при асфиксии
Государственное образовательное учреждение
среднего и профессионального образования
«Архангельский медицинский колледж»
ПЕДИАТРИЯ С ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ.
РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
ПРИ АСФИКСИИ
Учебно-методическое пособие
для специальностей 060101 «Лечебное дело»,
060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело»
г. Архангельск 2009
Рецензенты: – зав. кафедрой неонатологии и перинатологии
СГМУ, доктор медицинских наук, профессор
– преподаватель педиатрии 1 квалификационной
категории ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж»
Гецман новорожденных при асфиксии: Учебно-методическое пособие – Архангельск; ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж», 2009 г.
Учебно-методическое пособие для студентов поможет освоить основные положения и навыки реанимации новорожденных при асфиксии на занятиях – по педиатрии на II курсе на отделениях «Лечебное дело», «Акушерское дело» (очная форма обучения) по теме «Реанимация новорожденных»;
- на II курсе отделения «Сестринское дело» (очная форма обучения) по дисциплине «Сестринское дело в педиатрии» по теме «Сестринский уход при болезнях новорожденных»;
- на III курсе по дисциплине «Семейная медицина» отделения «Сестринское дело» (очная форма обучения), раздел «Семья и дети» по теме «Доврачебная помощь при острой дыхательной недостаточности у детей»;
- на отделении «Лечебное дело» (очная форма обучения) на IV курсе предмета «Синдромная патология при дыхательной недостаточности»;
- на III курсе «Акушерское отделение» (очная форма обучения) по разделу «Неотложная помощь в педиатрии» по теме «Неотложная помощь при дыхательной недостаточности».
Данное учебно-методическое пособие дает план последовательных мероприятий при решении ситуационных задач по неотложной помощи по сборнику для государственной аттестации.
У новорожденных асфиксия встречается значительно чаще, чем у детей других возрастных групп, и каждый новорожденный имеет право на реанимационную помощь, выполненную на высоком профессиональном уровне.
Рассмотрено и одобрено на заседании цикловой методической комиссии педиатрии
© , 2009 г.
© Государственное образовательное учреждение среднего
профессионального образования «Архангельский медицинский колледж»
Усл. печ. л. 2
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение | 4 |
2. Цели самоподготовки по теме | 5 |
3. Исходный уровень знаний | 5 |
4. План изучения данной темы | 6 |
5. Перечень необходимых компетенций | 6 |
6. Информация по этапам реанимации новорожденного при асфиксии | 7 |
7. Протокол первичной реанимации новорожденного в родзале | 16 |
8. Шкала Апгар | 18 |
9. Оценочная карта занятия | 19 |
10. Задания для самоконтроля: - графический диктант - задачи на прогнозирование асфиксии по шкале Апгар - задачи на определение группы риска, группы здоровья новорожденного, прогноз асфиксии - проблемные задачи на выбор порядка реанимационных мероприятий - терминологический диктант - тестовое задание - задача из сборника задач для государственной аттестации | 19 19 20 20 22 22 24 27 |
11. Эталоны ответов заданий для самоконтроля | 27 |
12. Заключение 13. Список использованных источников | 31 32 |
I. ВВЕДЕНИЕ
Уважаемые студенты!
Первые моменты жизни новорожденного могут быть критическими. В это время ребенок подвергается резкому перемещению из утробы матери во внешний мир и основной проблемой, которая может возникнуть в этот момент является асфиксия. Около 80% всех недоношенных новорожденных, особенно с весом при рождении менее 1500 граммов и много детей с большим весом при рождении требуют реанимационных мероприятий. Оказание помощи новорожденному с асфиксией в первые минуты жизни может оказать прямое влияние на качество его жизни и иметь далеко идущие последствия. Поэтому при каждых родах должен быть квалифицированный персонал, владеющий процедурами неонатальной реанимации. Реанимация новорожденных особенно эффективна, когда выполняется специально созданной бригадой, имеющей опыт приемам реанимации. В бригаде вместе с врачами принимают участие в работе медицинские сестры, акушерки, фельдшера, которые знают с уверенностью, что будет делать каждый из них в то время, когда все вместе проводят реанимацию новорожденного. Студенты должны иметь теоретические знания по данной теме, а на практическом занятии приобрести навыки правильных и своевременных реанимационных действий и уверенность в себе.
