Методические указания для обучающихся

Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто

30% recurring commission
Выплаты в USDT
Вывод каждую неделю
Комиссия до 5 лет за каждого referral

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени

профессора -Ясенецкого Министерства здравоохранения

Российской Федерации»

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом за детьми»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ

ЗАНЯТИЮ № 12

ТЕМА: «Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № ____от «____» __________20____г.

Заведующий кафедрой

д. м.н., доцент ______________

Составители:

к. м.н., доцент ______________

к. м.н., ассистент _______________

Красноярск

2012

1. Тема: Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей.

2. Значение изучаемой темы:

Учебное значение: Одной из актуальных проблем педиатрии является лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих в структуре патологии детского возраста одно из первых мест. Этими вопросами занимаются: педиатры, детские кардиологии, и др. специалисты, обслуживающие детское население

Наблюдение за детьми позволяет оценить состояние сердечно-сосудистой системы и после всестороннего обследования выявить факторы риска к заболеваниям сердца и сосудов, назначить необходимые профилактические мероприятия. Ранняя диагностика уже развившихся заболеваний дает возможность назначить адекватное лечение. Следует отметить, что в последние десятилетия в области детской кардиологии достигнуты большие успехи. Благодаря широкому использованию новейших достижений науки в работе педиатров и детских кардиологов появилась возможность глубже понять возрастные особенности физиологии кровообращения, выявить патофизиологические механизмы и морфологические изменения при различных заболеваниях сердца и сосудов.

Улучшилась диагностика врожденных и приобретенных пороков сердца, кардитов различной этиологии, возникающих как в период антенатального, так и постнатального развития ребенка. В настоящее время на первый план выступают неревматические заболевания сердца вирусно-бактериальной природы, при которых оболочки сердца поражаются непосредственно возбудителем или вследствие токсических, рефлекторных и аллергических влияний. Диагностика врожденных пороков сердца и сосудов происходит на самых ранних этапах развития ребенка. С помощью специализированных методов обследования вопрос изменения сердца при заболеваниях органов эндокринной системы в настоящее время привлекают внимание общественных педиатров.

Таким образом, вопросам детской кардиологии современная педиатрическая наука уделяет большое внимание. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы включает изучение анамнеза, осмотр пальпацию, перкуссию и аускультацию. Изучение особенностей строения и поражения сердечно-сосудистой системы поможет студенту хорошо ориентироваться в вопросах патологии детского возраста и проводить раннюю диагностику.

Профессиональное значение: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах работы с детьми.

Личностное значение темы: формирование представления о ведущем значении оценки состояния сердечно-сосудистой системы для определения состояния ребенка; формирование деонтологических аспектов через взаимоотношения Студент – Ребенок – Родитель.

3. Цели занятия: на основе знаний об особенностях анатомо-физиологического строения научиться проводить обследование и выявлять симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у детей.

Для этого необходимо:

-знать основные симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста;

-знать основные симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у детей старшего возраста;

-знать основные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста;

-знать основные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы у детей старшего возраста;

-уметь при объективном обследовании выявлять симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у детей;

-иметь представление о заболеваниях сердечно-сосудистой системы в детском возрасте.

4. План изучения темы:

Организация занятия - 5 мин. Формулировка темы и цели - 5 мин. Контроль исходного уровня знаний, умений – 15 мин. Раскрытие учебно-целевых вопросов - 5 мин. Самостоятельная работа - 120 мин. Итоговый контроль знаний - 25 мин. Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие - 5 мин.

5. Основные понятия и положения темы.

Шумы сердца.

Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности — шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутри сердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

При обнаружении шума следует определить следующие параметры.

Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами. Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами. Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин. Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия). Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой—диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов). При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.

Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);

Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).

— Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стену. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших
пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

— Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.

Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

Локализация шума — точка (punctum maximum) или зона его максимальной слышимости.

Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т. д.).

Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.

Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения. Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.

Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь«музыкальный» тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.

В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжениии т. д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.

Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).

Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.

Шумы возникают при наличии «малых аномалий» сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда(обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).

Аускультация кровеносных сосудов. В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной—иногда только I тон, на других артериях тоны неслышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.

6. Задания для уяснения темы занятия (тесты, задачи).

Входной тестовый контроль.

