На правах рукописи
ЖУГРОВА
ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
(КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.05 — внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Cанкт-Петербург
2008
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени »
Защита диссертации состоится «____» _________ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82
Автореферат разослан «____»__________________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) является важной медицинской и социальной проблемой, он встречается у лиц трудоспособного возраста и ведет к быстрой инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни больных (, 2004; , 2005).
Основными в лечении РА являются базисные противовоспалительные препараты, действие которых направлено на подавление иммуновоспалительного процесса и предотвращение деструкции суставов. Однако в ряде случаев эти препараты малоэффективны, вызывают непереносимость или развитие побочных эффектов. Данное положение служит поводом к дальнейшему поиску новых методов и принципов лечения ревматоидного артрита (, 2001).
Принципы интенсификации лечения РА с использованием пульс-терапии цитостатиками и глюкокортикоидами разработаны недостаточно, у 30% больных не удается достичь значимого снижения активности заболевания (, 1996; , 2001; Da Silva J. A. et al., 2006).
В последние годы в лечении РА стали применяться моноклональные антитела против фактора некроза опухоли-α (, 2005). Внедрение этих лекарственных средств в клиническую практику позволило по-новому сформулировать стандарты фармакотерапии РА. Вместе с тем, сведения о показаниях и длительности данной терапии, а также о формировании резистентности к данной группе препаратов достаточно противоречивы (, 2002; Anderson J. J. et al., 2000).
Сведения в литературе о проведении сравнительного анализа влияния пульс-терапии и биологических агентов на течение РА единичны. Приведенные положения свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований по выбору тактики ведения больных РА с использованием программ интенсификации лечения и моноклональных антител, а также прогнозирования побочных эффектов при их применении.
Цель исследования
Изучить влияние пульс-терапии циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном и инфликсимаба в комбинации с метотрексатом на клинико-иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом.
Задачи:
1. Изучить влияние стандартной базисной терапии метотрексатом на клинико-иммунологические показатели у больных РА.
2. Оценить влияние пульс-терапии циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном на клинико-иммунологические показатели у больных РА.
3. Исследовать влияние инфликсимаба в комбинации с метотрексатом на клинико-иммунологические показатели у больных РА.
4. Провести сравнительный анализ влияния пульс-терапии циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном и инфликсимаба в комбинации с метотрексатом на клинико-иммунологические показатели у больных РА.
5. Определить частоту побочных эффектов пульс-терапии циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном и инфликсимаба в комбинации с метотрексатом.
6. Разработать показания к назначению инфликсимаба больным РА.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пульс-терапия циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном и инфликсимаб в комбинации с метотрексатом снижают клинико-лабораторные показатели активности РА.
2. Пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном снижает уровни провоспалительных цитокинов, что сопровождается улучшением показателей суставного синдрома и течения заболевания (согласно критериям Американской коллегии ревматологов) через 2 месяца от начала терапии. Через 3 месяца наблюдения отмечено нарастание активности заболевания, что сопровождается повышением уровней цитокинов в периферической крови (IL-6, IL-8, ФНО-α) и ухудшением показателей суставного синдрома.
3. Терапия инфликсимабом в комбинации с метотрексатом ведет к более выраженному и продолжительному снижению клинико-лабораторных показателей активности РА по сравнению с пульс-терапией циклофосфаном и метилпреднизолоном, что проявляется улучшением показателей суставного синдрома, снижением уровней провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, ФНО-α) в периферической крови в течение 6 месяцев наблюдения.
4. Частота развития побочных эффектов у больных, получавших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном выше, чем у больных, получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом.
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное исследование оценки влияния пульс-терапии циклофосфаном с метилпреднизолоном и инфликсимаба в комбинации с метотрексатом на клинико-иммунологические показатели у больных РА.
Показано, что через 6 месяцев лечения инфликсимабом в комбинации с метотрексатом наблюдалось более значимое и продолжительное снижение показателей иммуновоспалительного процесса, что выражалось в снижении уровней провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, ФНО-α) в периферической крови, улучшении показателей суставного синдрома и течения заболевания по сравнению с пульс-терапией циклофосфаном и метилпреднизолоном.
Впервые показано, что у больных РА, получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом, к 6-му месяцу лечения наблюдалось снижение эффективности терапии, что сопровождалось выявлением высоких титров антител к инфликсимабу.
