Профессия врача в условиях национальных реформ

Профессия врача в условиях национальных реформ

Профессия врача является одной из наиболее популярных тем исследований в русле социологии профессий в европейской и американской социологии. Это в первую очередь обусловлено особым вниманием исследователей к изучению профессиональных групп, занимающих привилегированное положение в обществе и имеющих высокую степень автономии в рамках своей профессиональной деятельности. С другой стороны, пристальное внимание к системе здравоохранения определено реализуемыми национальными реформами, которые оказывают существенное влияние на трансформацию отношений власти внутри профессиональной группы. Однако, в российской социологической науке не сложилось четкого подхода к исследованию профессий. В статье речь пойдет о тех теоретических парадигмах, которые могут быть применены к анализу трансформаций внутри медицинской профессии в отечественном контексте с акцентом на исследовательских возможностях неовеберианского подхода, специфике положения профессионалов в контексте государство-профессионалы-общество и современных дискурсах профессии врача в условиях реформ здравоохранения.

Аналитические возможности неовеберианского подхода в исследованиях профессии врача

К настоящему времени в европейской социологической науке сложился ряд подходов и углов зрения на понимание профессиональных групп. С одной стороны, профессии рассматриваются как набор «общественно важных признаков, позволяющих отличать их от любых других видов трудовой деятельности» [19, с. 54], функционалистская трактовка связана с пониманием профессионалов как агентов стабилизации социальных систем [18, с. 46]. В работах символических интеракционистов профессии анализируются в качестве социального ярлыка [20], возникшего в рамках разделения труда в обществе, авторы фокусируются на социальной значимости профессии [19, с. 55-56]. Критическая теория демонстрирует профессионалов как инструментов «власти буржуазии» [19, с. 56], как ресурс поддержания государственной власти.

Неовеберианская перспектива анализа профессиональных групп берет свое начало в идеях М. Вебера о социальной стратификации, критериями которой выступают класс, статус и партия [4, с. 19-38]. Деление на классы происходит не только по экономическим различиям, но и по дополнительным параметрам. Мастерство, квалификация, ученые степени, звания, дипломы и полученная профессиональная подготовка ставят профессионалов в более выгодное положение на рынке труда по сравнению с неквалифицированными работниками. Понятие статуса связано с различной степенью социального престижа соответствующих социальных групп, обладающих сложившимся стилем жизни, определенным языком и культурой. Партия трактуется как группа людей, которые работают вместе и имеют общие цели и интересы.

Неовеберианская парадигма имеет особое понимание профессионализации. Она включает в себя «процесс увеличения объема властного, экономического и культурного ресурсов профессиональной группы с целью приобретения властной монополии на рынке труда или в государственном секторе» [10, с. 66]. В рамках данного подхода речь идет о традиционных профессиональных группах, обладающих достаточно высоким статусом, уровнем автономии в рамках своей профессиональной деятельности. Им удалось занять монополистическую позицию, основанную на «монополии экспертного знания на рынке труда и монополии статуса в системе стратификации» [26, с. 66], что стало возможным благодаря специальным дипломам и сертификатам, а также системе образования. Профессионалы стремятся удержать свои позиции по средствам социального закрытия - процесса, в рамках которого «социальные группы действуют в собственных интересах, обеспечивая относительно небольшой группе избранных широкие возможности на рынке труда» [8, с. 41].

Для более детального и комплексного анализа положения профессиональных групп, трансформации их властного потенциала необходимо обратиться к идеям социальной антропологии профессий. Профессионалы в данном случае являются носителями определенного знания, которое формируется у представителей профессиональной субкультуры, определенной системы смыслов, объединяющих инсайдеров. Здесь ставится акцент не на определенном знании, подкрепленным дипломом, а на повседневном знании, которое не проговаривается и не осознается индивидами [2, с. 40]. Это знание, более чем официальные предписания, организуют и создают повседневную жизнь внутри профессиональной группы, регулирует специфику отношений ее членов.