1. Соотношение тонов на верхушке сердца в норме

а) I тон громче II тона

б) I и II равной интенсивности

в) II тон громче I тона

г) I, II, III тоны равной интенсивности

2. Соотношение пульс/дыхание у ребенка в 12 лет:

а) 1:1,5

б) 1:4

в) 1: 3

г) 1:3,5

д) 1: 2

3. Для ЮРА появление болевого синдрома характерно

а) вечером,

б) в первую половину ночи,

в) во вторую половину ночи,

г) утром

4. Для сердечной недостаточности правожелудочкового типа характерно наличие:

а) влажных хрипов в легких

б) увеличения размеров печени

в) периферических отеков

5. Чаще всего возбудителями неревматического кардита являются

а) вирус Коксаки,

б) бактерии,

г) грибы

6. Для вторичной профилактики ревматизма используется:

а) анальгин

б) бициллин-5

в) пенициллин

7. Уровень гемоглобина у здорового ребенка первого года жизни не должен быть ниже:

a) 80-90 г/л,

б) 90-100 г/л,

в) 100-110 г/л,

г) 110-120 г/л,

д) 120-130 г/л

8. Этиология ювенильного ревматоидного артрита

а) известна,

б) не известна

9. Уровень гемоглобина в возрасте старше 1 года составляет

а) 90-110 г/л,

б) 100-140 г/л,

в) 110-130 г/л,

г) 120-140 г/л,

д) 160-180 г/л,

е) 180-240 г/л

10. Для бактериального (инфекционного) кардита характерны следующие симптомы

а) лихорадка

б) поражение аортального клапана

в) увеличение СОЭ

г) гиперкоагуляция

д ) все перечисленные

11. К дополнительным диагностическим критериям ревматизма относятся все выше перечисленное, кроме:

а) субфебрилитета,

б) носовых кровотечений,

в) удлинения атрио-внутрикулярного проведения,

г) полиартрита

12. При неревматическом кардите тоны сердца

а) приглушены,

б) звучность тонов не меняется

13. При вагоинсулярном кризе необходимо использовать:

а) мезатон (адреналин) и кровезаменители

б) аминазин или пипольфен

в) кофеин, кордиамин

14. При неревматическом кардите тоны сердца

а) приглушены,

б) звучность тонов не меняется

15. Артериальное давление на ногах по сравнению с руками:

а) такое же,

б) выше,

в) ниже

16. Решающим методам обследования при подозрении на вазоренальную форму артериальной гипертензии является:

а) ЭКГ,

б) контрастная урография,

в) УЗИ мочевыводящей системы,

г) анализ мочи по Зимницкому,

д) эхокардиография

17. Укажите синдром, не характерный для системной красной волчанки:

а) кожный,

б) суставной,

в) печеночный

18. Для вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу характерны:

а) сердцебиение,

б) уменьшение потоотделения,

в) плохая переносимость душных помещений,

г) мраморность, цианоз конечностей,

а) корвалол, настойку валерианы, седуксен, препараты калия,

19. Для ЮРА появление болевого синдрома характерно

а) вечером,

б) в первую половину ночи,

в) во вторую половину ночи,

г) утром

20. Признаком недостаточности митрального клапана является

а) систолический шум на верхушке,

б) диастолический шум на верхушке,

в) систолический шум в 5-й точке

21. Геморрагический синдром при геморрагическом васкулите характеризуется:

а) симметричностью,

б) наличием зуда,

в) несимметричностью,

г) гемартрозами

22. При артериальной гипертензии возможны жалобы, кроме

а) головную боль,

б) энурез,

в) боли в животе,

г) рвоту

23. Сердечная недостаточность по левожелудочному типу характеризуется:

а) появлением ритма галопа,

б) увеличением размеров печени

24. Для сердечно-сосудистой системы применяются методы исследования адаптации:

а) плантография,

б) проба Мартинэ,

в) корректурные пробы,

г) кристаллография слюны,

д) тест Малиновского

25. Системная красная волчанка может включать синдромы, кроме:

а) кожный,

б) суставной,

в) висцеральный,

г) менингиальный

Ситуационные задачи

Задача №1

Мальчик 10 лет обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца. В анамнезе частые ОРЗ, 2 недели назад перенес ангину. При объективном обследовании выявлены расширения границ сердца влево, тоны приглушены, 1 тон ослаблен, тахикардия, аритмия.

Ваша тактика?

Задача №2

Ребенок 10 лет выписан из стационара с диагнозом: ревматизм 1, активная фаза, активность 2, миокардит, арталгии, острое течение НКо.

Ваша тактика?

Задача №3

Девочка 3 лет наблюдалась на участке после операции по поводу дефекта межпредсердной перегородки в течение месяца чувствовала себя удовлетворительно. После перенесенного ОРЗ стала вялой, апатичной, капризной, держится субфебрильная температура. В крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ.