Микоз стоп: рационализация терапии (стр. 2 )

Из очагов поражения была выделена и санирована следующая микрофлора (табл.3). Данные таблицы 3 демонстрируют преимущества метода лечения в основной группе. Так, например, Staphylococcus aureus до лечения высевался у больных основной группы в 61,3% случаев, а после лечения – в 3,6%, а в группе сравнения – до лечения – в 50,0% и после лечения – в 10,0% случаях, т. е. санация Staphylococcus aureus в основной группе была выше в несколько раз (p<0,05).

Таблица 3

Состав микрофлоры в очагах поражения в группах больных до и после лечения

Микрофлора	Группы
Основная (n=111)	Сравнения (n=30)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Staphylococcus aureus	68	61,3	4	3,6	15	50,0	3	10,0
Staphylococcus epidermidis	12	10,8	1	-	3	10,0	1	-
Streptococcus pyogenes	3	2,7	-	-	1	-	-	-
Escherichia coli	3	2,7	-	-	1	-	-	-
Proteus	3	2,7	-	-	1	-	-	-
Staphylococcus aureus в ассоциации с Escherichia coli	10	9,0	-	-	4	13,3	2	6,6
Staphylococcus aureus в ассоциации с Proteus	2	1,8	-	-	1	-	-	-
Другая микрофлора	6	5,4	1	-	2	6,6	1	-
Роста нет	4	3,6	4	3,6	2	6,6	2	6,6
Всего	111	100,0	10	9,0	30	100,0	9	30,0

Патологических изменений в общеклинических анализах крови и мочи в обеих группах больных выявлено не было ни до, ни после лечения.

Гепатотоксичности и нефротоксичности при применении препарата «Абисил» в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп не наблюдалось. После лечения изменений в показателях не произошло или изменения оказались статистически недостоверными (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Некоторые биохимические показатели крови в группах сравнения

Показатели	Группы
Основная (n=111)	Сравнения (n=30)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Билирубин общий, мкмоль/л	12,8±4,3	12,6±4,5	13,6±3,9	13,5	±4,3
Тимоловая проба, ед.	2,7±0,2	2,7±0,3	2,7±0,1	2,6	±0,3
АСТ, МЕ/л	25,4±3,4	25,1±4,4	25,1±3,5	24,4	±4,3
АЛТ, МЕ/л	25,7±3,4	24,7±3,9	25,7±2,8	24,9	±4,3
Азот мочевины, ммоль/л	16,9±2,3	16,6±2,8	17,5±1,4	17,1	±2,2
Креатинин, мг%	0,7±0,2	0,7±0,2	0,8±0,2	0,7	±0,2
Мочевая кислота, мг%	5,2±1,4	5,1±1,4	5,5±1,6	5,3	±1,6

У 17 пациентов с осложненными микозами стоп основной группы и 7 больных группы сравнения проведено изучение данных иммунограммы. Для сравнения их показателей с нормальными значениями была сформирована группа из 5 здоровых лиц (табл. 5). Исходный иммунный статус пациентов характеризовался поражением клеточного звена иммунитета. Так, при микозах стоп, вызванных дерматомицетами (Trichophyton spp.) в качестве единственных возбудителей, у больных как основной группы, так и группы сравнения отмечалось увеличение среднего значения лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса: 7,3±1,9 (p=0,003) и 7,5±1,4 (p=0,004) соответственно, а также снижение абсолютного количества Т-хелперов (CD3/4+) до 0,5±0,2*109/л (p=0,008). Однако, при микозах стоп, вызванных грибковыми ассоциациями (Trichophyton spp. в сочетании с Candida albicans), нарушения были более выраженными и включали, помимо указанных изменений, статистически достоверное (p=0,004) снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) до 0,8±0,2*109/л. Таким образом, у больных микозами стоп иммунный статус менялся в зависимости от наличия грибковых ассоциаций.

Таблица 5

Динамика некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненными формами микозов стоп в процессе лечения

