ЛИСТОК АБИТУРИЕНТА
ВНИМАНИЕ! ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:
Личное дело ______________ Выбранная специальность _____________________________________________
Фамилия___________________________________________________________________
Имя__________________________ Отчество_____________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ______________________Серия _________________
№ ____________________ Когда и кем выдан, дата выдачи____________________________
Адрес абитуриента:
Индекс _______________ Республика___________________ Край/ область________________
Район_____________________ Город/ село/ поселок _________________________________
Улица/ дом/ квартира_____________________________________________________________
Адрес родителей:
Индекс _______________ Республика___________________ Край/ область________________
Район_____________________ Город/ село/ поселок _________________________________
Улица/ дом/ квартира_____________________________________________________________
Мать /Ф. И.О.,раб. тел./____________________________________________________________
Отец /Ф. И.О.,раб. тел./_____________________________________________________________
2. Образование (нужное обвести):
1) дневная школа, вечерняя школа., лицей, лицей ИГМУ, мед. училище, техникум, ПТУ, ВУЗ, колледж
2) подготовительное отделение ИГМУ
3) курсы ИГМУ (заочные, вечерние, 4-х недельные, 2-х недельные)
4) УПК медицинского профиля
3.Привилегии (нужное обвести)
1) сирота, Воин-интернационалист, Инвалид 1-2 группы, детства, Чернобыль
2) золотая медаль, серебряная медаль, диплом с отличием
4. Дополнительная информация:
1) Пол / мужской, женский / (обвести)
2) Дата, месяц, год рождения ….…....../……......../…….........
3) Национальность______________________________________________________________
4) Гражданство_________________________________________________________________
5) Семейное положение (холост, женат, разведен, вдовец ) (обвести)
6)Полное название учебного заведения. (см. п. 2.1.)__________________________________
7)Дата окончания (дд/мм/гг) ……….../……..…../……........
8)Оценка по профилирующему предмету (по ЕГЭ)_____________________________________
9)Результаты ЕГЭ
Дисциплина | Балл в свидетельстве | Дисциплина | Балл в свидетельстве | Дисциплина | Балл в свидетельстве | |||
Биология | Химия | Русский | ||||||
9) Какой иностранный язык изучал (обвести), сколько лет
а) английский ….…….….лет б) немецкий..…………..лет в) французский …..………..лет
а) испанский …………….лет д) не изучал
10)Место проживания /город, село, рабочий поселок/ (обвести)
11) Работает ли абитуриент: /Да, Нет/ (обвести)
12) Место работы_________________________________________________________________
13) Профессия /указать все профессии, которыми владеете/_____________________________
_______________________________________________________________________________
14) Общий стаж (в месяцах) _______________________________________________________
15) Профессиональный стаж (в мес.) ________________________________________________
16) Служба в армии /ДА, НЕТ/ (обвести), год демобилизации
17) Нуждается в общежитии /ДА, НЕТ/ (обвести)
18) Целевое направление /НЕТ, ДА /(область)________________________________________
Подпись собеседующего ____________________________________________
