Карточка уполномоченного представителя зарегистрированного лица
Эмитент:_______________________________________________________
(Полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
1. Данные об Уполномоченном представителе | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Данные документа, удостоверяющего личность | Наименование документа:_____________________________________ Серия, номер:_______________________________________________ Орган выдачи:______________________________________________ Дата выдачи:_______________________________________________ |
Иной документ (водительское удостоверение, загранпаспорт и т. д.) | Наименование документа:_____________________________________ Серия, номер:_______________________________________________ Орган выдачи:______________________________________________ Дата выдачи:_______________________________________________ |
Адрес регистрации (прописки) | |
Степень родства с зарегистрированным лицом | |
Контактный телефон (стационарный) | |
Контактный телефон (мобильный) | |
Сведения об основном месте работы | Наименование организации: ________________________________________ Род деятельности:________________________________________________ Занимаемая должность:_____________________________________________ Адрес сайта организации:___________________________________________ Рабочий телефон (стационарный):_____________________________________ |
Документ, на основании которого действует уполномоченный представитель | Наименование документа:_____________________________________________ Дата и место выдачи документа:________________________________________ Номер в реестре нотариуса:____________________________________________ ФИО нотариуса:_____________________________________________________ Контактный телефон нотариуса:________________________________________ |
2. Данные о Зарегистрированном лице | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Данные документа, удостоверяющего личность | Наименование документа:_____________________________________ Серия, номер:_______________________________________________ Орган выдачи:______________________________________________ Дата выдачи:_______________________________________________ |
Адрес регистрации (прописки) | |
3. Прочая информация | |
Обстоятельства, при которых Зарегистрированное лицо стало акционером Эмитента (указать один из вариантов) | o при приватизации общества; o в результате операции купли-продажи; o в результате наследования; o иное:___________________________________________ (указать) |
Обстоятельства, при которых была выдана доверенность | |
Причины, по которым документы не подавались ранее |
4. Образец подписи Уполномоченного представителя:
Сведения, указанные в настоящей карточке удостоверяю.
Подпись уполномоченного представителя:________________________(_______________________)
расшифровка подписи
Дата заполнения:_______
Место заполнения_______________
