Приложение 61
к Комиссии № 2
от 01.01.2001
Методика распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями на 2013 год
1. Общие положения
Методика распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями определяет методологию расчета Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ленинградской области распределения (далее - Фонд) объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области между страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций Ленинградской области.
Документы, используемые для расчета при распределении объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области:
Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на _____год, утвержденная Постановлением Правительства Ленинградской области.
1.2.2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.01.2001 г. № 000н «Правила обязательного медицинского страхования» Приложение 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».
Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям.
Решение о распределении согласованных объемов медицинской помощи между страховыми организациями принимается Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.
Форма «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования» является приложением к форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России н (Приложение 1).
Нормативы объема медицинской помощи по ее видам утверждаются Территориальной программой обязательного медицинского страхования в Ленинградской области и являются одинаковыми для всех страховых медицинских организаций.
Объемы медицинской помощи распределяются между страховыми медицинскими организациями на год с поквартальной разбивкой, с последующей необходимой корректировкой в течение каждого квартала.
Плановая стоимость оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования распределяется между страховыми медицинскими организациями с учетом показателей потребления медицинской помощи за предыдущий период (квартал, год) по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.
2. Определение структуры (коэффициентов) распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями
Решение о структуре (коэффициентах) распределения согласованных объемов медицинской помощи между страховыми организациями принимается Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.
Структура (коэффициенты) распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями рассчитывается в следующем порядке:
Определяются объёмы медицинской помощи и стоимость фактически оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период (квартал, год) по каждой медицинской организации (МО) в разрезе страховых медицинских организаций (СМО) с учетом видов и условий оказания медицинской помощи. Данные включаются в таблицу «Сведения об объёмах медицинской помощи (количество посещений, обращений) стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период» (Таблица1):
Таблица 1
Сведения об объёмах медицинской помощи и стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период
(рублей)
Медицинские организации / | Объёмы медицинской помощи (количество посещений, обращений) | Стоимость оказанной медицинской помощи | ||
СМО 1...i * | Всего | СМО 1...i * | Всего | |
1 | 2 | i+2 | 2 | i+2 |
1. Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС: | ||||
МО 1…n ** в том числе | ||||
амбулаторная помощь, в т. ч.: | ||||
Посещение с профилактической целью | ||||
Посещение по неотложной медицинской помощи | ||||
Обращения в связи с заболеваниями | ||||
стационарная помощь | ||||
в дневных стационарах | ||||
Итого | ||||
2. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС: | ||||
МО 1…n ** в том числе | ||||
скорая медицинская помощь | ||||
амбулаторная помощь, в т. ч.: | ||||
Посещение с профилактической целью | ||||
Посещение по неотложной медицинской помощи | ||||
Обращения в связи с заболеваниями | ||||
стационарная помощь | ||||
в дневных стационарах | ||||
Итого |
* i – количество страховых медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций Ленинградской области.
** n - количество медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций Ленинградской области.
Рассчитываются показатели удельного веса стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период по каждой страховой медицинской организации к стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период по каждой медицинской организации по видам медицинской помощи
Расчет удельного веса стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период:
, где
Qin – удельный вес стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фin – стоимость оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фn – стоимость оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период n-ой медицинской организации.
Расчет удельного веса стоимости оказанной амбулаторной помощи за предыдущий период:
, где
Qаin – удельный вес стоимости оказанной амбулаторной помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фаin – стоимость оказанной амбулаторной помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фаn – стоимость оказанной амбулаторной помощи за предыдущий период по n-ой медицинской организации.
Расчет удельного веса стоимости оказанной стационарной помощи за предыдущий период:
, где
Qсin – удельный вес стоимости оказанной стационарной помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фсin – стоимость оказанной стационарной помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фсn – стоимость оказанной стационарной помощи за предыдущий период по n-ой медицинской организации.
Расчет удельного веса стоимости оказанной медицинской помощи в дневных стационарах за предыдущий период
, где
Qдin – удельный вес стоимости оказанной медицинской помощи в дневных стационарах за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фдin – стоимость оказанной медицинской помощи в дневных стационарах за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фдn – стоимость оказанной медицинской помощи в дневных стационарах за предыдущий период по n-ой медицинской организации.
Расчет удельного веса стоимости оказанной медицинской помощи за предыдущий период
, где
Qi – удельный вес стоимости оказанной медицинской помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Фi – стоимость оказанной медицинской помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации.
Ф – стоимость оказанной медицинской помощи за предыдущий период.
Расчет коэффициентов для распределения стоимости оказанной скорой медицинской помощи между СМО.
