Медицинская программа №3 «Полная страховая ответственность»
для коллектива от 100 до 1000 человек
Страховой случай.
В соответствии с условиями договора страхования организует и оплачивает медицинскую помощь Застрахованному в объеме, предусмотренном настоящей страховой программой добровольного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, указанных в программе, при наступлении страхового случая.
Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение в связи с развитием в период действия договора страхования следующих состояний:
1. острого заболевания (включая травмы, ожоги, отморожения, отравления и другие состояния, возникшие в результате несчастного случая).
2. обострения хронического заболевания.
3. заболевания или состояния, возникшего как осложнение в результате медицинского вмешательства.
4. острого заболевания или обострения хронического заболевания из числа перечисленных в разделе «Исключения из программы добровольного медицинского страхования» до момента установления диагноза.
Порядок получения медицинской помощи.
Медицинская помощь предоставляется в медицинских учреждениях, перечисленных в разделе «Перечень медицинских учреждений», и в объеме, указанном в разделах «Объем предоставляемой медицинской помощи» и «Исключения из программы добровольного медицинского страхования» настоящей страховой программы.
Для получения амбулаторно-поликлинических услуг застрахованный должен обратиться в выбранное базовое лечебное учреждение *. Для получения стоматологических услуг Застрахованный должен обратиться в выбранную стоматологическую клинику **.
Медицинские услуги могут оказываться в удобное время (по предварительной записи), в т. ч. в выходные, праздничные дни, с увеличением (при необходимости) нормы времени на прием одного Застрахованного.
В случае невозможности оказания медицинскими учреждениями, указанными в страховой программе, отдельных услуг, включенных в «Объем предоставляемой медицинской помощи», базовое лечебное учреждение обязуется организовать оказание аналогичных медицинских услуг в другом медицинском учреждении по выбору страховой компании.
Экстренная госпитализация осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни Застрахованного и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. При отсутствии возможности экстренной госпитализации в палаты указанной категории, организует госпитализацию застрахованного на свободную койку в палате иной категории с последующим, не позднее 2-х дней со дня госпитализации, переводом в палату указанной выше категории. Плановая госпитализация организуется при наличии следующей документации: направление на плановую госпитализацию, результаты догоспитального обследования и другие документы, согласно действующим приказам и распоряжениям органов управления здравоохранением и администрации медицинского учреждения.
Застрахованный обязан соблюдать внутренний распорядок и режим работы медицинских учреждений. При обращении за медицинской помощью Застрахованный обязан предъявить страховой полис (пластиковую карту) и документ, удостоверяющий личность. В ряде медицинских учреждений дополнительно необходимо предъявить пропуск.
В случае утери полиса, изменении персональных данных (фамилии, адреса проживания, контактных телефонов) необходимо сообщить об этом в .
Объем предоставляемой медицинской помощи.
По настоящей программе оказываются дополнительные медицинские (далее ДМУ) и иные дополнительные (сервисные) услуги (далее ДУ) сверх территориальной Программы обязательного медицинского страхования (далее ТПОМС), т. е. не входящие в территориальную программу ОМС или предоставляемые на условиях, не предусмотренных ТПОМС.
ДМУ и ДУ предоставляются гражданам в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС), и не работающих в системе ОМС на территории Пермского края (далее медицинские организации). Перечень медицинских организаций прилагается к договорам добровольного медицинского страхования, заключаемого гражданами в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование».
При оказании ДМУ соблюдаются единые медико-экономические стандарты, установленные на территории Пермского края.
Плановые ДМУ оказываются при наличии направления лечащего врача медицинской организации – фондодержателя, за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
Оплата ДМУ и ДУ производится исключительно за счет средств добровольного медицинского страхования.
Все медицинские услуги предоставляются в соответствии с «Исключениями из программы добровольного медицинского страхования».
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.
Консультации и лечение врачами-специалистами, в т. ч. имеющих ученую степень, работающих на клинических кафедрах медицинских и фармацевтических вузов и постановкой диагноза:
- первичный, повторный, консультативный приемы: аллерголога-иммунолога, артролога, врача ЛФК, гастроэнтеролога, гематолога, гинеколога, дерматолога, инфекциониста, кардиолога, колопроктолога, маммолога, невролога, нейрохирурга, нефролога, онколога (до установления диагноза), отоларинголога, офтальмолога, пульмонолога, терапевта, травматолога-ортопеда, уролога, физиотерапевта, фтизиатра (до установления диагноза), хирурга, эндокринолога и других врачей-специалистов.
