Российский госсударственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета.
Заведующий кафедрой д. м.н. профессор
Преподаватель ассистент к. м.н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И.О, пациента :
Клинический диагноз: Комбинированная флегмона правой кисти, сухожильный панариций 2 пальца правой кисти, комиссуральная флегмона 2 межпальцевого промежутка.
Куратор – студентка 3 курса, 337 группы
педиатрического факультета, Бомбардирова
Татьяна Дмитриевна
Паспортная часть:
1. , 38 лет, 1969 года рождения.
2. Инженер – механик.
3. Домашний адрес: , кв. 65
4.Дата поступления:23.04.07
5.Клинический диагноз на момент курации: комбинированная флегмона правой кисти, сухожильный панариций 2 пальца правой кисти, комиссуральная флегмона 2 межпальцевого промежутка.
6. Операция: Разрез, некрэктомия, дренирование, 23.04.07.
7.дата выписки:30.04.07.
Жалобы:
В момент курации больной жалуется на боли в области операционной раны( правая кисть) , а так же вызванное болями нарушение сна.
Anamnesis morbi(Анамнез настоящего заболевания):
За три дня до поступления работал на загородном участке,
« наколол» 2 палец правой руки в области основной фаланги с латеральной стороны. В месте укола возник гнойник, который пациент самомтоятельно вскрыл. К вечеру следующего дня в этой области возникли распирающие боли, отек, гиперемия, которая позже распространилась ввиде полоски на область запястья, появились ощущения жара, головокружение и другие симптомы интоксикации. Больной обратился в поликлинику, где ему была сделана повязка с левомеколем и дано направление в ГКБ № 4.Поступил в хирургическое отделение 23.04.07 в 23.30, где ему была сделана операция (S - образный разрез, некрэктомия, дренирование), после были назначены метронидазол, цефазолин.
Анамнез жизни( Anamnesis vitae):
Развитие в детском возрасте без нарушений, окончил мясо – молочный техникум, служил в армии. Работал сначала на мясокомбинате, в данный момент работает в монтажном предприятии сварщиком. В детстве перенес краснуху, ветряную оспу, в армии – дизентерию, в 25 лет – корь. Операции, гемотрансфузии не проводились. В 2006 году перенес ушибленную травму левого локтевого сустава с развитием бурсита, лечение проводилось консервативное. Аллергический анамнез не отягощен. Женат, условия проживания удовлетворительные, отдельная квартира. Вредные привычки отсутствуют, специфические заболевания отсутствуют.
Общий осмотр:
Сознание пациента ясное
Положение активное, поведение доброжелательное, не отказывается от осмотра, выражение лица спокойное.
Пациент активен, сон спокойный, аппетит сохранен.
Температура на момент осмотра36.4*
Исследование органов и систем:
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно - жировой слой:
Кожа:
Осмотр:
Смуглая, чистая, на момент осмотра расчесов и сыпи не обнаружено.
Пальпация:
Кожные покровы умеренно влажные, повышена влажность в подмышечных областях, температура нормальная, эластичность и чувствительность выражены, участков болезненности не обнаружено. Дермографизм красный, слабо выражен.
Видимые слизистые оболочки и склеры:
Слизистая рта чистая, блестящая, влажная, гладкая, за исключением поверхности языка, которая покрыта беловатым налетом. Слизистая зева слегка гиперемирована.
Склеры белые, без иктеричности, с небольшим количеством инъецированных сосудов.
Придатки кожи:
Волосы – мягкие, густые, светло – русые, без патологических изменений.
Ногти розовые, овальной формы, коротко стриженые, без патологических изменений.
Акне, запаха пота нет.
Подкожно – жировой слой:
Осмотр:
Развитие умеренное, распределение равномерное, по мужскому типу( преимущественно на туловище), отеков нет.
Пальпация: консистенция подкожно-жирового слоя умеренно плотная, толщина подкожных жировых складок над бицепсом – 0.5 см, над трицепсом – 1.5 см, под лопаткой-1.5 см, над остью подвздошной кости 2 см.
