравнении с другими жалобами (в частности, по поводу со-платежей), их количество не очень велико. Похоже, что это находится в противоречии со средними показателями по всей России, где 25% всех жалоб связано с отсутствием свободы выбора в системе здравоохранения (Смолянинова, 1999Г.).
Жалобы по поводу качества медицинских услуг и санитарного состояния учреждения составляют относительно низкий показатель – 7-8%. Принимая во внимание данные опроса в Мурманске, все же необходимо отметить, что такие пациенты были довольно таки критичны в отношении помещений и атмосферы медицинского учреждения, хотя в целом, они были удовлетворены санитарным состоянием учреждений. Результаты опросов представят более точный материал по этому вопросу.
В представленных данных, в графе претензии по «другим причинам», их количество составило 35% в Мурманске. В этом конкретном случае такой высокий показатель можно объяснить тем, что в это количество были включены не только формальные претензии, но также и общие вопросы со стороны пациентов.
Нарушения
Рассматривая более внимательно виды нарушений, т. е. те жалобы, по которым медицинскими экспертами были фактически идентифицированы нарушения и по ним были наложены штрафные санкции, то можно заметить фундаментальные различия, имеющиеся между двумя регионами. В Ярославле, подавляющее большинство составляют те нарушения, которые связаны с порядком предъявления счетов, то есть, когда осуществляется неправильная регистрация данных пациентов по вине врача, КМС или Фонда, что, соответственно, не позволяет правильно выполнить административные процедуры и выставление счетов. В материалах, полученных из Ярославского ТФ ОМС, указываются основные причины такой формы нарушения, как: а) неправильное администрирование со стороны медицинских учреждений в отношении выставления счетов, не обусловленное контрактами с КМС, б) недостаточное техническое оснащение (отсутствие адекватного материального и программного обеспечения), и в) небрежная обработка данных персоналом. В действительности, в Ярославле, другие формы нарушений (отказ в получении медицинской помощи, сбор платежей, отсутствие качества, преувеличение объема лечения, не обоснованная госпитализация, продолжительность срока госпитализации, ограничение доступа, отказ на получение вне-ведомственной экспертизы) незначительны по обему, а также и по финансовому уровню. Согласно представленным материалам, причины различий между двумя регионами неясны, но могут быть представлены разные спорные аргументы. Согласно одному мнению, одной из причин могут быть более совершенными функциональная административная деятельность и технические правила, применяемые в регионе Мурманска, путем использования более эффективных форм компьютеризации, чип-карточек и т. п. для регистрации пациентов (Смолянинова). Также говорилось о том, что случается больше нарушений, связанных с порядком предъявления счетов, так как центральное территориальное расположение Ярославля приводит к тому, что в Ярославле обслуживается больше пациентов из других регионов.
Оставив в стороне эту конкретную форму нарушений и рассмотрев более внимательно нарушения, связанные с оказанием услуг, можно заметить, что различия между регионами продолжают существовать. В Мурманске, более половины всех нарушений и гонораров, выплаченных за проведение экспертизы, связаны с плохим качеством медицинских услуг. В абсолютных терминах, сумма финансовых штрафов по поводу плохого качества медицинских услуг, составила полмиллиона рублей, что в 46 раз выше подобной суммы в Ярославле. Следовательно в Мурманске следует больше внимания уделить повышению качества.
В относительных числах, в Ярославле больше нарушений, связанных с превышением объема лечения и периода госпитализации, чем в Мурманском регионе. Это наблюдение может подтверждать заключение о том, что системы основанные на работе с КМС, имеют тенденцию предоставления большего количества медицинских услуг, чем требуется. Так как абсолютная сумма в рублях относительна низка, то это наблюдение не является преувеличенным.