Практическая значимость работы
Установлено, что инфликсимаб в комбинации с метотрексатом более выраженно и длительно подавляет иммуновоспалительный процесс и улучшает функциональную способность суставов у больных РА, чем пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном. Побочные эффекты у больных, получавших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном, встречаются чаще, чем у больных получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом. Появление антител к инфликсимабу в периферической крови сопровождается ухудшением течения РА и развитием резистентности к проводимой терапии. Уточнены показания к назначению инфликсимаба больным РА.
Вклад автора в проведенное исследование
Автор лично участвовала в получении научных результатов, изложенных в диссертации, отбирала, вела и обследовала больных РА, участвовала в проведении иммунологических исследований, выполняла научный и статистический анализ результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования использованы в практической деятельности ревматологического и терапевтического отделений ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ревматологического отделения ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», а также внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры терапии № 1 с курсом ревматологии имени СПбМАПО.
Апробация и практическая реализация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), на IX Всероссийском научном форуме им. акад. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2005 г., на V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005 г.), на VI Северо-Западной конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006 г.), на научно-практической конференции по ревматологии Институтата ревматологии РАМН (Москва, 2006 г.), на XI Всероссийском научном форуме им. акад. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007 г., на Президиуме сессии РАМН (Москва, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, использованных методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 200 источников, из них 165 иностранные. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 90 больных РА (84% женщин, 16% мужчин), средний возраст составил 54±10,6 лет. Все обследованные больные были серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ). Степень активности заболевания согласно индексу активности DAS28 была высокой (DAS28>5,1). Все больные имели системные проявления РА. В группу контроля включены здоровые люди, сопоставимые по полу и возрасту (n=30). Диагноз РА устанавливали согласно критериям Американской коллегии ревматологов (1987 г.). Обследованные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 30 больных, средний возраст — 56,0±12,1 лет и длительность РА — 6,4±0,9 лет. Больные получали стандартную базисную терапию — метотрексат (МТ) в дозе 10–15 мг/нед. По показаниям больным назначали преднизолон и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Рентгенологическая стадия заболевания по классификации Штейнброкера была II–IV. Функциональный класс II — у 76,6% больных и III — у 23,4%. Из системных проявлений наиболее часто наблюдались: анемия — у,0%), ревматоидные узелки — у,3%), лихорадка (37,1–38,0ºС) — у,3%), амиотрофия — у 9 (30,0%).
Вторую группу составили 30 больных РА, средний возраст — 51,0±9,3 лет, длительность заболевания — 8,5±4,1 лет. Больные получали пульс-терапию (ПТ) метилпреднизолоном (М) по 1 г внутривенно ежедневно в течение 3 дней и циклофосфаном (ЦФ) 1 г внутривенно в первый день. Проводилось 3 курса ПТ с интервалом в 1 месяц. Между курсами ПТ больные получали базисную терапию — МТ в дозе 10–15 мг/нед и преднизолон. Рентгенологическая стадия заболевания была II–IV. Функциональный класс II — у 76,6% и III — у 23,4% больных. Из системных проявлений РА наиболее часто встречались: лихорадка (37,1–38,0ºС) — у,6%) больных, снижение массы тела — у,6%), лимфаденопатия — у%), анемия — у%), амиотрофия — у,3%) больных.
Третью группу составили 30 больных РА, средний возраст — 54,5±11,2 лет, длительность заболевания — 12,0±6,4 лет. Больные получали комбинированную терапию МТ в дозе 10–15 мг/нед и инфликсимаб в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно по схеме: исходно, через 2 и 6 недель и далее каждые 8 недель. Наблюдение длилось 22 недели. Рентгенологическая стадия заболевания была II–III, функциональный класс II–III степени. Из системных проявлений наиболее часто встречались: лихорадка (37,1–38,0ºС) — у%), лимфаденопатия — у,3%), анемия — у%) больных.
В группу контроля вошли 30 человек,,4%) женщин и 5 (16,6%) мужчин, не страдающих РА и другими заболеваниями суставов, средний возраст — 54,8±1,5 лет.
