ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ
1. Дисциплина – хирургия
2. Контингент слушателей – курсанты-хирурги
3. Цикл ОУ хирургия
4. Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
5. Продолжительность лекции – 2 часа.
6. Тема: Медиастинит.
Номенклатура болезней по МКБ 10. Шифр J 85.
7. Цель лекции: осветить причины, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение медиастинита.
8. Формы предварительной подготовки курсантов к лекции.
Курсантам необходимо знать анатомию средостения, причины, приводящие к медиастиниту, основные методы диагностики и лечения медиастинита, глубоко понимать важность быстрой диагностики медиастинита для проведения неотложных мероприятий.
9. План проведения лекции.
9.1. Основные положения, раскрывающие тему:
А. Частота и причины, приводящие к медиастиниту. Классификация медиастинитов.
Б. Подчеркнуть важность своевременной диагностики медиастинита и по возможности направление больного на этап специализированной медицинской помощи.
В. Клинические проявления медиастинита, методы диагностики.
Г. Подчеркнуть важность своевременного и адекватного хирургического вмешательства при различных формах медиастинитов.
9.2. Конспект лекции.
Частота и этиологические факторы, приводящие к медиастиниту. Клиническая картина зависит от формы медиастинита, в связи с этим очень важно знать классификацию медиастинитов.
9.3. Классификация медиастинитов.
А. По этиологии и патогенезу.
1. Первичные или травматические:
А. При ранениях средостения без повреждения органов его.
Б. При ранениях средостения с повреждением органов его.
В. При ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и лёгких.
2. Вторичные:
А. Контактные,
Б. Метастатические с выясненным источником инфекции,
В. Метастатические с невыясненным источником инфекции.
Б. По распространённости:
1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки.
2. Ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения - абсцессы единичные и множественные.
3. Разлитые (флегмоны):
1. Склонные к отграничению.
2. Прогрессирующие.
В. По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции:
1. Серозные.
2. Гнойные.
3. Гнилостные.
4. Анаэробные.
5. Гангренозные.
Г. По локализации:
1. Передние:
1. Верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня третьего межреберья.
2. Нижние, книзу от третьего межреберья.
3. Всего переднего отдела средостения.
2. Задние:
1. Верхние с расположением воспалительного процесса выше уровня 5 грудного позвонка.
2. Нижние, книзу от 5 грудного позвонка.
3. Всего заднего отдела средостения.
3. Тотальные (с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения).
Д. По клиническому течению.
1. Острые медиастиниты:
1. Молниеносная форма.
2. Острая форма.
3. Подострая форма.
2. Хронические медиастиниты:
1. Первично-хронические.
2. Вторично-хронические.
Осложнения острого медиастинита:
1. Эмпиема плевры. 2.Аспирационная пневмония. 3.Сепсис. 4. Перикар - дит.5. Аррозивные кровотечения из сосудов шеи и средостения.
Диагностика медиастинитов заключается в тщательном системном обследовании больного.
9.4. Диагностика.
1. Жалобы.
2. Анамнез заболевания.
3. Объективное обследование больного.
4. Данные лабораторного исследования.
5. Рентгенологическое исследование (компьютерная томография средостения).
6. Фистулография.
7. Контрастное исследование пищевода водорастворимым контрастом при подозрении на ранение пищевода.
8. Ультразвуковое исследование средостения.
9. По показаниям контрастному исследованию сосудов средостения.
10. Эозофагоскопия.
11. Медиастиноскопия.
12. Бронхоскопия.
13. Микробиологическое исследование крови, раневого экссудата.
14. Исследование системы гемостаза.
15. Исследование иммунной системы.
16. Исследование уровня эндогенной интоксикации.