Медицинские учреждения выступают тотальным институтом власти, осуществляемой посредствам контроля и принуждения [22, с. 54]. Благодаря клиническим институтам разворачивается планомерная опека государственной власти над человеческим телом и человеческой популяцией [12, с. 39]. Врач осуществляет контроль над пациентами, поскольку владеет информацией не только о диагнозе, но и социальном положении, месте проживания, составе семьи, он символически отстраняется от пациента при помощи специальной одежды, а пациент, наоборот, стигматизируется, - ему присваивается статус «больного». Процесс лечения осуществляется по большей части не посредством общения с человеком, а при помощи анализа истории болезни, в которой пациенту присваивается определенный номер. Применение технических средств в медицинской практике еще больше дистанцирует пациента от процесса лечения, что усиливает роль врачей, как экспертов [21, с. 187]. Врач сам выбирает, когда и какого пациента принять, какую часть информации о диагнозе раскрыть. В ответ на медицинский контроль возникают тактики сопротивления власти [5, с. 141], связанные с символическим уходом от лечения, обращением в сферу традиционной медицины.

утверждает, что «целый ряд институтов современного общества могут быть представлены в виде системы, основанной на взаимодействии субкультур двух типов: «профессионалов» и «клиентов»» [24, с. 144], где «логика профессиональных субкультур – это логика власти: ее достижения, удержания и осуществления» [24, с. 144], что фиксируется в профессиональных атрибутах и языке, - все это приводит к легитимации, сакрализации и монополизации профессионального знания. Наиболее четко это прослеживается в профессиональной группе врачей, которые пытаются укрепить свои позиции благодаря медикализации, под которой подразумевается «объяснение социальных явлений и процессов с сугубо медицинских позиций, подход к социальным проблемам как к болезням» [25, с. 92]. Таким образом, медицинская профессия расширяет сферы своего влияния.

Государство-профессионалы-общество: новые формы взаимодействия

Неовеберианская перспектива анализа профессиональных групп производится с учетом макроконтекста, на котором отчетливо видны другие акторы системы. Государства всеобщего благосостояния находятся в сильной зависимости от деятельности профессионалов, которые жестко встроены в триаду государство-рынок-общество, выступая посредниками между «государственными структурами и гражданами. Эта система характеризуется пересечением и конфликтом интересов сторон, причем все эти стороны неизбежно нуждаются друг в друге» [7, с. 42-43]. Однако трансформации в социальной политике изменяют конфигурации отношений государство-профессионалы; профессионалы-граждане [27, p.2]. Новая политика характеризуется переоценкой того места, которые занимают профессионалы в этой триаде.

До недавнего времени в государствах всеобщего благосостояния можно было говорить о так называемом «регулятивном соглашении» между государством и профессиями: различные роды занятости стремятся к самостоятельному регулированию профессиональной деятельности, что обеспечивает им большую автономию. Государственное управление сопряжено с определенными финансовыми затратами, в таком случае, «если профессиональная группа готова самостоятельно регулировать практику членов группы, государство может переключиться на достижение других целей» [20]. В свою очередь медицинская модель саморегуляции основана на вере общественности в медицинских работников, в их действия, осуществляемые в интересах граждан [27, p. 2, 15, с. 117-121]. Так, медицинская профессия обладает сильной системой самоуправления, что приводит к увеличению ее статусных вознаграждений.

Пока общественность была удовлетворена получаемой помощью, государство вполне устраивала ситуация саморегулирования профессии посредством широкой сети управления. Сейчас рынок и государство в корне изменяют систему регулирования врачебной профессии. Новая политика в системе здравоохранения ставит под вопрос функциональность саморегуляции медицинской профессии и веру в альтруистическую миссию профессионалов [27, p. 4]. Так государство стало более открыто вмешиваться в корпоративное управление, в связи с реформами в системе управления, направленными на создание программ по контролю заболеваний, создание командного характера работы [7, с. 45]. Это осуществляется при помощи политики менеджериализма, когда медицинская власть начинает подвергаться более плотному контролю, а оказываемые медицинские услуги становятся более прозрачными для государства и широкой общественности. В такой ситуации потребители медицинских услуг становятся «разборчивыми клиентами» [6, с. 102-103], могут более открыто вмешиваться в процессы регулирования профессионалами в связи с созданием медицинских советов по контролю качества медицинской помощи, состоящих из профессионалов и представителей общественности.