Определяется среднемесячная численность застрахованных граждан прикрепленных к медицинской организации оказывающей скорую медицинскую помощь в разрезе СМО на 1 число месяца и рассчитывается доля каждой СМО в общей численности прикрепленных к медицинским организациям граждан по Ленинградской области.
, где
Qспi – доля каждой СМО в общей численности застрахованных по Ленинградской области
Чi – Среднемесячная численность застрахованных граждан i-ой страховой медицинской организации прикрепленной к n-ой медицинской организации.
Ч – Общая численность застрахованных граждан прикрепленных к медицинским организациям оказывающим скорую медицинскую помощь по Ленинградской области.
Показатели включаются в таблицу «Структура (коэффициенты) распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями» (Таблица 2):
Таблица 2
Структура (коэффициенты) распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями
Медицинские организации / | Удельный вес оказанной медицинской помощи | |
СМО 1...i * | Всего | |
1 | 2 | i+2 |
1. Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС: | ||
МО 1…n ** в том числе | Qin | 1 |
скорая медицинская помощь | Qспin | 1 |
амбулаторная помощь, в т. ч.: | Qаin | 1 |
Посещение с профилактической целью (А) | Qа(А)in | 1 |
Посещение по неотложной медицинской помощи (B) | Qа(В)in | 1 |
Обращения в связи с заболеваниями (С) | Qа(С)in | 1 |
стационарная помощь | Qсin | 1 |
в дневных стационарах | Qдin | 1 |
Итого | Qi | 1 |
2. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС: | ||
МО 1…n ** в том числе | Qin | 1 |
скорая медицинская помощь | Qспin | 1 |
амбулаторная помощь, в т. ч.: | Qаin | 1 |
Посещение с профилактической целью (А) | Qа(А)in | 1 |
Посещение по неотложной медицинской помощи (B) | Qа(В)in | 1 |
Обращения в связи с заболеваниями (С) | Qа(С)in | 1 |
стационарная помощь | Qсin | 1 |
в дневных стационарах | Qдin | 1 |
Итого | Qi | 1 |
* i – количество страховых медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций Ленинградской области.
** n - количество медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций Ленинградской области.
3. Расчет распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями
Расчет распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями производит Фонд на основании структуры (коэффициентов) распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями, утвержденной Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Плановая стоимость оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период (квартал, год) по медицинским организациям для каждой страховой медицинской организации определяется исходя из стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период (квартал, год), распределенной между медицинскими организациями, с учетом удельного веса стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования каждой страховой медицинской организации за предыдущий период и численности прикрепленных застрахованных граждан к медицинским учреждениям, оказываемых скорую медицинскую помощь.
Плановая стоимость оказания медицинской помощи по медицинским организациям и страховым медицинским организациям определяется на год и каждый квартал:
Расчет плановой стоимости оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период по страховым медицинским организациям:
, где
Cin – плановая стоимость оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Сn – плановая стоимость оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период по n-ой медицинской организации.
Qin – удельный вес стоимости оказанной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
После расчета производится проверка соответствия плановой стоимости оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период по медицинской организации сумме плановых стоимостей оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период по страховым медицинским организациям:
При получении разницы, возникшей из-за округления данных, сумма остатка распределяется по страховым медицинским организациям в соответствии со структурой (коэффициентами) распределения объемов медицинской помощи по каждому виду медицинской помощи.
Расчет плановой стоимости оказания амбулаторной помощи на расчетный период по страховым медицинским организациям:
, где
Cаin – плановая стоимость оказания амбулаторной помощи на расчетный период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Саn – стоимость оказанной амбулаторной помощи на расчетный период по n-ой медицинской организации.
Qаin – удельный вес стоимости амбулаторной медицинской помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
После расчета производится проверка соответствия плановой стоимости оказания амбулаторной помощи на расчетный период по медицинской организации сумме плановых стоимостей оказания амбулаторной помощи на расчетный период по страховым медицинским организациям:
Расчет плановой стоимости оказания стационарной помощи на расчетный период по страховым медицинским организациям:
, где
Cсin – плановая стоимость оказания стационарной помощи на расчетный период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Ссn – плановая стоимость оказания стационарной помощи территориальной программы обязательного медицинского страхования на расчетный период по n-ой медицинской организации.
Qсin – удельный вес стоимости стационарной медицинской помощи территориальной программы обязательного медицинского страхования за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
После расчета производится проверка соответствия плановой стоимости оказания стационарной помощи на расчетный период по медицинской организации сумме плановых стоимостей оказания стационарной помощи на расчетный период по страховым медицинским организациям:
Расчет плановой стоимости оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по страховым медицинским организациям:
, где
Cдin – плановая стоимость оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Сдn – плановая стоимость оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по n-ой медицинской организации.