Пособие составлено в соответствии с Государственными стандартами по специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело» и рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов к практической работе, т. к. данная тема не отражена в рекомендуемых учебниках.
Знания по данной теме будут Вам нужны на протяжении всего курса «Педиатрии», по предмету «Синдромная патология», «Семейная медицина» и при сдаче Итоговой государственной аттестации. Надеемся, что усвоенная информация по данной теме расширит Ваши знания для профессиональной деятельности.
II. Тема: «РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ АСФИКСИИ»
ЦЕЛИ САМОПОДГОТОВКИ:
Учебная цель:
§ Закрепить знания по характеристике доношенного и недоношенного ребенка;
§ Уметь выявить группы риска новорожденных, группы здоровья, факторы риска;
§ Уметь определять признаки асфиксии;
§ Формирование у студентов осознанного, правильного подхода к осуществлению неотложной, действенной медицинской помощи новорожденным при асфиксии;
§ Усвоить этапы реанимации новорожденных по протоколу первичной реанимации;
§ Овладение правилами проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца.
Воспитательная цель:
§ Развитие профессиональной ответственности при выполнении неотложной помощи новорожденным при асфиксии;
§ Воспитать чувство наблюдательности, четкости в работе с новорожденными детьми.
III. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
Для подготовки к данной теме студент должен
ЗНАТЬ:
§ Характеристику доношенного, недоношенного ребенка;
§ Физиологические состояния новорожденных;
§ Характеристику групп здоровья новорожденных;
§ Группы риска новорожденных;
§ Факторы риска для постановки групп риска новорожденных;
§ Патологические состояния во время беременности, приводящие к гипоксии новорожденного;
§ Критерии здоровья новорожденного по шкале Апгар.
IV. План ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ
1. Повторить вопросы исходного уровня знаний.
2. Изучить лекционный материал по теме «Реанимация новорожденного при асфиксии».
3. Выучить:
- понятие асфиксии;
- степени асфиксии;
- законы реанимации, их реализация;
- этапы первичной реанимации;
- критерии состояния новорожденного при асфиксии;
- методику проведения ИВЛ, непрямого массажа сердца;
- проведение лекарственной терапии при реанимации новорожденных.
V. ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ
При изучении учебного материала и данной информации методпособия по теме студент должен
уметь:
§ Провести анализ обменной карты беременной с целью прогнозирования асфиксии при рождении ребенка;
§ Определить степень асфиксии;
§ Оценить состояния околоплодных вод ;
§ Уметь считать частоту дыхания, частоту сердечных сокращений;
§ Уметь оценивать цвет кожных покровов;
§ Провести первичные реанимационные мероприятия;
§ Уметь выполнять ИВЛ через маску и мешок Амбу;
§ Уметь выполнять непрямой массаж сердца;
§ Подготовить необходимые лекарственные препараты при асфиксии новорожденного;
§ Найти правильное решение при различных ситуациях при асфиксии новорожденного;
§ Уметь заполнять протокол первичной реанимации.
VI. ИНФОРМАЦИЯ ПО ЭТАПАМ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ АСФИКСИИ
Для правильного выполнения новорожденному реанимации при асфиксии студенты должны изучить этапы реанимации.
НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ АСФИКСИИ
1. После рождения ребенка быстро наложить зажим на пуповину, перерезать пуповину, прикрыть срез стерильной салфеткой и перенести ребенка под источник лучистого тепла на пеленальный стол с теплыми пеленками.
Источник лучистого тепла, помещенный над головой ребенка, создает подходящий температурный режим, который сводит до минимума потери тепла.