Однако, на практике врачи используют новую политику в качестве «стратегии для закрепления собственных позиций в системе здравоохранения и для роста доверия им со стороны потребителей» [6, с. 103]. В настоящее время отмечается увеличение сетей внутри медицинской профессии, которые выступают формой самоуправления медицинских работников. «Создание сетей – это не просто организационная стратегия для сплочения провайдеров услуг и реформирования системы самоуправления, это новый вид профессионализации, основанной на менеджериализме, сотрудничестве, участии, а также децентрализации власти» [7, с. 46], которые появились в ответ на рост конкуренции внутри профессии, а также как попытка удержания профессиональной власти.

Трансформация профессии врача: рост автономии и власти или падение социального статуса?

Анализ современного профессионализма и медицинских реформ производится также в академических публикациях и материалах СМИ. С одной стороны, реформы в системе здравоохранения рассматриваются как стратегия укрепления профессионализма. С другой стороны, рассматриваются те аспекты государственной политики, которые негативно сказываются на профессиональной деятельности медицинского персонала, снижающие их социальный статус и престиж.

Один из взглядов на реформы здравоохранения связан с пониманием роста власти и автономии профессии. Несмотря на реформы, врачи обладают сильной медицинской властью, закрытостью своей деятельности и ограничением доступа в профессию. пишет, что в современных условиях медицинская помощь продолжает носить «патерналистический характер» [1, с. 138], когда пациенты занимают явное подчиненное положение по отношению к группе профессионалов. Э. Кульман также говорит о сохранении властных позиций. Она определяет, что «укоренившийся в медицинской профессии патернализм и власть медицинского знания не исчезло одномоментно <…> менеджериализм и научно-бюрократическое управление, хоть и навязывается «сверху», но активно используется для закрепления собственных позиций» [6, с. 102-103]. Таким образом, на более глубоком уровне анализа проблемы, реформы в системе здравоохранения существенно не меняют расстановку сил в медицинской сфере. Это остается возможным благодаря формам социального закрытия, исключения как инструмента, ограничивающего доступ к той или иной профессии [19, с. 63]. Подобная точка зрения активно навязывается СМИ, но носит явный отрицательный оттенок, когда говорится о произволе врачей и необходимости усиления контроля над их деятельностью [17]. Расширение сферы медицинского контроля возникает в результате введения диспансеризации, когда группам пациентов приходится обращаться за медицинской помощью.

Другой подход к медицинской профессии акцентирует внимание на ограничении власти профессиональной группы. В рамках данного понимания современного профессионализма, внимание акцентируется на потери саморегулирования и монополии услуг, а, соответственно, снижении статуса профессии [см.: 15]. В современной действительности «государство стало более открыто вмешиваться в корпоративное управление» [7, с. 45], в связи с реформами, направленными на создание программ по контролю заболеваний, ориентации на командную работу. Действительно, постановка акцента на повышение качества и доступности медицинской помощи ставит перед врачами необходимость отвечать более высоким стандартам качества, повышает отчетность медицинских учреждений [16], что сказывается на увеличении открытости медицинских практик. Кроме усиления прямого государственного контроля, потеря монополии медицинской профессии происходит благодаря приходу в поликлинику менеджеров, создании советов по медицинской помощи [см.: 15], состоящих из профессионалов и непрофессиональных групп. Таким образом, деятельность профессионалов начинает контролироваться и общественностью, что связано с появлением качественно нового способа контроля над медицинской властью. Но, как отмечает , пациенты не всегда могут получить обратную связь от врача [23, с. 378]. С другой стороны возникают неформальные тактики со стороны медицинского персонала для закрепления своих позиций. В настоящее время отчетливо прослеживаются феномены солидарности, практиками взаимопомощи внутри групп врачей.

Третий дискурс понимания профессионализма врача сопряжен с предположением о падении авторитета и престижа профессии. Ряд авторов рассматривают реформы в системе здравоохранения как крайне негативные, послужившие причиной еще большего спада престижа профессии врача, вследствие сильной зависимости от государства и некорректной политики в сфере здравоохранения. Оплата труда, угрожающая статистика в СМИ о некачественной медицинской помощи привели к «снижению авторитета и престижного положения медицинской профессии» [19, с. 60]. Наравне с этим, профессионалы сталкиваются с проблемой экономической несостоятельности [11, с. 163], что является одной из составляющих низкого социального статуса врача.

