Мандат №

Председатель Мандатной комиссии

А Н К Е Т А

делегата учредительной конференции по созданию первичной профсоюзной организации ____________________________________________________________________ Российского профессионального союза железнодорожников и транспортных строителей (РОСПРОФЖЕЛ).

1. 

Фамилия

имя, отчество

2. 

Число, месяц, год рождения

3. 

Какой профсоюзной

организацией избран

4. 

Образование, специальность

по образованию

5. 

Место работы и занимаемая

должность

6. 

Выполняемая общественная работа в Профсоюзе

7. 

Государственные награды,

почетные звания, отраслевые

и профсоюзные награды

8. 

Домашний адрес

(с указанием индекса)

9. 

Служебный

и домашний телефоны

«_____» ___________ 2007 г.

Подпись делегата