______________________________________________________________

Наименование организации

Бланк переключений № ___________

«_____»________________20___ г.

Задание на переключение и бланк переключений для заполнения выдал:

Должность ______________ Ф. И.О. ____________________ Дата __________ Время _______

Исполнители: ___________________________________________________________________

Ф. И.О., должность, группа по электробезопасности

_______________________________________________________________________________

Наименование электроустановок ___________________________________________________

РП, ТП, РТП, КЛ

________________________________________________________________________________

Задание на переключение: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

№№

п. п.

Наименование

электроустановок

Коммутационные аппараты, цепи РЗА.

Последовательность выполнения операций

с ними.

Примечание

Отдельные указания: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Время: начало переключений: __________________ час _________________ мин.

окончание переключений: __________________ час _________________ мин.

Переключения производят работники: _____________________ ______________________

Ф. И.О. подпись

_____________________ ______________________

Ф. И.О. подпись

Контролирующий работник: _____________________ ______________________

(старший по должности, Ф. И.О. подпись

допущенный к выполнению переключений)

Примечание: После производства переключений необходимо:

-  сделать запись в оперативном журнале;

-  сообщить вышестоящему оперативному персоналу и работнику, выдавшему задание на переключение;

-  отразить произведённые переключения на оперативной схеме или схеме-макете.