Группы профессионалов в разной степени ощущают на себе данные негативные аспекты. Так, реформы в системе здравоохранения затронули в основном женщин, в связи с «феминизацией» медицинской профессии [9, с. 79]. Исходя из наблюдений в поликлинике, эта группа врачей оказалась в проигрышном положении. В отличие от врачей-женщин, мужчины, в условиях недостаточного финансирования медицинской помощи, могут найти альтернативные и более доходные места работы.

В условиях реформ происходит сегрегация специализаций внутри медицинской профессии: «внутри этих [медицинских] групп создается расслоение по уровню материальной обеспеченности» [3, с. 340], когда врачи общей практики смогли несколько повысить свой экономический капитал. Наравне с этим, СМИ транслируют точку зрения, согласно которой реформы так и не подняли престиж работы участковых врачей, при этом значительно уменьшив его для группы врачей-специалистов [14]. В рамках наблюдений были обнаружены последствия данных факторов, связанные с оттоком узких специалистов из поликлиники. Так, падение авторитета медицинской профессии наиболее отчетливо наблюдается в сельской местности, где отмечается повышение уровня безработицы [13, с. 493]. С другой стороны, в соответствии с проведенными наблюдениями, отток медицинского персонала приостановился в условиях банковского кризиса, поскольку врачи остались удовлетворены хоть небольшим, но постоянным доходом.

Таким образом, авторы фокусируются на анализе власти, автономии, престижа профессии, а также сути отношений между профессиональными и непрофессиональными группами. Наравне с этим, разница в подходах возникает благодаря расстановке разных акцентов: в одних случаях, исследование сосредоточено только вокруг проблем государственной политики; в других случаях, включает влияние других акторов системы здравоохранения. В третьих случаях, авторы вскрывают тактики, посредством которых врачи пытаются удержать свои позиции. СМИ балансируют между крайними точками зрения, еще более отчетливо подчеркивая неоднозначность восприятия реформ в системе здравоохранения.

Профессиональные группы могут быть рассмотрены с различных исследовательских перспектив. Они выступают обладателями определенных общественно важных признаков, позволяющих отличить их от других родов занятости, носителями социальных ярлыков, повседневного знания, инструментами поддержания государственной власти. Неовеберианская перспектива фокусируется на анализе профессиональных групп, обладающих монополией и высоким властным потенциалом в рамках своей профессиональной деятельности, стремящихся сохранить свой статус-кво. Отношения государство-профессионалы-общество находятся в состоянии трансформации в государствах всеобщего благосостояния. «Регулятивное соглашение», существовавшее до недавнего времени ставится под вопрос, а новая политика в отношении управления профессионалами предполагает усиление контроля над их деятельностью и, с первого взгляда, потерю саморегуляцию профессией. На практике, профессиональные группы в ситуации политики менеджериализма и распространения рыночных отношений находят свою нишу, и используют новые измененные условия для закрепления своих позиций и усиления доверия со стороны потребителей услуг и государства. На протяжении развития отечественной системы здравоохранения мы можем также наблюдать различные конфигурации отношений государство-профессионалы-общество, но в целом их можно характеризовать с позиции патернализма по отношению к потребителям медицинских услуг и достаточно сильной роли государства в процессе регулирования профессиональной деятельности.

Таким образом, неовеберианская перспектива анализа профессиональных групп позволяет детально отмечать трансформацию социального статуса на основе ряда наблюдаемых индикаторов. Мы можем взглянуть на макроконтекст проблемы, рассмотреть особенности взаимодействия медицинской профессии с государством и обществом. При этом возможен учет влияния мироконтекста, при помощи анализа медицинского персонала как активно действующих акторов, реагирующих на новые правила игры, создавая новые неформальные стратегии и нормы. Подобная настройка исследовательской оптики позволяет более полно описать институциональные трансформации в отечественной медицинской профессии.

Источники

1)  Взаимоотношения «врач-пациент»: социальные аспекты// Современный город: повседневность и экстремальность: сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции. – Саратов: Сарат. гос. тех. ун-т, 2006. – С. 138-140.

2)  Социальное конструирование реальности. Трактат по социологии знания. – М.: «Медиум», 199с.

3)  , Сравнительный анализ уровня жизни медицинских и педагогических работников в ходе реализации национальных проектов// Журнал исследований социальной политики, Т. 6, №– С. 339-356.