При обследовании определяли длительность утренней скованности; оценка суставного синдрома включала определение числа болезненных суставов (ЧБС) и числа припухших суставов (ЧПС), оценивались 28 суставов; функциональный индекс HAQ (Fries J. F. et al., 1982). С целью оценки ответа на проводимое лечение использовались критерии улучшения Американской коллегии ревматологов (ACR), которые включали: счет болезненных суставов, счет припухших суставов, общая оценка активности заболевания врачом и пациентом по 10 см визуальной аналоговой шкале, оценка боли пациентом по 10 см визуальной аналоговой шкале, счет индекса HAQ и СОЭ. ACR 20, 50 и 70 указывает на 20, 50 и 70%-ное (соответственно) улучшение перечисленных по крайней мере 5 из 7 показателей (улучшение первых двух является обязательным). ACR 20% соответствует удовлетворительному эффекту, ACR 50%-ное улучшение – хорошему и 70%-ное – очень хорошему эффекту от проводимой терапии, снижение показателей ACR менее 20% соответствует неудовлетворительному результату лечения (Felson D. T. et al., 2003). Комбинированный индекс DAS28, рекомендованный ELUAR: DAS28<2,6 — ремиссия, DAS28≤3,2 — низкая степень активности, 3,2>DAS28≤5,1 — умеренная активность, DAS28>5,1 – высокая степень активности заболевания (Kristensen L. E. et al., 2008). Для количественной оценки активности заболевания применялся индекс DAS28 3V (Smolen J. S. et al., 2003), он включал число болезненных и припухших суставов из 28 возможных и СОЭ.
Иммунологическое исследование включало определение содержания ревматоидного фактора (РФ) методом латекс-агглютинации, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом селективной преципитации комплекса АГ-АТ с определением на спектрофотометре оптической плотности, IgA, IgМ, IgG методом жидкофазной иммунопреципитации с нефелометрической конечной точкой определения, прибор TURBOXR. Показатели цитокинового профиля (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и ФНО-α) в группах больных, определяли на мультиплексном анализаторе с флуорисцентной меткой. Уровни антител к инфликсимабу в периферической крови больных РА определяли тест-системой «Anti-TNF-alpha antibodies», предназначенной для определения in vitro человеческих антител против химерных анти-ФНО-α антител в сыворотке.
Полученные данные обработаны c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Применялись непараметрические методы: ANOVA критерии c2 с поправкой Йетса, критерии Фишера, Манна — Уитни, критерия знаков, Вилкоксона, Краскелла — Уоллиса. Проведен корреляционный анализ по методики Спирмена. Критерием статистической достоверности выводов мы считали общепринятую в медико-биологических исследованиях величину p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние стандартной базисной терапии на клинико-иммунологические показатели у больных РА. Важным представлялось изучить влияние метотрексата на уровни цитокинов в периферической крови у больных РА. Исходно уровни цитокинов в периферической крови у больных РА были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (р<0,001). Повышение уровней основных провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8 и ФНО-α) свидетельствовало о высокой иммунологической активности РА у больных первой группы. Полученные результаты исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Динамика уровней цитокинов у больных РА, получавших метотрексат
Показатель | Контрольная группа | Исходно | Через 6 месяцев | р2-3 | р2-4 | р3-4 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
IL-2 пг/мл | 0,10±0,05 | 2,5±0,3 | 1,1±0,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-4 пг/мл | 0,1±0,03 | 1,6±0,2 | 0,9±0,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-6 пг/мл | 0,08±0,01 | 16,7±1,9 | 10,4±1,6 | <0,001 | <0,001 | <0,01 |
IL-8 пг/мл | 0,1±0,04 | 10,2±1,6 | 8,7±1,4 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-10 пг/мл | 0,1±0,09 | 2,9±0,6 | 2,1±0,5 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
ФНО-α пг/мл | 0,1±0,08 | 9,5±2,5 | 7,9±2,1 | <0,001 | <0,001 | <0,01 |
Примечание: p3-4 — достоверность при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона. р2-3, 2-4 — степень достоверности параметров при сравнении групп по U-критерию Манна—Уитни
Как видно из табл. 1, исходно продукция IL-4 и IL-10 у больных РА, была также закономерно выше по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Подтверждением высокой активности заболевания является и высокая продукция IL-2. В дальнейшем через 6 месяцев наблюдения отмечалось статистически значимое снижение изучаемых цитокинов, однако уровни их были статистически значимо выше по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,001).
Показатели гуморального звена иммунитета у больных РА, к 6 месяцу наблюдения статистически значимо снизились IgА с 3,1±0,2 до 2,7±0,2 г/л (р<0,04), IgМ с 3,4±0,1 до 2,9±0,1 г/л (p<0,001), IgG с 19,8±0,4 до 19,1±0,4 г/л (p<0,01) и РФ с 153,0±5,8 до 144,3±5,6 МЕ/мл (p<0,001), что свидетельствовало о снижение активности заболевания. Однако данные показатели к 6 месяцу лечения метотрексатом в максимально допустимых дозах не достигли нормальных значений и были статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы. Обращает на себя внимание тот факт, что через 6 месяцев лечения у больных данной группы, отмечалось повышение уровня ЦИК с 186,4±10,7 до 200,0±14,4 усл. ед (p>0,05).