Пути проникновения возбудителей инфекции в средостение разнообразны. Это, прежде всего экзогенная инфекция при открытых, в том числе огнестрельных ранениях, травмах средостения и его органов, операциях на средостении. Возникающие при этом медиастиниты являются первичными, травматическими. Вторичные медиастиниты возникают вследствие непосредственного перехода воспаления с соседних патологически изменённых тканей на ткани средостения или метастатическим путем из определяемых или даже неустановленных очагов инфекции. Метастазирование возбудителей инфекции в средостение может идти гематогенным, лимфогенным и смешанным путём. В средостении находится густая сеть лимфо-венозных анастомозов. В механизме возникновения абсцессов или флегмон средостения при инородных телах пищевода обычно лежит развитие пролежней и изъязвлений стенок пищевода с перфорацией и непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.
Наиболее частой причиной медиастинитов в мирное время являются одонтогенные и тонзилогенные воспалительные процессы. Инородные тела пищевода, диагностические инструментальные манипуляции также иногда приводят к медиастинитам. В мирное время удельный вес раневых медиастинитов не велик. В связи с ростом операций на сердце имеет место рост медиастинитов. Абсцессы и гангрены легкого могут осложнятся медиастинитов, но крайне редко, только в тех случаях, когда происходит прорыв гнойника в средостение.
9.5. Патологическая анатомия.
Патологоанатомические изменения в тканях и органах средостения при острых воспалениях его клетчатки не всегда одинаковы. Такое многообразие зависит не только от причин и от особенностей патогенеза заболевания, но и от характера воспаления, стадии воспалительного процесса и т. д.
В приведённой ранее классификации медиастинитов в основу выделения отдельных форм этого заболевания был положен, в частности, принцип патологоанатомических изменений в медиастинальной клетчатке. В соответствии с этим различают:
1) острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;
2) ограниченные гнойные воспаления клетчатки средостения (абсцессы как единичные так и множественные);
3) разлитые воспаления-флегмоны:
а) склонные к отграничению;
б) прогрессирующие.
9.6. Клиника медиастинита
Для острых медиастинитов характерно большое разнообразие признаков, которые можно разделить на две группы:
1. общие симптомы, вызванные интоксикацией.
2. симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов.
Характерной особенностью гнойных и анаэробных медиастинитов является внезапное острое начало заболевания с бурным проявлением различных симптомов болезни. Довольно рано развиваются нервно-психические расстройства, проявляющиеся либо двигательным возбуждением, либо пассивностью больных, переходящей в полное безразличие. При ранениях средостения, пищевода или трахеи клинические проявления обычно развиваются к концу третьих, в начале четвёртых суток после травмы. Для острых медиастинитов характерна также лихорадка гектического типа с ознобами и профузными потами. В начальном периоде заболевания температура держится в пределах 39-40ºС, снижаясь постепенно лишь при благоприятном течении болезни. При контактных медиастинитах (одонтогенные, тонзилогенные) клиническая картина резко изменяется резко изменяется в сторону утяжеления состояния при переходе гнойно-воспалительного процесса на средостение. В клинике медиастинита харатерным является быстрое развитие пневмонии и экссудативного плеврита, что еще более ухудшает общее состояние больного.
Клинико-лабораторно, физикально, рентгенологически имеют место выраженные патологические изменения.
9.7.Диагностика и дифференциальный диагноз.
Решающая роль в диагностике острого медиастинита принадлежит многопроекционному рентгенологическому исследованию. В последнее время большое значение в диагностике медиастинита отводится компьютерной томографии. Острые гнойные лимфадениты проявляются расширением тени переднего средостения в верхних отделах с наличием полициклических контуров. Для медиастинальных абсцессов характерно выявление округлых выпуклых теней, выступающих в правую или левую плевральную полость. Флегмоны средостения, поражающие медиастинальную клетчатку на всём протяжении, рентгенологически диагностируются труднее. У этих больных имеется расширение тени средостения в поперечнике. (1959) указывает на возможное появление вторичной релаксации диафрагмы при значительных сдавлениях диафрагмальных нервов с нарушением их проводимости. В случаях повреждения или разрыва пищевода удаётся выявить затекание контрастного вещества (желательно водорастворимого) за его контур. Нередко при этом наблюдается эмфизема средостения. У больных с предполагаемым повреждением пищевода или трахеи допустимы соответственно эзофаго - или бронхоскопия, уточняющие диагноз и локализацию очага поражения. Топическая диагностика медиастинитов чрезвычайно важна, так как от этого зависит выбор оперативного доступа. предложил схему дифференциальной диагностики передних и задних медиастинитов на основании клинических и рентгенологических симптомов.