Qдin – удельный вес стоимости медицинской помощи в дневных стационарах за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
После расчета производится проверка соответствия плановой стоимости оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по медицинской организации сумме плановых стоимостей оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по страховым медицинским организациям:
Расчет плановой стоимости оказания скорой медицинской помощи на расчетный период по страховым медицинским организациям:
, где
Cспin – плановая стоимость оказания скорой медицинской помощи на расчетный период i-ой страховой медицинской организации по n-ой медицинской организации.
Сспn – плановая стоимость оказания скорой медицинской помощи на расчетный период по n-ой медицинской организации.
Qспin – доля каждой СМО в общей численности застрахованных граждан прикрепленных к медицинским организациям по Ленинградской области.
После расчета производится проверка соответствия плановой стоимости оказания скорой медицинской помощи на расчетный период по медицинской организации сумме плановых стоимостей оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по страховым медицинским организациям:
Расчет плановой стоимости оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период
, где
Ci – плановая стоимость оказания медицинской помощи на расчетный период i-ой страховой медицинской организации.
С – плановая стоимость оказания медицинской помощи на расчетный период.
Qi – удельный вес стоимости медицинской помощи за предыдущий период i-ой страховой медицинской организации.
После расчета производится проверка соответствия плановой стоимости оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по медицинским организациям сумме плановых стоимостей оказания медицинской помощи в дневных стационарах на расчетный период по страховым медицинским организациям:
3.2.7 Объемы медицинской помощи рассчитываются аналогично расчету плановой стоимости на основе удельных весов стоимости медицинской помощи.
Данные включаются в таблицу Сведения об объёмах медицинской помощи и плановой стоимости оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период (квартал, год) (Таблица 3).
Таблица 3
Сведения об объёмах медицинской помощи и плановой стоимости оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период (квартал, год)
(рублей)
Медицинские организации / | Объёмы медицинской помощи (количество посещений, обращений) | Стоимость оказанной медицинской помощи | ||
СМО 1...i * | Всего | СМО 1...i * | Всего | |
1 | 2 | i+2 | 2 | i+2 |
1. Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС: | ||||
МО 1…n ** в том числе | Оin | On | Сin | Сn |
скорая медицинская помощь | Oспin | Oспn | Сспin | Сспn |
амбулаторная помощь, в т. ч.: | Оa in | Оa n | Саin | Саn |
Посещение с профилактической целью (А) | Оа(А)in | Оа(А)n | Са(А)in | Са(А)n |
Посещение по неотложной медицинской помощи (Б) | Оа(В)in | Оа(В)n | Са(В)in | Са(В)n |
Обращения в связи с заболеваниями (С) | Оа(С)in | Оа(С) n | Са(С)in | Са(С)n |
стационарная помощь | Осin | Осn | Ссin | Ссn |
в дневных стационарах | Oдin | Oдn | Сдin | Сдn |
Итого | Oi | Оn | Ci | C |
2. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС: | ||||
МО 1…n ** в том числе | Оin | On | Сin | Сn |
скорая медицинская помощь | Oспin | Oспn | Сспin | Сспn |
амбулаторная помощь, в т. ч.: | Оa in | Оa n | Саin | Саn |
Посещение с профилактической целью (А) | Оа(А)in | Оа(А)n | Са(А)in | Са(А)n |
Посещение по неотложной медицинской помощи (Б) | Оа(В)in | Оа(В)n | Са(В)in | Са(В)n |
Обращения в связи с заболеваниями (С) | Оа(С)in | Оа(С) n | Са(С)in | Са(С)n |
стационарная помощь | Осin | Осn | Ссin | Ссn |
в дневных стационарах | Oдin | Oдn | Сдin | Сдn |
Итого | Oi | Оn | Ci | C |
* i – количество страховых медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций Ленинградской области.
** n - количество медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций Ленинградской области.
При внесении изменений Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в стоимость оказания медицинской помощи по медицинским организациям, Фонд осуществляет перерасчет плановой стоимости оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на расчетный период по страховым медицинским организациям в соответствии с утвержденной структурой (коэффициентами) распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями.
При реорганизации медицинских организаций и страховых медицинских организаций путем присоединения для правопреемника объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования рассчитываются исходя из стоимости оказанной медицинской помощи реорганизованных организаций.
При появлении новых медицинских организаций, а также при включении новых страховых медицинских организаций в реестр страховых медицинских организаций Ленинградской области, вопрос о перераспределении объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования выносится Фондом на рассмотрение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.