Для определения скорости и выраженности клинического эффекта, проводилась оценка суставного синдрома, было выявлено достоверное улучшение к 6 месяцу наблюдения: ЧБС с 14,9±0,5 до 10,7±0,6 (p<0,001), ЧПС с 9,7±0,3 до 6,2±0,4 (p<0,001), утренней скованности с 228,0±11,2 до 117,0±15,2 мин (p<0,001), ВАШ оценка боли с 86,7±1,2 до 59,4±3,9 мм (p<0,001), ВАШ оценка состояния здоровья пациентом с 89,1±1,6 до 58,8±3,9 мм (p<0,001) и врачом с 84,4±1,1 до 57,7±3,6 мм (p<0,001), СОЭ, c 38,1±2,1 до 24,1±2,5 мм/час (p<0,001), HAQ c 2,5±0,07 до 1,9±0,1 (p<0,001). Несмотря на статистически значимое снижение показателей суставного синдрома и СОЭ, они также оставались на высоком уровне через 6 месяцев терапии метотрексатом.
Выявленные положительные корреляционные связи между ФНО-α и индексом HAQ (r=0,3; p<0,03), ФНО-α и РФ (r=0,3; p<0,004), IL-8 и ВАШ боль (r=0,4; p<0,01), утренней скованностью и ФНО-α (r=0,4; p<0,01), ВАШ оценка хода заболевания пациентом и уровнем РФ (r=0,3; p<0,04). свидетельствовали о важной роли ФНО-α в течение РА.
По критериям ACR (рис.1) ко 2-му месяцу лечения метотрексатом удовлетворительный эффект (ACR20%) достигнут у 2 (7%) больных, не ответили на лечение (ACR<20%)%) пациентов.
Рис.1. Показатели ACR 20, ACR 50 и ACR 70 у обследованных больных РА
К 3-му месяцу лечения у%) больных отмечен удовлетворительный эффект на терапию (ACR20%) и у%) не было ответа на терапию. К 6-му месяцу наблюдения удовлетворительный эффект на терапию (ACR20%) достигнут у%) больных, хороший эффект (ACR50%) — у 7 (23%), у%) ответа на терапию не отмечалось (ACR<20%). Ремиссии (DAS28<2,6) заболевания у больных данной группы не наблюдалось.
Таким образом, у больных первой группы сохранялась высокая степень активности иммуновоспалительного процесса к 6 месяцу лечения, что сопровождалось недостаточным снижением цитокинов в периферической крови и показателей DAS28 и HAQ. По данным ACR у 40% больных РА ответа на терапию не наблюдалось (ACR<20%).
Влияние пульс-терапии (ПТ) циклофосфаном (ЦФ) и метилпреднизолоном (М) на клинико-иммунологические показатели. Исходно отмечались более высокие уровни цитокинов у больных РА по сравнению с группой контроля (p<0,001). Снижение активности заболевания на фоне проводимой терапии к 6 месяцу наблюдения подтверждалось достоверным (р<0,001) снижением уровней IL-6, IL-8, ФНО-α в периферической крови. Наряду с этим, исходно отмечалось достоверное повышение содержания IL-4 и IL-10 в сыворотке крови больных РА по сравнению с группой контроля (р<0,01). Данные изменения, можно полагать, направлены на ограничение интенсивности иммуновоспалительного процесса у больных РА (табл. 2).
Таблица 2
Уровни цитокинов у больных РА, получавших пульс-терапию Ц и М
Показатель | Контрольная группа | Исходно | Через 6 месяцев | р2-3 | р2-4 | р3-4 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
IL-2 пг/мл | 4,2±0,4 | 19,8±3,1 | 13,0±3,4 | <0,05 | <0,001 | <0,01 |
IL-4 пг/мл | 1,4±0,7 | 14,2±2,2 | 9,9±2,2 | <0,001 | <0,01 | <0,001 |
IL-6 пг/мл | 4,1±0,5 | 56,7±5,4 | 12,8±1,7 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-8 пг/мл | 5,5±0,7 | 86,0±6,2 | 25,3±3,8 | <0,001 | <0,01 | <0,001 |
IL-10 пг/мл | 0,8±1,6 | 15,7±0,9 | 5,3±1,0 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
ФНО-α пг/мл | 2,9±0,6 | 29,1±4,4 | 6,2±1,6 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Примечание: p3-4 — достоверность при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона. р2-3, 2-4 — степень достоверности параметров при сравнении групп по U-критерию Манна — Уитни
При оценке показателей гуморального звена иммунитета, исходно титры РФ, ЦИК, IgA, IgM и IgG у больных РА, были значительно выше по сравнению с группой контроля (p<0,05). К 6 месяцу наблюдения отмечалось достоверное снижение иммунологических показателей: IgA с 3,1±0,2 до 2,4±0,1 г/л (p<0,001), IgM с 3,0±0,1 до 2,1±0,2 г/л (p<0,001), IgG с 17,9±0,5 до 15,6±0,5г/л (p<0,01), РФ с 267,9±32,5 до 143,9±24,8 МЕ/мл (p<0,05), ЦИК с 193,6±13,0 до 148,5±14,9 усл. ед. (p<0,01). Уровень IgG к 6-му месяцу лечения приблизился к верхней границы нормы, а ЦИК и РФ сохранялись еще на достаточно высоком уровне.
