Актуальные вопросы

IV Всероссийский симпозиум с международным участием

Актуальные вопросы

тканевой и клеточной трансплантологии

Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 г.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. академика

 

ЗАЯВКА-ДОГОВОР НА участие в конференции

просьба заполнить разборчиво и выслать в адрес технического комитета по факсу:

(8, , или E-mail: [e-mail] в срок до 2 апреля 2010 года

Фамилия _________________________________________________________________________________________________________

Имя ____________________________________ Отчество_________________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________________________________________________

Должность________________________________________________________________________________________________________

Индекс ______________________________ Город __________________________________________________________________

Улица, дом, квартира _________________________________________________________________________

Телефон (код) __________/______________________ Факс (код) __________/___________________________

Эл. почта ___________________________________

Формы участия: ¨ устное сообщение ¨ публикация тезисов

Название доклада/ сообщения, авторы _________________________________________________________________________________

¨ Аккредитованный участник конференции - 1000 руб. (включает участие в официальных мероприятиях и работе научных заседаний симпозиума, получение программы и материалов симпозиума, именного бейджа, сертификата участника	¨ Слушатель (без оплаты взноса)
Форма оплаты: ƒ по безналичному расчету* ƒ почтовым переводом** ƒ на регистрации
Форма участия в симпозиуме: ¨ Устный доклад ¨ Публикация тезисов
¨ Прошу забронировать билеты на торжественный ужин 21 апреля 2010 г Стоимость 850 руб. Кол – во билетов ¨ ¨Прошу предоставить проживание в гостинице «Санкт-Петербург» *** Пироговская наб., д. 5/2 (ст. метро «Пл. Ленина»)
Дата заезда «______» апреля 2010 ¨ до 12:00 ¨ после 12:00	Дата отъезда «______» апреля 2010 ¨ до 12:00 ¨ с 12:00 до 23:00 (оплачиваются 1/2 суток)
¨ Одноместный стандартный номер - 2200 руб.	¨ Одноместный номер эконом класса– 1700 руб
¨ Двухместный стандартный номер – 2400 руб.	¨ Двухместный номер эконом класса – 1800 руб.
Цены приведены за номер. В стоимость проживания включен завтрак «шведский стол» Обращаем ваше внимание на то, что расчетный час в гостиницах - 12.00. Размещение осуществляется после 14.00 (оплата производится в соответствии с расчетным часом). Заселение до 14.00 не является гарантированным и производится при наличии свободных номеров. При возможности размещения в номере до 14.00 оплачивается стоимость суток проживания. Отъезд из гостиницы осуществляется до 12.00. При отъезде из гостиницы после 12.00 оплачивается 0,5 стоимости суток проживания. Заявки на сервис-обслуживание принимаются до 2 апреля 2010 года. Гарантией бронирования гостиницы является предоплата по безналичному расчету или любая другая форма предоплаты в размере стоимости суток проживания. Обязуюсь в случае отказа от брони в гостинице проинформировать оргкомитет не позднее 9 апреля 2010 года. В противном случае, обязуюсь оплатить штраф в размере стоимости суток проживания.
Форма оплаты: ƒ по безналичному расчету* ƒ почтовым переводом**
* при оплате по безналичному расчету необходимо указать: Название предприятия ___________________________________________________________________________________ ИНН / КПП _______________________________________________________________________________________________ Юридический адрес ______________________________________________________________________________________
** Адрес оргкомитета: Россия, Санкт-Петербург, а/я 2, МОО «Человек и его здоровье», секретарю оргкомитета

Дата « » ____________________________2010 г Подпись ________________________________