- постановка диагноза.
- медицинская документация: экспертиза временной нетрудоспособности (оформление листков временной нетрудоспособности), оформление рецептов на лекарственные препараты (кроме льготных), выдача медицинских справок, направлений и выписок из амбулаторных карт по медицинским показаниям.
Проведение диагностических процедур:
- лабораторная диагностика: биохимические исследования, гормональные исследования, коагулогические исследования, микробиологические исследования, общеклинические исследования, ПЦР-диагностика, серологические исследования, определение онкомаркеров, цитологические и гистологические исследования, догоспитальное обследование.
- диагностика заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
- диагностика аллергических заболеваний: кожные аллергологические пробы, определение иммуноглобулина E.
- инструментальные методы диагностики: рентгенологические исследования, функциональная диагностика, эндоскопические исследования, ультразвуковые исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования.
Процедуры, выполняемые врачами и услуги, оказываемые средним медицинским персоналом:
- выполняемые врачами процедуры и оперативные вмешательства, не требующие госпитализации и проводимые под местной анестезией.
- лечение заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
- физиотерапевтические процедуры.
- лечебный массаж.
- лечебная физкультура.
- мануальная терапия.
- классическая корпоральная иглорефлексотерапия.
Помощь на дому.
- первичный, повторный осмотр врачом-терапевтом на дому Застрахованного, который по состоянию здоровья не может посетить поликлинику, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача, в удобное для гражданина время, в том числе вечернее время, в выходные и нерабочие праздничные дни.
- экспертиза временной нетрудоспособности (оформление листков временной нетрудоспособности), оформление рецептов на лекарственные препараты (кроме льготных).
Стационарозамещающие медицинские услуги
(в условиях стационара одного дня и дневного стационара при поликлинике):
- консультации специалистов, в т. ч. имеющих ученую степень, работающих на клинических кафедрах медицинских и фармацевтических вузов.
- лабораторные и инструментальные диагностические исследования (в т. ч. сверх стандартов оказания медицинской помощи, по медицинским показаниям).
- консервативные и оперативные (в т. ч. с использованием инновационных методик: мини-доступа, эндоскопических, с использованием лазерных технологий) методы лечения заболевания и его осложнений, послужившего причиной госпитализации, а также сопутствующих заболеваний (по медицинским показаниям).
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.
- приемы врачей-стоматологов: терапевта, хирурга, пародонтолога.
- диагностические исследования: рентгенография и радиовизиография зубов, ортопантомография, электроодонтодиагностика.
- местная анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая.
- терапевтическая стоматология: обработка кариозных полостей; лечение пульпита и периодонтита - механическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов зубов с использованием «холодных» гуттаперчевых штифтов, пломбировочных паст; пломбирование кариозных полостей и восстановление коронковой части зубов при условии разрушения менее 1/2 (в том числе с использованием анкерных штифтов) светоотверждаемыми материалами и материалами химического отверждения, в т. ч. импортного производства и сверх перечня, утвержденного Министерством здравоохранения Пермского края.
- хирургическая стоматология: удаление зубов, вскрытие абсцессов, разрезы при периоститах, периодонтитах, иссечение слизистого «капюшона» при перикоронаритах, удаление ретенированных и дистопированных зубов.
- стоматологическая помощь по острой боли (купирование острого состояния).
- снятие наддесневых зубных отложений (1 раз за период действия договора страхования), обработка зубов фторсодержащими препаратами (1 раз за период действия договора страхования). При снятии зубных отложений допускается использование на каждом зубе не более одного метода.
ПЛАНОВАЯ И ЭКСТРЕННАЯ СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ.
Плановая госпитализация граждан осуществляется при наличии медицинских показаний и результатов догоспитального обследования и других документов, установленных правовыми актами в сфере здравоохранения.
Экстренная госпитализация граждан осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни гражданина и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. В экстренном случае гражданин госпитализируется в установленном порядке, в медицинскую организацию, как правило, имеющую договорные отношения со Страховщиком.