Отеков нет, тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
Органы дыхания:
Общий осмотр:
Положение свободное, диффузного или локального цианоза и утолщения концевых фаланг пальцев по типу « барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол» не наблюдается.
Кашель и другие симптомы поражения отсутствуют.
Дыхание спокойное, бесшумное, дистанционных хрипов нет.
Осмотр:
Дыхание через нос не затруднено, отделяемое отсутствует, кожа вокруг крыльев носы без изменений.
Голос звонкий.
Слизистая зева чистая, миндалины выступают немного из-за дужек, лакуны чисты.
Грудная клетка цилиндрическая, без патологических изменений.
Обе половины ее симметричны при дыхании.
Дыхание:
Смешанный тип дыхания, ЧДД = 16/мин, ритм регулярный, дыхание умеренной глубины, вдох - 1/3 выдоха, соотношение пульса и дыхания 84/16. вспомогательная мускулатура в дыхании участвует, втяжений межреберий не наблюдается.
Одышки на момент осмотра не обнаружено, дыхание через нос не затруднено.
Пальпация:
Эластичность грудной клетки удовлетворительная,
Болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, складки на грудной клетке симметричны.
Дыхательная экскурсия – 6 см.
Перкуссия: Сравнительная – ясный легосный звук над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия: справа слева
Высота стояния верхушек спереди 2.5 см от середины ключицы 2.5 см
Высота стояния верхушек сзади уровень 7 шейного позвонка
Нижние границы:
Срединно- ключичная 6 р. ---
Передняя подмышечная 7р. 7р
Средняя подмышечная 8р 8р
Задняя подмышечная 9р. 9р.
Лопаточная 10 р. 10р.
Околопозвоночная уровень 10 грудного позвонка
Подвижность нижнего края 5 см 5см
Перкуторные границы соответствуют возрасту.
Внутригрудные лимфоузлы не увеличены, паравертебрального притупления перкуторного звука не наблюдается.
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, умеренной звучности, вдох превышает выдох, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Хрипов нет.
Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Сердечно – сосудистая система:
Осмотр:
Положение свободное, диспропорций не наблюдается, отеков нет, цианоза нет, изменения формы пальцев нет.
«Сердечный горб» отсутствует, видимых пульсаций не обнаружено.
Пульсация сонных артерий при осмотре не выявляется, пульсации и набухание шейных вен отсутствуют.
Венозный рисунок слабо выражен, расширения вен не наблюдаются.
Симптомов нарушения переферического кровообращения нет.
Пальпация:
Верхушечный толчок – 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
Сила умеренная, ограниченный, невысокий.
Сердечный толчок отсутствует.
Эпигастральная пульсация отсотствует, пульсация во 2 межреберье справа и слева отсутствует.
Имеется пульсация аорты в яремной ямке.
Дрожания, « кошачьего мурлыканья» нет
Пальпация периферических сосудов:
Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и на тыле стопы определяется, умеренной силы, ритм правильный,, 84/мин, наполненный, умеренного напряжения, синхронный, без дифицита пульса. Капиллярного пульса не наблюдается. Изменений при пальпации не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Относительная тупость:
Правая граница 0.5 см вправо от правого края грудины
Левая 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя З межреберье слева
Поперечник относительной тупости 13 см
Ширина сосудистого пучка 4.5 см.
Абсолютная тупость:
Правая - правый край грудины
Левая 2 см от левой срединно-ключичной линии
Верхняя 4 межреберье слева
Поперечник абсолютной тупости сердца – 5 см
Перкуторные границы соответствуют возрасту.
Аускультация:
ЧСС 74/мин
Тоны сердца: звучные, ритм правильный, на верхушке и у мечевидного отростка 1 тон громче второго, во 2 межреберье слева и справа, в точке Боткина-Эрба 2 тон громче первого.
Дополнительных тонов сердца, систолического щелчка нет.
Шумов нет, при аускультации яремных вен шум « волчка» не отмечается.
Органы прищеварения:
Общий осмотр:
Отставания в физическом развитии не наблюдается.
Положение свободное.