Через 6 месяцев лечения у пациентов отмечалось достоверное снижение показателей суставного синдрома: ЧБС с 18,2±0,5 до 8,7±0,8 (p<0,001), ЧПС с 12,7±0,5 до 4,8±0,5 (p<0,001), утренней скованности с 246,0±11,6 до 112,5±19,3 мин (p<0,001), ВАШ оценка боли с 86,6±1,5 до 42,1±4,8 мм (p<0,001), ВАШ оценка состояния здоровья пациентом с 85,1±2,2 до 44,6±5,2 мм (p<0,001) и врачом с 88,9±1,7 до 43,0±4,5 мм (p<0,001), СОЭ с 43,1±1,6 до 20,0±1,9 мм/час (p<0,001), . HAQ с 2,5±0,06 до 1,3±0,1.
Выявлены высокие корреляционные связи между содержанием ЧБС и IL-6 (r=0,4; p<0,02), ЧБС и ФНО-α (r=0,5; p<0,002), ЧПС и ФНО-α (r=0,4; p<0,01), ЧПС и IL-8 (r=0,3; p<0,03), СОЭ и IL-6 (r=0,4; p<0,02), СОЭ и ФНО-α (r=0,4; p<0,01), СОЭ и IL-10 (r=0,3; p<0,03), DAS28 и IL-6 (r=0,4; p<0,01), DAS28 и IL-8 (r=0,5; p<0,001), DAS28 и ФНО-α (r=0,5; p<0,0003), HAQ и ФНО-α (r=0,4; p<0,005), HAQ и IL-6 (r=0,7; p<0,0001) в периферической крови.
Согласно критериям ACR (рис.2) удовлетворительный эффект от проводимой терапии (ACR20%) ко 2-му месяцу наблюдения отмечался у%) пациентов, не было ответа (ACR<20%) — у 5 (17%) больных РА.
Рис.2. ACR 20, ACR 50 и ACR 70 у обследованных больных РА
К 3-му месяцу лечения после 3-го курса пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном у%) больных наблюдалcя удовлетворительный эффект (ACR20%) и у%) пациентов — хороший эффект (ACR50%). К 6-му месяцу наблюдения у 9 (30%) пациентов отмечен удовлетворительный эффект (ACR20%) от проводимой терапии, у%) — хороший (ACR50%) и у 2 (7%) — очень хороший (ACR70%) эффект, у 8 (27%) нет эффекта от проводимой терапии (ACR<20%). Ремиссии (DAS28<2,6) заболевания достигли 2 (7%) человека.
Таким образом, под влиянием пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном в больных РА, отмечалась положительная динамика большинства показателей, характеризующих активность РА. Однако через 3 месяца наблюдения отмечалось нарастание активности заболевания. К 6 месяцу наблюдения у 27% больных РА по данным ACR нет ответа на проводимое лечение, ремиссия заболевания (DAS28<2,6) достигалась менее чем у 10% пациентов РА.
Влияние инфликсимаба в комбинации с метотрексатом на основные показатели активности РА. Исходно отмечались более высокие уровни цитокинов в периферической крови у больных РА по сравнению с группой контроля (p<0,001), данные представлены в табл. 3.
Таблица 3
Уровни цитокинов у больных РА, получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом
Показатель | Контрольная группа | Исходно | Через 6 месяцев | р2-3 | р2-4 | р3-4 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
IL-2 пг/мл | 0,10±0,05 | 17,4±5,3 | 5,7±2,3 | <0,001 | <0,001 | <0,05 |
IL-4 пг/мл | 0,1±0,03 | 14,9±1,3 | 8,0±1,7 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-6 пг/мл | 0,08±0,01 | 26,5±2,7 | 7,1±2,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-8 пг/мл | 0,1±0,04 | 15,2±1,3 | 6,1±1,9 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
IL-10 пг/мл | 0,1±0,09 | 7,9±3,0 | 1,5±0,4 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
ФНО-α пг/мл | 0,1±0,08 | 8,5±1,7 | 3,0±0,8 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Примечание: p3-4 — достоверность при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона. р2-3, 2-4 — степень достоверности параметров при сравнении групп по U-критерию Манна — Уитни
Снижение активности заболевания на фоне проводимой терапии подтверждалось статистически более значимым снижением IL-6, IL-8, ФНО-α в периферической крови у больных РА к 6-му месяцу наблюдения. Наряду с этим, исходно отмечались более высокие уровни IL-2, IL-4 и IL-10 у больных РА по сравнению с группой контроля (р<0,001).