Оказание гражданину ДМУ в стационаре осуществляется по заболеванию, послужившему причиной госпитализации.
Перечень ДМУ и ДУ:
- постановка диагноза.
- проведение диагностических процедур: лабораторные и инструментальные диагностические исследования (в т. ч. сверх стандартов оказания медицинской помощи по медицинским показаниям); ангиографические исследования.
- консультации и лечение врачами-специалистами, в т. ч. специалистами, имеющими ученую степень, работающими на клинических кафедрах медицинских и фармацевтических вузов.
- процедуры, выполняемые врачами.
- услуги, оказываемые средним медицинским персоналом;
- консервативные и оперативные (в т. ч. с использованием инновационных методик: мини-доступа, эндоскопических, с использованием лазерных технологий) методы лечения заболевания и его осложнений, послужившего причиной госпитализации и сопутствующего заболевания, обуславливающего тяжесть течения основного заболевания.
- диагностика, курсовое лечение сопутствующего заболевания (вне обострения) по желанию гражданина (по медицинским показаниям) в период нахождения на лечении по основному заболеванию по согласованию с представителем Страховщика.
- диагностические услуги по основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, сверх стандартов оказания медицинской помощи, по желанию застрахованного и по согласованию с представителем Страховщика.
- пребывание в 1-2х местной палате, палате повышенной комфортности (наличие санузла, телевизора, индивидуальной посуды, столовых приборов, питание (включая дополнительное питание с учетом назначенной диеты, назначенной врачом-диетологом (меню на выбор пациента),
- обеспечение лекарственными средствами (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Законом Пермского края о Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на текущий финансовый год, но в рамках стандартов оказания медицинской помощи по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика.
- предоставление средств личной гигиены.
- организация индивидуального (дополнительного) сестринского ухода по назначению лечащего врача.
- анестезиологическое пособие и реанимационные мероприятия.
* Перечень базовых лечебных учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому:
- АльфаСтрахования» (г. Пермь, Свердловский район, ул. Пушкина, д. 50), запись на приём по телефону: ; ООО "Философия красоты и здоровья" (г. Пермь, Мотовилихинский район, ул. Ким, 64), запись на приём по телефону: .
** Перечень лечебных учреждений, оказывающих стоматологические услуги:
- АльфаСтрахования (г. Пермь, Свердловский район, ул. Пушкина, д. 50), запись на приём по телефону: ; ООО "Европейская стоматология "Медиум" (г. Пермь, Индустриальный район, ул. Снайперов, 1), запись на приём по телефону: ;
Перечень дополнительных лечебных учреждений, оказывающих ДМУ и ДУ:
- ГУЗ "Пермский областной госпиталь для ветеранов войн" (г. Пермь, Дзержинский район, ул. Подлесная, 6; ); МУЗ "ГКБ №2 им Федора Христофоровича Граля" (г. Пермь, Ленинский район, ул. Кирова, д. 111); МУЗ "Городская клиническая больница № 4" (г. Пермь, Мотовилихинский район, ул. Ким, 2); МУЗ "Городская клиническая больница № 7"(г. Пермь, Свердловский район, ; ; ); МУЗ "Медико-санитарная часть № 9 им. " (г. Пермь, Индустриальный район, ул. Братьев Игнатовых, д. 2); ФГУЗ "Медико-санитарная часть № 000" ФМБА (г. Пермь, Кировский район, ул. Торговая, 5); МУЗ "Медико-санитарная часть № 6" (г. Пермь, Орджоникидзевкий район, ); МУЗ "Городская клиническая больница № 6" (г. Пермь, Мотовилихинский район, ул. Грачева, 12); ГУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница" (г. Пермь, Свердловский район, ул. Пушкина, 96); МУЗ "Городская клиническая больница № 3" (г. Пермь, Свердловский район, а); МУЗ "Клиническая медико-санитарная часть № 1" (г. Пермь, Свердловский район, ул. Куйбышева, д. 110); ГУЗ ОЗП "Пермская краевая клиническая больница" (г. Пермь, Ленинский район, ул. Пушкина, 85; ул. Куйбышева, 43; ); МУЗ "ГКБ № 1" (г. Пермь, Свердловский район, ул. Куйбышева, 140а; ул. Никулина, 10; ул. Лукоянова, 33).