3. Права пациентов
Права пациентов указаны в Конституции, статья 30. Не все права пациентов могут быть здесь прокомментированы с помощью полученных данных. Это относится к праву на получение вторичного мнения\консультации, к конфиденциальности лечения, праву на получение неформального согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, праву на обеспечение доступа к совершению религиозных обрядов. Кроме упомянутых прав пациентов, существуют другие конституционные права, такие как обеспечение доступа к получению бесплатной помощи, которое можно кратко прокомментировать следующим образом:
Доступ к медицинской помощи
Уровень охвата населения высок и в Мурманске, и в Ярославле, но полностью еще не достигнут. Еще имеются возможности для улучшения ситуации, в частности, в Мурманске, где застраховано 90% населения. В Ярославле такой показатель несколько выше - 98%, но это снижение со 100%. Но все же в обоих регионах показатель охвата населения выше, чем такой же средний показатель по России – 89,2%. Трудно сказать, оказала ли организационная модель системы воздействие (работа с фондом или работа с КМС) на количество застрахованных, но можно провести сравнение с другими регионами, где используются такие же две модели.
Одна из причин необоснованного и неполного доступа к получению медицинской помощи связана с нежеланием некоторых работодателей вносить страховые взносы за своих работников, согласно наблюдениям Мурманского руководства в своем регионе. Такие работники, соответственно, не зарегистрированы должным образом и не имеют доступа к получению услуг по обязательному медицинскому страхованию. Это ярко выраженное нарушение конституционного права гражданина на обеспечение бесплатного доступа к медицинскому страхованию. Таким образом, внимание должно быть обращено не только на совершенствование контроля качества в административных и медицинских учреждениях, но также и на проведение более тщательного исследования, и если требуется, то необходимо применение штрафных санкций к тем работодателям, которые пытаются избежать ответственности путем не внесения взносов вообще или задерживая платежи.
Конституция обеспечивает оказание медицинских услуг, которые гражданам предоставляются бесплатно. По материалам совершенно очевидно, что медицинская помощь бесплатно не оказывается и, что медицинские учреждения в той или иной форме предлагают разные виды со-платежей за лечение пациентов. Вопрос со-платежей является самой значительной жалобой в обоих регионах.
Информированность населения
Многие права, о которых упоминается в статье 30, предполагают, что граждане информированы о системе здравоохранения как таковой и о своих правах в частности. Еще не представлено в достаточной степени материала о степени информированности населения. Ключевым моментом в осуществлении эффективного контроля качества является информированность и собственная уверенность населения. В обоих регионах проводятся информационные кампании. По данным материалов можно вывести заключение о том, что в Ярославском регионе информационные кампании проводятся более активно (через еженедельные телевизионные программы, информационные сообщения, консультации и т. п.). В Мурманске также проводятся такие кампании, но масштаб охвата населения, по всей видимости, меньше. Результаты опроса, проведенного в 1998 году в Мурманске, по выяснению уровня информированности, показали низкий уровень знаний у населения о системе обязательной медицинской помощи; почти половина респондентов выразила отрицательное отношение к реализации обязательной медицинской помощи. Опросы населения, которые будут проведены в Мурманске и Ярославле по системе ОМС и по правам населения, предоставят больше информации о степени информированности населения. И это, возможно, подтвердит или отвергнет гипотезу, заключающуюся в том, что количество претензий может быть связано с уровнем информированности населения.
Выбор врача
Между двумя регионами имеется разница в отношении того, каков уровень возможности выбора учреждения или врача. В Мурманске только 2% и в Ярославле 8% претензий связаны с отсутствием выбора врачей и клиники. В сравнении с другими регионами, это довольно низкий показатель, как сказано в работе Смоляниновой (1999 г.), и оба региона, в этом отношении, не являются репрезентативными (от фр. для других регионов.
Отношение медицинского и обслуживающего персонала
По полученным данным, претензии, связанные с нарушениями этических норм со стороны персонала, составили 5-6% от общего количества жалоб (и отмечена тенденция к их снижению). Но необхоимо отметить, что эти нарушения не являются главными в претензиях пациентов.
Санитарно-гигиенические условия в медицинских учреждениях
Согласно представленным материалам, в общем количестве жалоб пациентов, претензии по поводу санитарно-гигенического состояния учрждения составили 7-8% как в Ярославле так и в Мурманске. Данные, полученные после проведения опроса могут представить больше информации по этому вопросу. По предварительному заключению, условия пребывания видимо не представляют особой проблемы для пациентов.
4. Выводы
Важно еще раз напомнить, что сделанные выводы выполнены по представленным материалам и характерны только для двух регионов, Мурманска и Ярославля. В некоторых случаях, различия между регионами очень значительны (напр., наличие фондов, сумма штрафов), в других случаях, различия проявляются не столь явно (продолжительность пребывания в стационаре). В двух регионах представлены две разные функционирующие системы организации медицинской помощи. Однако, едва ли можно признать, что эти два региона представляют регионы, работающие со страховыми компаниями (Мурманск) и не работающие с ними (Ярославль). Следовательно, было бы неосмотрительно делать выводы по результатам Мурманска и Ярославля об эффективности работы таких систем.
Итак, можно вывести следующие заключения:
Финансирование
- Разрыв между тем, что обусловлено положениями федерального закона и действиями, выполняемыми на региональном уровне, увеличивается. В сфере финансирования, напр., постулированное соотношение поступлений в размере 30% получаемых от взносов и 70% из бюджета, не исполняется в регионе, в частности, в Ярославле. В реальной жизни, это соотношение прямо противоречит тому, что обусловлено законом, и разрыв между тем, что требуется согласно федеральному закону и тем, как это исполняется в регионах, становится больше. В сфере использования ресурсов, полученных от штрафных санкций, Ярославль также не выполняет федеральные методологические рекомендации. В то же время, регион страдает в результате сложившейся ситуации недофинансирования, что не дает возможности в регионе проводить реализацию политики. Очевидно, что наблюдается значительное улучшение в решении существующей проблемы в здравоохранении (законодательстве) в которой наблюдается несоответствие на федеральном и региональном уровне.
- Региональные бюджеты все менее и менее гибки в расходовании средств (снижение дохода) и оба региона перешли на одноканальное финансирование из-за финансовых трудностей.
- О профилактической деятельности и поликлинической помощи в материалах двух регионов едва упоминалось, хотя обычно именно эти две области используются в том случае, когда требуется урезать расходы (данные, представленные по стационарной и поликлинической помощи, выглядят двусмысленно и не позволяют на их базе вывести общие заключения).
- Несмотря на слабое финансовое влияние межрегиональные финансовые потоки сейчас Региональное сотрудничество должно четко регулироваться.
Система управления и оценка качества медицинских услуг/Права пациентов
Множество аспектов материалов по оценке качества медицинских услуг и правам пациентов напрямую связаны с содержанием опроса, который в настоящее время проводится в регионах Мурманска и Ярославля. Позднее будет интересно посмотреть, будут ли подтверждены полученные предварительные результаты. Естественно, что в результате проведения опроса будут получены более детальная информация по вопросам оценки качества и правам пациентов, указанным ниже.
- В отношении организации обеспечения качества, оба региона указывают на важность проведения вне-ведомственной экспертизы. Однако, экспертиза применяется недостаточно широко.
- Количество жалоб намного больше в Ярославле, но остается неясным, связано ли это конкретно с качеством услуг или же население просто лучше информировано.
- Информационные кампании проводятся, но возможно их должно быть больше, особенно в Мурманске. Следует подождать результатов анализа опроса населения, чтобы оценить степень информированности населения. Несомненно, что информированная публика является предпосылкой контроля качества.
- Различия в претензиях в Мурманске и Ярославле, помимо прочего, наблюдаются еще и в оказании медицинских услуг. Если в Ярославле процентный показатель нарушений, связанных с порядком предъявления счетов и регистрации пациентов, очень высок, то в Мурманске четко определяется проблема, связанная с оказанием качественной медицинской помощи.
- Ни в Мурманске, ни в Ярославле отсутствие свободы выбора не является проблемой. В сравнении с другими Российскими регионами оба региона имеют хорошие показатели. Такое же заключение может быть сделано по поводу отношения медицинского персонала.
- Со-платежи составляют неотъемлемую часть обеих систем здравоохранения, хотя такие платежи являются нелегальными. Так как со-платежи, по-видимому, неизбежны, ввиду финансового положения региональных фондов, должна проводится политика легализации и обоснованности таких форм платежей.
- Что касается видов нарушений, то в системе Ярославля выражена тенденция к превышению объема лечения и продолжительности срока госпитализации. Однако, это не наблюдается при взгляде на фактические сроки пребывания в стационаре, которые лишь слегка превышают средние показатели в России. В обоих регионах со-платежи являются основным предметом жалоб пациентов.
- Настоящая практика наложения штрафных санкций с целью совершенствования качества услуг в медицинских учреждениях порождает вопросы, а результаты, получаемые в результате их применения – противоречивы: В Ярославле - более многочисленны жалобы и нарушения, и поступления, получаемые в результате наложения штрафных санкций намного выше. Выражалось сомнение в том, что это явление связано с тем, что страховые компании могут использовать часть своих поступлений от штрафов что позволяет им проводить гибкую политику в отношении идентификации нарушений и наложения штрафов. В то же время, по материалам можно предположить, что реализация штрафных санкций, выполняемая в существующей финансовой ситуации, может и не представлять собой жизнеспособный инструмент, с помощью которого можно повысить уровень качества, т. к. медицинские учреждения вынуждены будут экономить средства при оказании медицинских услуг, чтобы иметь возможность оплачивать штрафы. В данном случае, существующая практика дискредитирует саму цель наложения штрафов – а именно достижение контроля качества.
- По представленным документам, подготовка медицинского персонала играет незначительную роль и, по всей видимости, не создает большой проблемы – то же самое относится и к низкому уровню претензий пациентов, связанных с отношением медицинского персонала.
Используемый материал:
· Сочетание частного и общественного в системе здравоохранения и в медицинском страховании (1999 г.)
· Статистические данные по Мурманску и Ярославлю (1999 г.)
· Отчет о начальном периоде и отчеты за I – IV кварталы
· (1999 г.) «Анализ финансовых потоков в системе здравоохранения и медицинском страховании в аспекте их реформирования»
· (1999 г.) «Роль страховых компаний в руководстве системой Обязательного медицинского страхования и организация оказания медицинских услуг»
· (1999а г.) «Законодательная и регулирующая структура обеспечивающая защиту прав граждан при оказании медицинской помощи надлежащего качества»
· (1999б г.) «Обзор деятельности страховщика в защите прав застрахованных в регионах Ярославля и Мурманска Российской Федерации»
· Аксель Вебер (1999 г.) «МОТ – деятельность по сбору данных в сфере социальной защиты в России»
[1] По данным статистического материала многие вопросы остаются открытыми. Согласно представленному материалу Ярославский фонд тратит 279% от своего дохода. По представленному материалу этому нет объяснения и данные требуют тщательной проверки.
[2] Общая сумма расходов по счетам чрезвычайно низка в Ярославле. Только 28% расходов были предъявлены к оплате. Расходы за оказанные стационарные услуги, как представлено в таблицах, предполагают, что в обоих регионах доля стационарных расходов на пациента значительно выше (78% в Ярославле и 65% в Мурманске) в сравнении со всей Федерацией. Учитывая другие источники, это не кажется правильным.
[3] Данные относятся к большему количеству нарушений. На базе материала можно сделать общее заключение, что все же общее количество привлекаемых внешних экспертов совсем небольшое.
