Приложение

к приказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

от «31»г. № 000

РЕЗУЛЬТАТЫ БЫСТРОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ОРВИ ПО ОБНАРУЖЕНИЮ ВИРУСНЫХ АНТИГЕНОВ ИЛИ

ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДНЫХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ (за_______неделю 200___г.)

Возрастная группа

Количество обследованных больных

Лабораторный диагноз**

Грипп

Парагрипп типа

Аденовирусная инфекция

РС-вирусная инфекция

Герпес-вирусная инфекция

Коронави-русная инфекция

Микоплазма пневмонии

А (Н1N1)

А(Н3N2)

НТ*

В

1

2

3

0-2

3-6

7-14

≥15

ИТОГО:

Иммунофлуоресцентный анализ:

Иммуноферментный анализ:

Полимеразная цепная реакция:

Кому представляется

_________________________________________________________

наименование, адрес получателя, е-mail, факс

Учреждение (отправитель)__________________________________

город, е-mail, факс, телефон

Представляют:

Опорные базы - в Федеральный центр по гриппу и ОРВИ / Центр экологии и

эпидемиологии гриппа (по принадлежности)

Электронная почта, факс

Еженедельно

Адрес учреждения_________________________________________

республика, край, область, город

Примечание:

* -НТ – другие вирусы гриппа А ( не идентифицированных субтипов)

** - еженедельно в период подъема заболеваемости обследуется не менее 20-50 больных, в другие периоды – не менее 10-15 больных гриппом и ОРВИ.

*** - крестом в квадрате отмечается использованный метод.

«____» ____________ 200____г. Руководитель опорной базы