Показатель	Группы	Здоровые (n=5)
Основная (n=17)	Сравнения (n=7)
Trichophyton spp. (n=10)	Trichophyton spp. в ассоциации с Candida albicans (n=7)	Trichophyton spp. (n=4)	Trichophyton spp. в ассоциации с Candida albicans (n=3)
до	после	до	после	до	после	до	после
Лейкоциты 109/л	4,4±1,5	6,3±1,4	5,3±1,5	5,9±1,8	5,0±1,9	6,9±1,7	4,9±1,7	6,0±1,5	6,8±3,1
Лимфоциты (абс. кол-во), 109/л	1,4±0,4	1,5±0,3	1,3±0,4	1,8±0,7	1,1±0,2	1,3±0,2	1,7±0,5	2,0±1,1	1,9±0,6
Т-лимфо-циты (CD3+) (абс. кол-во), 109/л	1,0±0,3	1,5±0,2	0,8±0,2*	1,5±0,4	1,6±0,2	1,8±0,3	0,8±0,2*	1,4±0,3	1,4±0,5
Лейкоцитар-но-Т-лимфоцитар-ный индекс	7,3±1,9*	5,2±1,7	7,1±1,6*	5,7±1,5	7,5±1,4*	5,8±1,3	7,2±1,7*	4,9±1,2	4,7±1,1
Т-хелперы (CD3/4+) (абс. кол-во), 109/л	0,5±0,2*	0,8±0,2	0,5±0,2*	0,8±0,2	0,5±0,2*	0,8±0,1	0,5±0,1*	0,8±0,2	0,9±0,2
Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8)	1,5±0,4	1,8±0,9	1,7±0,9	2,0±0,8	1,9±0,5	2,1±0,5	1,6±0,3	1,8±0,6	1,6±0,4
Ig G, г/л	13,4±2,0	12,5±3,4	11,9±1,4	13,9±2,3	10,3±0,7	11,4±0,9	14,5±0,6	12,8±0,7	11,5±3,6
Ig A, г/л	2,5±0,9	2,3±0,5	2,2±0,4	2,6±0,6	2,1±0,9	1,6±0,3	3,2±0,8	2,8±0,1	2,1±1,0
Ig M, г/л	2,1±0,7	1,9±0,3	1,4±0,3	2,3±1,3	1,8±0,4	1,7±0,9	1,6±0,4	2,2±0,5	2,3±0,9
ЦИК Ед/л	9,6±2,5	10,6±3,1	16,8±4,1	16,2±5,1	9,9±4,7	11,4±4,2	17,4±4,2	15,7±2,4	12,0±1,7

* p<0,01

С целью коррекции указанных нарушений пациентам с осложненными микозами стоп в обеих группах был назначен препарат «Иммунал» по 80 мг per os 3 раза в день в течение 14 дней. После проведенного лечения средние значения лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса, абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3/4+) у больных осложненными формами микозов стоп нормализовались (табл. 5). Следовательно, предложенная схема коррекции изменений клеточного звена иммунитета показала свою эффективность.

Главное достоинство предложенной нами схемы применения крема «Залаин» совместно с препаратом «Абисил» - отчетливый противовоспалительный и антибактериальный эффект, достоверно превышавший таковой у крема «Залаин» в сочетании с растворами бактериостатических веществ. Благодаря этому действию достигался достоверно более быстрый регресс местных островоспалительных явлений при применении препарата «Абисил» совместно с антимикотиком. Побочных эффектов в процессе лечения не возникало. Рецидивов микоза стоп при диспансерном наблюдении за больными в течение 6 месяцев не наблюдалось.

В нашем исследовании был использован дерматологический индекс качества жизни “Dermatology Life Quality Index” (DLQI) – анкетное средство, разработанное A. Finlay (Уэльский университет, Великобритания, 1998). Анкеты раздавались больным в первый визит и заполнялись пациентами на 1, 7, 14, 21, 28 день от начала лечения.

Среднее значение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) у больных микозами стоп до лечения в основной группе составило 16,7±4,9, максимальная сумма баллов – 27, минимальная – 7. В группе сравнения средний показатель до лечения был равен 16,3±5,1, максимальное значение – 27, минимальное - 2. Проведенное нами изучение динамики качества жизни больных в обеих группах показало, что в процессе лечения (1, 7, 14, 21, 28 дни от начала терапии) у больных в обеих группах качество жизни улучшалось, что подтверждено достоверным уменьшением средних значений (p<0,01) дерматологического индекса качества жизни. Однако, у пациентов, получавших терапию по предложенной нами схеме средний показатель ДИКЖ на 7 и 14 день от начала терапии был ниже, чем у больных, получавших лечение только антимикотиком. Показатель ДИКЖ, равный 1,0±0,5 был достигнут к 21 дню от начала лечения в основной группе и только к 28 дню – в группе сравнения. Таким образом, совместное применение препарата «Абисил» и антимикотика «Залаин» приводило к более быстрому улучшению качества жизни больных осложненными формами микозов стоп.

ВЫВОДЫ

1.  В структуре дерматологической заболеваемости населения Республики Татарстан отмечается высокий удельный вес грибковых поражений кожи и ногтей (27,8%). Микозы стоп составляют 75,3%. Основными возбудителями являются дерматомицеты, которые представлены Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%). Прослеживается достоверное увеличение количества выделенных грибковых ассоциаций с увеличением возраста пациентов (p<0,05). Самыми весомыми грибковыми ассоциациями являются сочетания дерматомицетов с дрожжеподобными грибами (32,8%), преимущественно с Candida albicans.

2.  Клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан характеризуются большим удельным весом их осложненных форм - 14,8%. Определена следующая структура осложненных форм: наличие вторичной инфекции – 62,0%, экзематизация – 30,5%, наличие микидов – 7,5%. У трети больных онихомикозом стоп (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30.

3.  Применение природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 000/02) в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп повышает его эффективность. Сроки этиологического и клинического излечения сокращаются соответственно на 2,0±0,7 и 3,3±0,6 дней.

4.  У больных микозами стоп, осложненными вторичной инфекцией, отмечены нарушения клеточного звена иммунитета в виде достоверного (p<0,01) снижения абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3/4+), увеличения лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса. Проведенная комплексная коррекция препаратом «Иммунал», совместно с наружным лечением микоза стоп, показала свою эффективность.