9.8. Диагностика и дифференциальный диагноз.
Решающая роль в диагностике острого медиастинита принадлежит многопроекционному рентгенологическому исследованию. В последнее время большое значение в диагностике медиастинита отводится компьютерной томографии. Острые гнойные лимфадениты проявляются расширением тени переднего средостения в верхних отделах с наличием полициклических контуров. Для медиастинальных абсцессов характерно выявление округлых выпуклых теней, выступающих в правую или левую плевральную полость. Флегмоны средостения, поражающие медиастинальную клетчатку на всём протяжении, рентгенологически диагностируются труднее. (1959) указывает на возможное появление вторичной релаксации диафрагмы при значительных сдавлениях диафрагмальных нервов с нарушением их проводимости. В случаях повреждения или разрыва пищевода удаётся выявить затекание контрастного вещества (желательно водорастворимого) за его контур. Нередко при этом наблюдается эмфизема средостения. У больных с предполагаемым повреждением пищевода или трахеи допустимы соответственно эзофаго - или бронхоскопия, уточняющие диагноз и локализацию очага поражения. Топическая диагностика медиастинитов чрезвычайно важна, так как от этого зависит выбор оперативного доступа.
9.8. Лечение.
При острых медиастинитах первоочередной задачей является адекватное дренирование гнойника в средостенной клетчатке. При переднем медиастините производим передневерхнюю медиастинотомию. При медиастините на границе верхней трети и средней, а также на границе нижней трети со средней показано трансплевральное дренирование.
При медиастините в нижней трети показано трансабдоминальное дренирование через диафрагму. Задний внеплевральный доступ к средостению, как правило, не применяется.
Помимо местного лечения всем больным проводили общее лечение, включающее следующие мероприятия:
1. Парентеральную антибиотикотерапию с учётом чувствительности микрофлоры с превалированием внутривенного введения препаратов и по показаниям внутритканевый электрофорез.
2. Ликвидацию или снижение дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности.
3. Ликвидацию волемических нарушений.
4.Криоплазменно-антиферментный комплекс (в течение 6-7 дней).
5. Плазмаферез,
6. Ингибицию протеолиза.
7. Ликвидацию нарушений кислотно-щелочного равновесия, белкового, электролитного состава, улучшение функции паренхиматозных органов.
8. Дезинтоксикационную терапию.
9. Общеукрепляющую витаминотерапию.
10. Иммунокоррекцию.
11. Анаболические гормоны.
12. Десенсибилизирующую терапию.
13. Лечебную физкультуру.
Послеоперационный период у больных с медиастинитом протекает тяжело и длительно. В этом периоде возможны разнообразные осложнения.
При благоприятном течении медиастинита больные выздоравливают без стойкой утраты трудоспособности.
9.9.. Необходимые объекты: клинический разбор больного с медиастинитом или анализ истории болезни больного, перенесшего медиастинит.
9.10. Резюме лекции. Общие выводы по основным вопросам.
А. Медиастиниты впоследние года стали встречаться несколько чаще.
Б. Важно подчеркнуть быстрой диагностики медиастинита.
В. Клинико-рентгенологическая картина при медиастинитах довольно характерна.
Г. При медиастините важно своевременно и адекватно провести оперативное вмешательство.
9.11. Ответы на вопросы курсантов.
9.12. Задания для самостоятельной работы курсантов.
Рекомендуется изучить монографическую литературу по медиастинитам, обратив особое внимание на своевременную диагностику и адекватное оперативное вмешательство. Это залог успеха.
10. Учебные пособия: мультимедийные материалы, рентгенограммы.
11. Учебная аппаратура: Мультимедийный комплекс, негатоскоп.