Показатели гуморального звена иммунитета в группе больных, получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом, исходно были значительно выше по сравнению с группой контроля (р<0,001). Наблюдалось статистически значимое снижение показателей к 6-му месяцу лечения: IgA с 3,0±0,2 до 2,3±0,1 г/л (p<0,001), IgM с 3,3±0,09 до 1,4±0,1 г/л (p<0,001), IgG с 19,1±0,4 до 10,8±1,0 г/л (p<0,01), РФ с 295,0±34,3 до 102,7±14,1 МЕ/мл (p<0,05), ЦИК с 332,0±46,8 до 133,2±13,2 усл. ед. (p<0,01). Снижение показателей гуморального звена иммунитета сопровождалось статистически значимым снижением к 6 месяцу наблюдения ЧБС с 18,8±0,7 до 4,4±0,3 (p<0,001), ЧПС с 12,8±0,7 до 1,7±0,2 (p<0,001), утренняя скованность с 264,0±20,8 до 30,7±3,7 мин (p<0,001), ВАШ оценка боли с 86,2±1,9 до 13,6±0,7 мм (p<0,001), ВАШ оценка состояния здоровья пациентом с 85,4±1,2 до 12,6±0,6 мм (p<0,001) и врачом с 89,0±0,8 до 13,5±0,8 мм (p<0,001), СОЭ с 40,6±2,0 до 13,8±0,8 мм/час (p<0,001).
Отмечались положительные корреляционные связи между DAS28 3V и ФНО-α (r=0,4 p<0,01), DAS28 3V и IL-8 (r=0,3 p<0,03), HAQ и ФНО-α (r=0,3 p<0,04), HAQ и IL-8 (r=0,3 p<0,03).
По критериям ACR (рис.3) ко 2-му месяцу лечения у%) больных достигнут удовлетворительный эффект от проводимой терапии (ACR20%). К 3-му месяцу терапии у%) больных наблюдался удовлетворительный эффект (ACR20%), у%) — хороший (ACR50%) и у 1 (3%) больного очень хороший эффект (ACR70%).
Рис.3. ACR 20, ACR 50 и ACR 70 у обследованных больных РА
К 6-му месяцу лечения более чем у половины больных отмечен хороший ответ на терапию инфликсимабом в комбинации с МТ. У 2 (7%) пациентов — удовлетворительный эффект (ACR20%), у%) — хороший (ACR50%), у 6 (20%) — очень хороший эффект (ACR70%) и у 4 (13%) больных не было ответа на терапию (ACR<20%). Ремиссии (DAS28<2,6) достигло 6 (20%) человек.
Образование антител к инфликсимабу. У 4 пациентов, получавших инфликсимаб в комбинации с МТ наблюдалось отсутствие ответа на проводимую терапию к 6 месяцу лечения. В связи с чем, мы выявили у этих 4 пациентов высокие титры АТ против химерных анти-ФНО-α антител в сыворотке больных РА. Титр их составил в среднем 125,8±10,7. При сопоставлении клинических данных (DAS28 3V, индекса HAQ, ответа на терапию по критериям ACR) было отмечено, что высокие титры АТ могут способствовать развитию резистентности к проводимому лечению.
Сравнение эффективности проведенных схем лечения у больных РА.
Представлялось важным сравнить эффективность лечения в группах больных РА, получавших различные схемы лечения. Оценку эффективности терапии проводили через 6 месяцев лечения, полученные данные представлены в табл. 4.
При сравнении клинико-иммунологических показателей в группах больных РА через 6 месяцев наблюдения, обращала на себя внимание достоверно более значимая положительная динамика течения РА в группе больных, получавших инфликсимаб в комбинации с МТ по сравнению с группами больных РА, получавшими ПТ циклофосфаном и метилпреднизолоном, а также базисную противовоспалительную терапию метотрексатом.