Степень упитанности умеренная, дифицита или избытка массы нет.
Окраска кожи смуглая, без патологических элементов.
Симптомов обезвоживания нет, отеков нет, внешних признаков асцита нет, аппетит сохранен, диспепсических явлений нет.
Осмотр ротовой полости:
Слизистые оболочки полости рта розовые, чистые, влажные, гладкие, без патологических изменений.
Язык покрыт беловатым налетом, влажный, трещин и изъязвлений нет.
Зубы здоровы, санация зубов проводилась неоднократно, запах изо рта отсутствует.
Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр живота:
Живот обычной величины, форма округлая, отделы живота симметричны, брюшная стенка участвует в дыхании, патологических изменений нет.
Перкуссия живота:
Болезненности не обнаружено, болезненности в области желудка( симптом Менделя) нет.
Перкуторный звук – кишечный тимпанит, признаки асцита отсутствуют.
Пальпация живота:
Поверхностная ориентировочная:
Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Болезненность передней брюшной стенки не выявлена.
Зоны гиперэстезии не выявлены.
Расхождения прямых мышц, грыж белой линии, пупочного кольца, пахово – мошоночных нет.
Поверхностных опухолей нет.
Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая пальпация по Образцову – Стражеско:
Пальпируются: сигмовидная, слепая, поперечно – ободочная кишка, подвижные, плотные, безболезненные, с гладкой поверхностью, урчания нет.
Граница желудка определяется методом аускульто – фрикции, шума плеска нет.
Эпигастральная область безболезненна, пилоро-дуоденальная область безболезненна, привратник пальпируется( плотный безболезненный цилиндр).
Аускультация: шум перестальтики не изменнен.
Печень и желчевыделительная система:
При осмотре изменений не выявлено.
Перкуторно границы печени по Образцову:
Абсолютная тупость: верхняя нижняя
Правая парастернальная линия 6 мр край реберной дуги
Правая срединно-ключичная 6 мр. Край реберной дуги
Правая передняя подмышечная 7 мр. 10 р.
Передняя срединная уровень 6 мр. Граница верхней
И средней трети
Расстояния от
Мечевидного
Отростка до пупка.
По левой реберной дуге --- 4 см от мечевидного
Отростка.
Перкуссия по Курлову:
Правая срединно-ключичная 6 мр. Край реберной дуги
Размер 9 см
Передняя срединная уровень 6 мр. 1/3 от мечевид
ного отростка до
пупка.
Размер 7.5см
По левой реберной дуге ---- 4 см от мечевид.
ного отростка.
Размер 6.5см.
Болезненности в правом подреберье не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси, Боаса отрицательные.
При глубокой пальпации печени край ее гладкий, острый, безболезненный.
Границы печени соответствуют возрасту.
Поджелудочная железа:
Болезненности в зоне Шоффара, точке Дежардена, точке Мейе-Робсона нет.
Стул 1-2 раза в день, регулярный, без гельминтов и патологических примесей.
Изменений вкуса нет.
Местный статус( Status localis):
На момент поступления: 2 палец правой кисти резко отечен, на боковой поверхности основной фаланги рана 0.2 * 0.2 см без отделяемого. Движения резко ограниченны( отек, боль) Отек и гиперемия распространяются на область 2 межпальцевого промежутка с тыльной и ладонной поверхности правой кисти. Наблюдаются явления лимфангита до области нижней трети предплечья.
На момент курации: На ладонной поверхности правой кисти и 2 пальца S - образный разрез, марлевые дренажи, слабая гиперемия и отек в области операционной раны. При пальпации и в покое область болезненна. Отделяемое серозно – геморрагическое, в умеренном количестве.
Общий анализ мочи:
Цвет жетлый
Празрачная
Относительная плотность 1.03
Реакция нейтральная
Белок abs
Глюкоза abs
Кетоновые
Реакция на кровь ---
Билирубин 0
Эпителий – единичный в препарате
Лейкоциты 0 - 1
Измененные эритроциты 0-1-2 ед.