Исключения из программы добровольного медицинского страхования.
Названия заболеваний/состояний приводятся согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра, принятой Всемирной организацией здравоохранения, или согласно признанным профессиональными сообществами врачей классификациями заболеваний.
A. Страховым случаем не является
обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений, если иное прямо не указано в разделе «Объем предоставляемой медицинской помощи». не оплачивает медицинские услуги, связанные с данными заболеваниями и их осложнениями, с момента установления диагноза:
1. злокачественные новообразования всех органов и тканей (включая гемобластозы).
2. системные, атрофические, демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы; болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм; эпилепсия; детский церебральный паралич.
3. системные поражения соединительной ткани (включая ревматические болезни), воспалительные полиартропатии (включая ревматоидный артрит); генерализованный остеоартроз, полиостеоартроз; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).
4. венерические болезни; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), иммунодефицитные и ВИЧ-ассоциированные заболевания; туберкулез.
5. особо опасные инфекционные болезни (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, вирусные геморрагические лихорадки и другие особо опасные инфекции согласно нормативным документам органов управления здравоохранением).
6. психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания, токсикомания, никотиновая зависимость и др.).
7. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения.
8. профессиональные заболевания; заболевания, являющиеся причиной установления инвалидности I – II группы.
9. заболевания, лечение которых требует трансплантации, имплантации, протезирования органов и тканей.
10. бесплодие; импотенция.
11. беременность, роды и послеродовый период.
12. заболевания, требующие ортопедической и/или ортодонтической коррекции, имплантации.
13. заболевания и травмы, возникшие вследствие: террористических актов; стихийных бедствий; участия Застрахованного в военных действиях любого рода, гражданских волнениях, беспорядках, несанкционированных митингах и демонстрациях.
Б. не оплачивает
следующие медицинские услуги и расходные материалы, если иное прямо не указано в разделе «Объем предоставляемой медицинской помощи»:
1. услуги, оказанные без медицинских показаний, без назначения врача, по желанию Застрахованного.
2. услуги, оказанные в профилактических, оздоровительных целях (в том числе в стоматологии).
3. услуги, назначенные и/или оказанные в медицинском учреждении, не входящем в страховую программу без предварительного согласования с .
4. услуги, превышающие «Объем предоставляемой медицинской помощи».
5. услуги, оказанные с косметической, эстетической целью, в целях улучшения психологического состояния Застрахованного.
6. методы диагностики и лечения, относящиеся к традиционной, альтернативной и народной медицине (в том числе гомеопатия, диагностика по методу Р. Фолля, гирудотерапия, фитотерапия, цуботерапия, галотерапия, спелеотерапия); авторские и экспериментальные методы диагностики и лечения, не прошедшие сертификацию и не одобренные Минздравсоцразвития РФ к применению.
7. экстракорпоральные методы лечения: гемодиализ, плазмоферез, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, озонирование и др.
8. в стоматологии: ортодонтические услуги и подготовка к ним; ортопедические услуги (протезирование), включая подготовку к протезированию; имплантация и подготовка к имплантации.
9. следующие оперативные методы лечения и диагностики, включая связанное с ними стационарное лечение: кардиохирургические операции, эндоваскулярные методы (включая электрофизиологическое исследование, радиочастотную аблацию), сложные реконструктивные операции (наложение анастомозов, шунтов, установка протезов, стентов и др.), пластические операции, ортопедические операции, трансплантация органов и тканей (кроме переливания крови), лазерная коррекция зрения.
10. реабилитационно-восстановительное лечение; санаторно-курортное лечение.
11. диспансерное наблюдение; предварительные и периодические медицинские осмотры работников.
12. услуги, связанные с выдачей/продлением личных медицинских книжек, справок без медицинских показаний; услуги, связанные с прохождением медико-социальной экспертизы; услуги, связанные с оформлением санаторно-курортных карт.
13. дорогостоящие расходные материалы, требующиеся при оказании медицинских услуг (протезы, эндопротезы, имплантаты, стенты, кардиостимуляторы, проводники, металлоконструкции и др.); медицинское оборудование, очки, контактные линзы, слуховые аппараты и другие медицинские изделия; лекарственные средства при амбулаторно-поликлиническом лечении.