5.  Гепатотоксичности и нефротоксичности при применении препарата «Абисил» в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп не наблюдалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Чаще всего возбудителями микозов стоп в Республике Татарстан являются дерматомицеты, представленные Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum – (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale – (13,8%). Отмечено увеличение удельного веса ассоциаций грибов: Trichophyton spp., (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) и Candida albicans, а также сочетания Trichophyton spp. с Aspergillus niger и Penicillum chrysogenum. Необходим дальнейший мониторинг определения возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан с целью оптимизации этиологического лечения.

2.  В этиологической структуре микозов стоп прослеживается достоверная зависимость частоты выявления грибковых ассоциаций от возраста больных (p<0,05), при этом определено, что у пациентов старше 60 лет их наличие в 2 - 6 раз больше, чем в возрастной группе до 29 лет. Это диктует необходимость усиления внимания врачей к больным пожилого возраста.

3.  У трети больных (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30, что свидетельствует о запущенных формах онихомикозов, требующих длительной системной терапии и удаления ногтевой пластинки, что вызывает необходимость усиления просветительской работы по проблеме микозов среди населения.

4.  Применение препарата «Абисил» в терапии осложненных форм микозов стоп на 2,0±0,7 дней сокращает сроки этиологического и на 3,3±0,6 дней клинического излечения. Это позволяет рекомендовать его в местном комплексном лечении осложненных форм микозов стоп в практическом здравоохранении.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Фассахов применения новых лекарственных препаратов в лечении дерматомикозов // Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней: материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии.: Тез. докл. – Ижевск, 2006. – С.16-17.

2.  , , Абдрахманов фармакотерапии микозов стоп // Поволжская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии».: Тез. докл. - Казань, 2007. - С. 95.

3.  , , Абдрахманов применения новых лекарственных средств растительного происхождения при лечении грибковых заболеваний кожи // 11 Всероссийский конгресс дерматовенерологов.: Тез. докл. – Санкт-Петербург, 2007. – С. 106.

4.  , , Никитина природные терпеноиды как перспективные препараты противогрибкового действия // Вестник последипломного медицинского образования. – 2007. - №2. - С. 38.

5.  Хисматулина противогрибковой активности средств нового типа на основе модифицированных природных терпеноидов // О-42 Х11 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 25-26 апреля 2007 г.: Тез. докл. - Казань: Отечество, 2007 – С. 107.

6.  , , К вопросу профилактики грибковых заболеваний кожи // Вестник последипломного медицинского образования№2. - С. 37-38.

7.  , , Абдрахманов подходы к лечению и профилактике грибковых заболеваний // Региональная научно-практическая конференция «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений». 22 мая 2007 г.: Тез. докл. – Казань, 2007. - С. 60 – 64.

8.  , , Абдрахманов подходы к наружной терапии микозов стоп // Региональная научно-практическая конференция «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений». 22 мая 2007 г.: Тез. докл. – Казань, 2007. - С. 60 – 64.

9.  , , Лисовская особенности микозов в Республике Татарстан и новые подходы к их лечению // Современная микология в России. Том 2. Материалы 2-го Съезда микологов России. - М.: Национальная академия микологии, 2008. - С. 463.

10.  , , Лисовская терпеноиды - новый подход лечению грибковых заболеваний кожи // Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» 27 – 28 марта 2008 г.: Тез. докл. – Казань, 2008. - С. 77 – 79.

11.  , , Лисовская особенности микозов стоп в Республике Татарстан // Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» 27 – 28 марта 2008 г.: Тез. докл. - Казань, 2008. - С. 79 – 80.

12.  , , Лисовская использования терпеноидов и их серосодержащих производных // Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» 27 – 28 марта 2008 г.: Тез. докл. – Казань, 2008. - С. 80 – 81.

13.  , Лисовская особенности онихомикозов стоп в Республике Татарстан // О-42 Х111 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 23-24 апреля 2008 г.: Тез. докл. - Казань: ИД «Меддок», 2008 г. - С 83.

14.  , , Хисматулина противогрибковой активности бициклических тиотерпеноидов пинановой структуры // О-42 Х111 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 23-24 апреля 2008 г.: Тез. докл. - Казань: ИД «Меддок», 2008 г. - С 214.

15.  , , Лисовская использования модифицированных природных терпеноидов как антимикотиков нового типа в лечении и профилактике грибковых заболеваний кожи // Проблемы медицинской микологии, Х1 Кашкинские чтения.: Тез. доклг. - том 10 - №2. - С. 89

16.  , , Лисовская использования модифицированных природных терпеноидов как лекарственных средств нового типа в лечении и профилактике грибковых заболеваний кожи // Вестник последипломного медицинского образования. – 2008. - №2 – С. 34-38.

17.  , , Лисовская антимикотики растительного происхождения // Х Всероссийский съезд дерматовенерологов.: Тез. докл. – Москва, октябрь 2008. – С. 50.

18.  , , Никитина стоп в Республике Татарстан – Казань, 2008 – 123 с.