4)  Класс, статус и партия/ Социальная стратификация/ Отв. ред. . Вып. 1. М., 1992. С. 19-38.

5)  «Начальник чахотки»: некоторые размышления о медицинской власти// Антропология профессий: Сб. науч. ст./ Под ред. и -Смирновой. – Саратов: Центр социальной политики и гендерных исследований: Изд-во «Научная книга», 2005. – С. 136-151.

6)  «Ответственные профессионалы» и «разборчивые клиенты»: изменения во взаимодействии медицинских профессионалов, государства и общества// Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе/ Под. ред. . – М.: Изд-во Института социологии РАН, 2007. – С. С.81-107.

7)  Разновидности профессионализма поздней современности: на примере немецкой системы здравоохранения// Профессии. doc. Социальные трансформации профессионализма: взгляды снаружи, взгляды изнутри/ Под редакцией Елены Ярской-Смирновой, Павла Романова. М.: , ЦСПГИ, 2007. – С. 42-43.

8)  , Социология профессий. История, методология и практика исследований// Социологические исследования. №С. 36-46.

9)  Российские врачи: гендерный аспект// Профессии. doc. Социальные трансформации профессионализма: взгляды снаружи, взгляды изнутри/Под редакцией Елены Ярской-Смирновой, Павла Романова. М.: , ЦСПГИ, 2007. – С. 79-86.

10)  , Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе// Социологические исследовании. 2005. № 1. С.

11)  , Профессионализация российских врачей как процесс конструирования новых статусных позиций//Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе/ Под. ред. . – М.: Изд-во Института социологии РАН, 2007. – С. 148-168.

12)  Субъект и его здоровье (к проблематизации заботы о себе)// Материалы седьмых страховых чтений. Саратов: Изд-во СГПИ, 1998. С. 36-40.

13)  , Кузнецова-, , Региональное здравоохранение в условиях реализации национального проекта «Здоровье» и разграничения бюджетных полномочий// Журнал исследований социальной политики. Т. 6. №С. 483-505.

14)  Нацпроект «Здоровье»: Узкие врачи завидуют терапевтам// Известия. Ру http://www. *****/russia/article3091807/ [электронный ресурс].

15)  Оллсоп Дж., Управление медперсоналом в Великобритании: от саморегулирования до партнерского управления// Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе/ Под. ред. . – М.: Изд-во Института социологии РАН, 2007. – С. 117-121.

16)  Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации// Российская газета: http://www. *****/2007/03/23/medpomosh-reglament-dok. html [электронный ресурс].

17)  Произвол врачей//Интернет-портал ГАС «Правосудие» http://izobylnensky. stv. *****/modules. php? name=press_dep&op=news_print&id=44 [электронный ресурс].

18)  Ритцер Дж. Современные социологические теории. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2002. — 688 с.

19)  Границы англо-американской социологии профессий: критика неортодоксальности современного неовеберианского подхода // Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе/ Под. ред. . – М.: Изд-во Института социологии РАН, 2007. – С. 53-81.

20)  Олсоп Дж. Социология профессий: государство, медицина и рынок в Великобритании. www. ecsocman. *****/db/msg/30074.html Обращение к ресурсу 15.04.09 [электронный ресурс]

21)  Медицина как институт социального контроля// Культура, власть, идентичность: новые подходы в социальных науках/ Под. Ред. -Смирновой, - Саратов: Издательско-коммерческое предприятие «Волжский сад», 1999. С. 185-187..

22)  Рождение клиники. М.: Смысл, 19с.

23)  Оценка пациентами услуг первичной медицинской помощи (в Липецкой и Тюменской областях)// Журнал исследований социальной политики. Т.6. №– С. 357-385

24)  Антропология профессий//Журнал социологии и социальной антропологии. 2003. Т. VI. №1 (21). С.139-161

25)  Ярская - , Социальная антропология. Серия «Высшее образование» - Ростов н/Д: «Феникс», 2004. – С. 92.

26)  Larson M. The politics of professional power: medicine in a changing health service// Gabe J., Calnan M., Bury M (eds) The sociology of Health Service. London: Routledge, 1991. – P. 66

27)  Rethinking professional governance. International directions in healthcare/Edited by E. Kuhlmann, M. Saks. – Bodmin.: MPG Books, 2008. – P. 2.