2. Необходимо быстро вытереть околоплодные воды на тельце, головке, ручках, ножках теплой пеленкой или теплым полотенцем, чтобы избежать потери тепла при испарении.
3. После вытирания необходимо убрать мокрую пеленку (или полотенце) от ребенка в бак с крышкой, так как если оставить эту пеленку около ребенка, то при испарении может происходить дальнейшая потеря тепла.
Все три момента первичной реанимации направлены на предотвращение охлаждения новорожденного. При охлаждении в организме человека увеличивается интенсивность обмена веществ. А вы знаете, что катализатором обменных процессов является кислород, т. е. при охлаждении ребенок будет требовать больше кислорода, а при асфиксии в организм ребенка поступает мало кислорода, и это создает серьезные проблемы.
4. Придать правильное положение ребенка, чтобы выпрямить дыхательную трубку. Для этого под плечи ребенка подкладывают валик, свернутый из одеяльца или полотенца, или теплой пеленки. Валик должен быть таким, чтобы головка не достигала плоскости матраца на пеленальном столе 2 см.
Ребенок должен быть положен на спину.
Если валик большой, то головка слишком запрокидывается, и хрящи трахеи перекрывают просвет дыхательных путей, и затрудняется поступление воздуха в легкие.
Если валик маленький, то головка запрокинута недостаточно, при асфиксии гемотония, подбородок касается грудной клетки, и дыхательная трубка не выпрямлена.
Если эта манипуляция будет выполнена правильно, то будет легче производить следующий этап первичной реанимации – освобождение дыхательных путей от секрета.
5. Как только ребенку придали правильное положение необходимо отсосать секрет из дыхательных путей, вначале из ротоглотки, затем из носоглотки резиновым баллончиком. Свободной рукой фиксируем головку, можно повернуть головку новорожденного набок. В результате секрет будет скапливаться не в задней части глотки, а во рту, откуда секрет легче удалить сначала с одной стороны слизистой полости рта, затем с другой стороны, затем по средней линии языка, но, не касаясь задней стенки глотки, т. к. это ведет к вагусной реакции и будет тяжелая форма брадикардии или апноэ.
6. Далее проводится тактильная стимуляция специальными методами.
Обтирание теплыми пеленками и отсасывание содержимого ротовой и носовой полости также являются факторами тактильной стимуляции, и нередко этих методов бывает достаточно для возникновения самостоятельного дыхания. Тем не менее, если ребенок не начинает дышать сразу, то проводят дополнительную тактильную стимуляцию, помогающую новорожденному задышать. Для этого есть два допустимых надежных способа:
· Похлопывание или пощелкивание по стопе один или два раза
· Быстрое, решительное, с надавливанием поглаживание спинки ладонью
руки.
Если дыхание не восстанавливается, то продолжение тактильной стимуляции
не допускается, так как теряется время.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ИВЛ
1. Для проведения ИВЛ необходим источник 100% кислорода, нужно иметь маску, мешок Амбу, который не должен превышать в объеме 750 мл, лучше иметь мешок Амбу в объеме 250 мл.
При проведении ИВЛ надо убедиться, что мешок, маска правильно
собраны и работают.
2. Маска широкой частью сначала захватывает подбородок, затем рот и узким концом - нос. Маска удерживается на лице при помощи большого, указательного и среднего пальцев, которые располагаются по окружности обтуратора, а безымянный палец удерживает палец на подбородке.
3. Для придания герметичности маски ее легко надавливают сверху вниз на обтуратор.
НЕЛЬЗЯ:
· Надавливать на горло (трахею), т. к. перекрываются дыхательные пути
· Сильно надавливать маску к лицу, т. к. может повреждаться затылочная
кость, могут остаться синяки на лице
· Допускать, чтобы пальцы руки располагались у глаз ребенка.
4. На мешок нельзя нажимать так, чтобы воздух выходил из него полностью, нажимаем примерно на 1/3, т. к. легкие ребенка составляют малую часть объема мешка. Надавливание делают с частотой 1 раз в секунду.
КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОСТИ ИВЛ:
· Грудная клетка поднимается и опускается равномерно, и дыхание
должно быть поверхностным, значит, герметичность была
достигнута, и в легкие поступает воздух, а если грудная клетка
поднимается до максимума, то это свидетельствует о слишком
большом давлении кислорода в легкие, что может повлечь за собой
пневмоторакс
· Симметричные дыхательные шумы служат показателем того, что ИВЛ
проводится правильно.
Для эффективной работы с дыхательным мешком и маской вам следует встать сбоку или у головы ребенка. Эти позиции позволяют наблюдать за грудной клеткой и передней брюшной стенкой ребенка (если отмечается форсированное движение брюшной стенки, значит, воздух при ИВЛ поступает в желудок – это признак неэффективности вентиляции).
ИНФОРМАЦИЯ О НЕПРЯМОМ МАССАЖЕ СЕРДЦА
Непрямой массаж сердца начинают, если через 30 секунд после начала ИВЛ 100% кислородом Ч. С.С.:
· Ниже 60 ударов в 1 минуту
· Или между 60 и 80 ударами, и нет тенденции к повышению.
Для проведения непрямого массажа сердца нужен второй медработник.
НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА МОЖНО ДЕЛАТЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ РУК:
1). Мысленно проведите линию, соединяющую соски. Нижняя треть
грудины находится как раз под этой линией.
2). Большие пальцы расположены на грудине ниже мысленно проведенной
линии, соединяющей соски.
3). Ладони обхватывают тело ребенка с двух сторон, пальцы фиксированы
на позвоночнике.
4). Надавливают на грудину с амплитудой 1,5-2 см, затем отпустить, чтобы
кровь из вен вновь заполнила камеры сердца.
Одно надавливание состоит из движений «нажать» + «отпустить».
Надавливание на грудину проводят с частотой 2 раза в секунду (10 раз
за 5 секунд), т. е. добиваемся ритма 120 в минуту, приближая ритм к
нормальному ритму сердца новорожденного, (140 ударов в 1 минуту).
НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА МОЖНО ДЕЛАТЬ ОДНОЙ РУКОЙ:
1. Также мысленно проводим линию, соединяющую соски.
2. Подушечки концевых фалангов среднего и указательного пальцев одной руки расположите перпендикулярно грудине ниже линии.
3. Другой рукой поддерживают спинку ребенка.
4. Надавливание производить так же, как и в первом способе.
VI. ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО
(первичная реанимация новорожденного проводится в указанной последовательности двумя специалистами: неонатологом и детской медицинской сестрой,
при их отсутствии – акушером-гинекологом и акушеркой.
При заполнении листа первичной реанимации зачеркните квадрат □,
обозначив имеющиеся клинические признаки у новорожденного,
и кружок = после выполнения необходимого действия)
1.ОЦЕНКА ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
□ При светлых околоплодных водах · Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплые пеленки · Вытереть околоплодные воды · Придать ребенку правильное положение для освобождения дыхательных путей · Отсосать содержимое из ротовой и носовой полостей · Тактильная стимуляция: похлопывание по стопе и поглаживание спины | □ При содержании мекония в околоплодных водах · Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплые пеленки · При рождении головки отсосать содержимое ротовой полости · Отсосать содержимое из ротовой и носовой полостей и желудка · Осмотреть голосовые связки с помощью ларингоскопа |
· при наличии мекония произвести интубацию трахеи и отсасывание мекония из нижних дыхательных путей интубационной трубкой | · при отсутствии мекония – отсосать содержимое из гортани, вытереть околоплодные воды, провести тактильную стимуляцию |
|
□ Спонтанное, ритмичное · приступить к оценке ЧСС · если ИВЛ > 2′, то необходим зонд в желудок | □ Отсутствует или периодическое · вентиляция под давлением мешком АМБУ 100% О2 15-30˝ с частотой 40-60 в 1 мин. |