Таблица 4
Динамика клинико-иммунологических показателей у больных РА
Показа-тели | Исходно | р | Через 6 месяцев | р | ||||
Группа больных РА, получавших | Группа больных РА, получавших трексат | |||||||
мето-трексат | пульс-терапию | инфлик-симаб | мето-трексат | пульс-терапию | инфлик-симаб | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
DAS28 3V | 6,1±0,07 | 6,5±0,07 | 6,6±0,09 | – | 5,1±0,1* | 4,6±0,1* | 3,5±0,1* | p6-7<0,05 p6-8<0,001 p7-8<0,001 |
HAQ | 2,5±0,07 | 2,5±0,06 | 2,4±0,05 | – | 1,9±0,1* | 1,3±0,1* | 0,6±0,1* | p6-7<0,05 p6-8<0,001 p7-8<0,001 |
Ig A | 3,1±0,2 | 3,1±0,2 | 3,0±0,2 | – | 2,7±0,2* | 2,4±0,1* | 2,3±0,1* | p6-7>0,05 p6-8>0,05 p7-8>0,05 |
Ig M | 3,4±0,1 | 3,0±0,1 | 3,3±0,09 | – | 2,9±0,1* | 2,1±0,2* | 1,4±0,1* | p6-7<0,001 p6-8<0,001 p7-8<0,001 |
Ig G | 19,8±0,4 | 17,9±0,5 | 19,1±0,4 | – | 19,1±0,4* | 15,6±0,5* | 10,9±1,0* | p6-7<0,001 p6-8<0,001 p7-8<0,001 |
ЦИК | 186,4±10,7 | 193,6±13,0 | 332,0±46,8 | – | 200,0±14,4 | 148,5±14,9* | 133,2±13,2* | p6-7<0,005 p6-8<0,001 p7-8<0,001 |
РФ | 153,0±5,8 | 267,9±32,5 | 295,0±34,3 | – | 144,3±5,6* | 143,9±24,8* | 102,7±14,1* | p6-7<0,004 p6-8<0,001 p7-8<0,001 |
Примечание * — достоверность (p<0,05) и (–) — отсутствие достоверности (p>0,05) при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона. p6–7, р6–8, р7–8 — степень достоверности параметров при сравнении групп и (–) — нет различий между группами по критерию Манна—Уитни (U-test)
Наряду с этим уменьшение активности РА оказалось также более стойким у пациентов, получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом.
К концу исследования согласно критериям ACR (рис. 4) более чем у половины больных РА, получавших инфликсимаб в комбинации с МТ, был получен хороший ответ на терапию. При этом у 60% больных наблюдался хороший эффект от проводимой терапии (ACR50%) и у 20% — очень хороший эффект (ACR70%). Не наблюдалось ответа на терапию (ACR<20%) — у 13 % больных, получавших инфликсимаб и МТ, у 27% — пациентов, получавших ПТ циклофосфаном и метилпреднизолоном и у 40% —больных, получавших метотрексат.
Рис. 4. Эффективность лечения по критериям ACR к 6-му месяцу исследования
Среди пациентов, получавших инфликсимаб в комбинации с метотрексатом, ремиссия РА наблюдалась у 20%, а в группе, получавших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном — у 7%. В группе больных, получавших метотрексат, ремиссии РА не наблюдалось.
Оценка переносимости терапии больными РА
Любая иммуносупрессивная терапия сопровождается высоким риском развития инфекционных осложнений. В нашем исследовании мы наиболее часто наблюдали: инфекции мочевыводящих путей — у 23% больных, получавших метотрексат, у 23% — в группе ПТ ЦФ и М, у 13% — в группе больных, получавших инфликсимаб в комбинации с МТ. Герпес-вирусная инфекция отмечена у 13% больных, получавших метотрексат, у 10% — ПТ ЦФ и М и у 3% больных, получавших инфликсимаб в комбинации с МТ. Данные побочные эффекты носили умеренно выраженный характер и требовали временной отмены препарата. У одного пациента развился синдром лекарственной системной красной волчанки (с появлением антител к двуспиральной ДНК), претерпевшей обратное развитие после отмены инфликсимаба. Побочных реакций, угрожавших жизни пациентов, ни в одной группе отмечено не было.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что Инф в комбинации с МТ оказывает более выраженное и длительное подавление иммуновоспалительного процесса у больных РА, чем пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном, а также базисная терапия метотрексатом.
ВЫВОДЫ
1. Применение инфликсимаба в комбинации с метотрексатом способствует более выраженному и продолжительному снижению клинико-лабораторной активности заболевания, чем пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном, а также базисная терапия метотрексатом.