Слизь ++
Бактерии – дрожжевые грибы
Клинический диагноз в момент курации:
На основании данных анамнеза и осмотра, а так же жалоб больного на момент поступления( расприрающие боли в области 2 пальца и межпальцевого промежутка правой кисти, повышение температуры тела, явления интоксикации), результатов рентгенологического исследования и лабораторных анализов у больного определяется сухожильный панариций 2 пальца правой кичти, комиссуральная флегмона 2 межпальцевого промежутка.
План обследования:
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, Биохимическое исследование крови, RW, HCV, HCT-АТ, ВИЧ.
План лечения:
Оперативное экстренное лечение, антибактериальные препараты( цефазолин, метронидазол, гентамицин), обезболивание( анальгетики), ФТЛ, санация с H2O2,перевязки с левомеколем.
Дневник:
Операция:
23.04.07 пациенту была сделана операция( разрез, некрэктомия, дренирование).
Разрез на боковой поверхности 2 пальца правой кисти через имеющуюся рану с s – образным переходом на область слепого мешка ладони. Выделилось около 1.5 мл жидкого гноя без запаха.
При ревизии выявлено, что некротический процесс располагался в подкожно – жировой клетчатке, также выявлено, что влагалище сухожилия сгибателя 2 пальца правой кисти полностью разрушено. Сухожилие гладкое, блестящее, не разволокнено. Выполнен контрольный разрез. Выделилось незначительное количество серозной жидкости. Проведена санация Н2О2, наложена повязка с левомеколем.
24.04.07.
жалобы – на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Дыхание без хрипов, ЧСС – 74 в мин., живот безболезненный.
Локально: повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Воспалительные явления начали спадать, отек и гиперемия уменьшаются. Проведены санация Н2О2 и перевязка с левомеколем.
25.04.07.
дыхание без нарушений, ЧДД 16, ЧСС – 74 в мин., живот безболезненный, физические отправления в норме.
Локально:
Воспалительные явления в области раны снижены, отек умеренный, гиперемия практически отсутствует. Проведены санация Н2О2, перевязка с левомеколем.
26.04.07.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. ЧСС – 74, ЧДД – 16, дыхание без нарушений, живот безболезненный, физические отправления в норме.
Локально:
Отек спадает, гиперемия слабо выражена, серозно – геморрагическое отделяемое.
27.04.07.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, ЧСС 74, ЧДД – 16, дыхание без нарушений. Живот безболезненный, физические тправления в норме.
Локально:
Воспалительные явления снижены, отделяемое слизисто – серозное. Проведены перевязки с левомеколем.
Результаты лечения на момент завершения курации:
В состоянии больного наблюдается положительная динамика – жалоб нет, температура снизилась, в области раны гиперемия и отек снижены, болевые ощущения существенно уменьшены, отделяемое стело слизисто – серозным. Возможный прогноз – дальнейшее снижение воспалительных явлений и заживление раны.
Эприкриз:
, 37 лет, поступил 23.04.06, с направляющим диагнозоа – сухожильный панариций 2 пальца правой кисти, комиссуральная флегмона 2 межпальцевого промежутка. Жаловался на распирающие боли и уменьшение объема движений в области 2 пальца правой кисти. Прочие системы организма без нарушений, результаты клинических и лабораторных исследований не свидетельствуют о патологии, на основании перечисленных жалоб пациента, повышенной температуры тела, выраженных явлений воспаления и лимфангита с области 2 пальца правой кисти и ладони, поставлен диагноз - комбтнированная флегмона правой кисти, сухожильный панариций 2 пальца правой кисти, комиссуральная флегмона 2 межпальцевого промежутка. Была сделана операция( разрез, некрэктомия, дренирование), послеоперационное течение без осложнений, рана заживает первичным натяжением. Проводились санация Н2О2 и перевязки с левомеколем, применялись анальгетические и антибактериальные средства – цефазолин, метронидазол, гентамицин В результате лечения на момент завершения курации динамика положительная. Рекомендации на будущее – соблюдать осторожность по отношению к поврежденной конечности, избегать возможности инфицирования, своевременно проводить санацию и делать перевязки.
. 27.04.07.