3.ОЦЕНКА ЧИСЛА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ – ЧСС
(измеряется за 6 секунд, результат умножается на 10)
□ Выше 100 в 1 мин. при спонтанном ритмичном дыхании | □ Выше 100 в 1 мин. | □ 100-60 в 1 мин. □ЧСС растет □ЧСС не растет (30-60˝) | □ Ниже 60 в мин. |
|
· Приступить к оценке кожных покровов | · Дождаться ритмичных дыхательных движений и прекратить вентиляцию | · Продолжить вентиляцию 30-60˝ | · Интубация Продолжить ИВЛ через интубационную трубку Непрямой массаж сердца при ЧСС < 80 | · Интубация Продолжить ИВЛ через интубационную трубку Непрямой массаж сердца |
□ При ЧСС < 80 (после 30" ИВЛ и непрямого массажа сердца) приступить к лекарственной терапии | ||||
4.ОЦЕНКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
□ розовые с периферическим цианозом · Клиническое наблюдение | □ синюшные · Кислородотерапия 100% О2 через лицевую маску для поддержания сатурации в пределах 92-95% (при – наличии пульсоксиметра) |
5.ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
· Адреналин 1:10 000 0,1-0,3 мл/кг в вену пуповины или эндотрахеально
через интубационную трубку в 1 мл физраствора (при необходимости повторять
каждые пять минут)
детям с массой менее 1500 г – только эндотрахеальное введение
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЕСЛИ ЧСС ВЫШЕ 100, прекратить лекарственную терапию
ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
· Восполнители ОЦК при сохраняющейся бледности, несмотря на оксигенацию,
микроциркуляторных нарушениях, слабом пульсе, симптомах шока в дозе 10 мл/кг в/в 5-10 мин.
0,9% раствор NaCl_________________________________________________________________
5% альбумин______________________________________________________________________
· Налоксона гидрохлорид (при медикаментозной депрессии) 0,25 мл/кг в/в, э/т________________
_____________________________________________________________________________________
· ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА и признаках метаболического ацидоза
в условиях адекватной легочной вентиляции возможно введение – гидрокарбоната натрия
медленно 4 мл/кг 4% раствора_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Раствор глюкозы вводится только при необходимости коррекции гипогликемии
Для проведения дальнейших реанимационных мероприятий
ребенок переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия
при их неэффективности (отсутствии сердечных сокращений) прекращаются через 15 минут после рождения, у новорожденных с массой менее 1500 г через 10 минут
Итоговая оценка по шкале Апгар, как показатель эффективности
реанимационных мероприятий
(только при самостоятельном дыхании)
1 мин | 5 мин | 10 мин | 20 мин | |
Сердцебиение отсутствует (О), менее ; более | ||||
Дыхание отсутствует (О), отдельные вдохи (1), регулярные (2) | ||||
Цвет кожи: бледность или цианоз (О), акроцианоз (1), розовый (2) | ||||
Мышечный тонус отсутствует (О), полусогнутые конечности (1), поза флексии (2) | ||||
Реакция на отсасывание слизи: отсутствует (О), гримаса (1), крик, кашель (2) |
Подписи проводящих реанимацию: неонатолог_________________ м/с______________
акушер-гинеколог___________ акушерка________
другие специалисты_____________________________
СХЕМА РЕАНИМАЦИИ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
VIII. ШКАЛА АПГАР
Признаки | Баллы | ||
0 | 1 | 2 | |
Дыхание | Отсутствует | Редкие, единичные дыхательные движения | Хорошее, крик |
Сердцебиение | Отсутствует | менее 100 в 1 мин. | 100-140 в 1 мин. |
Окраска кожи | Белая или резко цианотичная | Розовая, конечности синие | Розовая |
Мышечный тонус | Отсутствует | Снижен | Активные движения |
Рефлексы | Нет реакции на раздражение подошв | Появляется гримаса или движения | Движения, громкий крик |
IX. ПРИМЕР ОЦЕНОЧНОЙ КАРТЫ ЗАНЯТИЯ
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