2. Включение инфликсимаба в комбинации с метотрексатом в комплексную терапию больных ревматоидным артритом способствовало достижению ремиссии у 20% больных, а пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном — у 7%. В группе больных, получавших базисную терапию метотрексатом, ремиссии заболевания не наблюдалось.
3. Лечение инфликсимабом в комбинации с метотрексатом сопровождалось более значимым улучшением функционального состояния суставов, чем пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном или базисная терапия метотрексатом.
4. Появление высокого титра антител к инфликсимабу может способствовать развитию вторичной резистентности к лечению.
5. Инфликсимаб в комбинации с метотрексатом обладает достоверно лучшей переносимостью, чем пульс-терапия циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном и базисная терапия метотрексатом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном рекомендуется больным с высокой клинико-лабораторной активностью РА, отсутствием эффекта от ранее применяемых трех и более длительно действующих антиревматических препаратов в течение не менее 6 месяцев. Пульс-терапию проводят метилпреднизолоном в дозе 1 г внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора ежедневно в течение трех дней. Циклофосфан вводят в дозе 1 г внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора в первый день. Рекомендуются 3 курса пульс-терапии с интервалом в 1 месяц.
2. Показаниями для назначения инфликсимаба являются:
– отсутствие эффекта от метотрексата, применяемого не менее 6 месяцев в дозе 15 мг/нед или от проведенной трехкратно пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном с интервалом 1 месяц;
– непереносимость метотрексата или других базисных средств;
3. При снижении эффективности лечения РА с применением инфликсимаба следует определять антитела к данному препарату. При появлении антител к инфликсимабу следует назначить другие антицитокиновые препараты.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Жугрова ремикейда у больных ревматоидным артритом / , , // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии. – СПб, 2005. – С. 69.
2. Жугрова эффективности применения инфликсимаба при лечении больных ревматоидным артритом / , , // Всеармейская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» – СПб, 2005. – С. 64.
3. Жугрова клинико-иммунологических показателей у больных ревматоидным артритом под влиянием интенсификации лечения / , , // Научно-практическая конференция по ревматологии «Социальные проблемы ревматических заболеваний». – Воронеж, 2006. – С. 51.
4. Жугрова программной пульс-терапии на клинико-иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом / , , // Материалы конференции, посвященные 145-летию ФГУ СЗОМЦ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» – СПб, 2006. – С. 78.
5. Жугрова механизмы анемии хронического воспаления у больных ревматоидным артритом /, , // Мед. иммунология, 2006. – Т 8, № 2-3. – С. 205.
6. Раймуев ревматоидного артрита / , , // Медлайн, 2006. – № 2-3. – С. 24.
7. Жугрова статус у больных ревматоидным артритом на фоне программной пульс-терапии / , , // Актуальные проблемы по ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии – Петрозаводск, 2006. – С. 70.
8. Жугрова эффекты пульс-терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами у больных ревматоидным артритом / , , // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии – Петрозаводск, 2006. – С. 68.
9. Жугрова статус у больных РА на фоне применения Инфликсимаба (ремикейда) / , , // Материалы XI Всероссийского научного форума им. акад. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» – СПб, 2007. – Том 9, № 2-3. – С. 346.
10. Жугрова инфликсимаба (ремикейда) при лечении ревматоидного артрита / , , // Журнал «Медлайн», 2007. – Том 9, № 2. – С. 21.
11. Жугрова инфликсимаба (ремикейда) у больных ревматоидным артритом / , , // Вестник Санкт-Петербургского Университета. – 2007. – Вып. 3, серия 11. – С. 50-55.
12. Жугрова цитокинового статуса у больных ревматоидным артритом на фоне применения инфликсимаба (ремикейда) / , , // Медицинская иммунология. – 2008. – Т. 10, № 2-3. – С. 251-260.
Перечень сокращений
ACR | — Американская коллегия по ревматологии |
DAS | — индекс активности |
EULAR | — Европейская антиревматическая лига |
HAQ | — опросник качества жизни |
IL | — интерлейкин |
IU | — международные единицы |
ВАШ | — визуальная аналоговая шкала |
Инф | — инфликсимаб |
М | — метилпреднизолон |
МТ | — метотрексат |
НПВП | — нестероидные противовоспалительные препараты |
ПТ | — пульс-терапия |
РА | — ревматоидный артрит |
РФ | — ревматоидный фактор |
СОЭ | — скорость оседания эритроцитов |
ФНО-α | — фактор некроза опухоли α |
ЦИК | — циркулирующие иммунные комплексы |
ЦФ | — циклофосфан |
ЧБС | — число болезненных суставов |
ЧПС | — число припухших суставов |
